副球孢子菌病重癥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）基本資料患者張某，男性，48歲，農(nóng)民，因“反復(fù)發(fā)熱1月余，咳嗽、氣促10天，皮膚破潰5天”于202X年X月X日入院?；颊唛L期在南方農(nóng)村從事水稻種植、土壤翻耕工作，日常勞作中頻繁接觸潮濕土壤與農(nóng)作物，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)疫區(qū)旅居史，否認(rèn)藥物過敏史，既往無高血壓、糖尿病、肝病等慢性病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，以午后及夜間明顯，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時(shí)降至正常，但停藥后發(fā)熱反復(fù)，伴乏力、食欲下降，未予正規(guī)診治。10天前患者出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色黏痰，無咯血、胸痛，活動后出現(xiàn)氣促，休息后可緩解，日常步行200米即需停下休息。5天前雙側(cè)大腿外側(cè)出現(xiàn)紅色丘疹，伴輕微瘙癢，隨后丘疹逐漸增大并破潰，流出淡黃色清亮滲液，無異味，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“頭孢曲松鈉”靜脈滴注3天，發(fā)熱、咳嗽及皮膚破潰癥狀均無改善，且氣促逐漸加重，夜間不能平臥，遂轉(zhuǎn)診至我院。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史。個(gè)人史：長期居住農(nóng)村，近3個(gè)月因農(nóng)忙每日長時(shí)間在田間勞作，多次接觸被雨水浸泡的土壤，勞作后未及時(shí)清潔皮膚；否認(rèn)冶游史，配偶及子女身體健康，無類似疾病患者。（四）體格檢查入院時(shí)體格檢查：體溫39.2℃，脈搏118次/分，呼吸28次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度（自然空氣下）88%。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇輕度發(fā)紺，全身皮膚黏膜無黃染，雙側(cè)大腿外側(cè)各見1處破潰創(chuàng)面，大小分別為3.0cm×4.0cm、2.5cm×3.0cm，創(chuàng)面基底呈淡紅色，覆蓋少量淡黃色滲液，周圍皮膚紅腫，范圍約0.5-1.0cm，觸之壓痛明顯；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；咽后壁輕度充血，扁桃體無腫大；頸軟，無抵抗；胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺中下葉可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音；心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比82.3%（正常參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比12.5%（正常參考值20-40%），血紅蛋白112g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)285×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；C反應(yīng)蛋白128mg/L（正常參考值0-10mg/L），降鈣素原0.8ng/mL（正常參考值0-0.5ng/mL）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L（正常參考值0-40U/L），肌酐89μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L）；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯102mmol/L（均在正常范圍）；真菌D-葡聚糖檢測185pg/mL（正常參考值<60pg/mL）；皮膚創(chuàng)面滲液真菌培養(yǎng)：副球孢子菌生長；皮膚創(chuàng)面組織病理檢查：鏡下可見圓形或橢圓形孢子，壁厚，部分孢子可見多個(gè)芽生孢子（呈“輪船舵輪”樣特征），符合副球孢子菌病病理改變。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺彌漫性多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，最大直徑約1.2cm，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見小空洞形成，雙肺下葉可見斑片狀滲出影，肺門及縱隔淋巴結(jié)無腫大，無胸腔積液；腹部超聲示肝脾大小正常，未見明顯異常。動脈血?dú)夥治觯ㄗ匀豢諝庀拢簆H7.38，動脈血氧分壓58mmHg（正常參考值80-100mmHg），動脈血二氧化碳分壓35mmHg（正常參考值35-45mmHg），剩余堿-1.2mmol/L，提示輕度低氧血癥。二、護(hù)理問題與診斷（一）生理方面氣體交換受損：與副球孢子菌感染引起肺部炎癥，導(dǎo)致肺通氣/換氣功能障礙有關(guān)。依據(jù)：患者活動后氣促明顯，自然空氣下血氧飽和度88%，動脈血氧分壓58mmHg，雙肺可聞及濕性啰音，胸部CT示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)及滲出影。體溫過高：與副球孢子菌感染引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：入院時(shí)體溫39.2℃，脈搏118次/分，C反應(yīng)蛋白128mg/L，降鈣素原0.8ng/mL，且發(fā)熱持續(xù)1月余反復(fù)不緩解。皮膚完整性受損：與副球孢子菌感染導(dǎo)致皮膚組織壞死、破潰有關(guān)。依據(jù)：雙側(cè)大腿外側(cè)存在2處破潰創(chuàng)面，伴淡黃色滲液，周圍皮膚紅腫、壓痛，創(chuàng)面持續(xù)不愈合。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期發(fā)熱導(dǎo)致能量消耗增加、食欲下降有關(guān)。依據(jù)：患者近1月體重下降約5kg（入院時(shí)體重52kg，既往體重約57kg），血紅蛋白112g/L（輕度貧血），精神萎靡，食欲差，每日進(jìn)食量僅為平時(shí)的1/2。潛在并發(fā)癥：肝損傷，與抗真菌藥物（如伊曲康唑、兩性霉素B）的不良反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L（輕度升高），抗真菌藥物多經(jīng)肝臟代謝，可能加重肝細(xì)胞損傷。（二）心理方面焦慮：與病情反復(fù)、癥狀明顯（氣促、皮膚破潰）、擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。依據(jù)：患者入院后情緒低落，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問“病能不能治好”“皮膚會不會留疤”，夜間入睡困難，需家屬陪伴才能勉強(qiáng)入睡，焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮）。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-7天）患者氣促癥狀緩解，自然空氣下血氧飽和度維持在92%以上，動脈血氧分壓≥60mmHg，呼吸頻率降至20-24次/分?；颊唧w溫控制在38.0℃以下，每日發(fā)熱次數(shù)減少，無高熱持續(xù)狀態(tài)?；颊咂つw創(chuàng)面滲液量減少50%以上，周圍皮膚紅腫范圍縮小，無新的皮膚破潰出現(xiàn)。患者每日攝入熱量≥2000kcal，體重?zé)o進(jìn)一步下降，血紅蛋白維持在110g/L以上。患者焦慮情緒減輕，SAS評分降至50分以下，能主動配合治療與護(hù)理，夜間入睡時(shí)間≥6小時(shí)。監(jiān)測肝功能指標(biāo)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶無進(jìn)一步升高，維持在接近正常范圍。（二）長期目標(biāo)（入院8-30天）患者肺部感染得到有效控制，氣促癥狀消失，活動耐力恢復(fù)，可獨(dú)立步行500米無明顯氣促，自然空氣下血氧飽和度≥95%，動脈血氧分壓恢復(fù)正常?；颊唧w溫恢復(fù)正常（36.0-37.2℃），且持續(xù)72小時(shí)以上無反復(fù)發(fā)熱?；颊咂つw創(chuàng)面完全愈合，僅遺留輕度色素沉著，無感染擴(kuò)散或瘢痕增生?；颊郀I養(yǎng)狀況明顯改善，每日攝入熱量達(dá)到2500kcal，體重恢復(fù)至55kg以上，血紅蛋白≥120g/L?；颊呓箲]情緒完全緩解，SAS評分≤50分，掌握副球孢子菌病的疾病知識、藥物使用方法及出院后自我護(hù)理要點(diǎn)。無抗真菌藥物相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥（如嚴(yán)重肝損傷、腎功能異常）發(fā)生，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)氧療護(hù)理：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，每30分鐘監(jiān)測1次血氧飽和度；2小時(shí)后復(fù)查血氧飽和度仍為90%，調(diào)整為面罩吸氧（氧濃度35%），氧流量5L/min，1小時(shí)后血氧飽和度升至93%。后續(xù)根據(jù)患者血氧飽和度及動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果動態(tài)調(diào)整氧療方案，當(dāng)患者自然空氣下血氧飽和度穩(wěn)定在92%以上時(shí)，逐漸降低氧流量（每次降低0.5-1L/min），直至停用氧療。期間向患者及家屬講解氧療的目的與重要性，告知患者不可自行調(diào)整氧流量或停用氧療，避免因缺氧加重病情。體位與呼吸功能訓(xùn)練：協(xié)助患者取半坐臥位或高枕臥位，減少肺部受壓，改善肺部通氣；每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動作輕柔，避開皮膚創(chuàng)面，防止創(chuàng)面受壓或牽拉加重?fù)p傷。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽排痰：先進(jìn)行3-5次深呼吸，在最后1次深呼吸后屏氣3秒，再用力咳嗽2-3次，將痰液咳出；每日早晚各協(xié)助患者拍背1次（餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)），拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度以患者能耐受且不引起疼痛為宜，促進(jìn)痰液排出，防止痰液淤積加重肺部感染。病情監(jiān)測：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難加重（如三凹征、口唇發(fā)紺加重），每4小時(shí)測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度；每日復(fù)查動脈血?dú)夥治?次，直至指標(biāo)恢復(fù)正常；入院第3天患者呼吸頻率降至22次/分，自然空氣下血氧飽和度93%，復(fù)查動脈血?dú)夥治鍪緋H7.40，動脈血氧分壓65mmHg，動脈血二氧化碳分壓36mmHg，遵醫(yī)囑將面罩吸氧改為鼻導(dǎo)管吸氧1L/min；入院第7天患者可脫離氧療，自然空氣下血氧飽和度95%，動脈血氧分壓78mmHg，肺部濕性啰音明顯減少。霧化吸入護(hù)理：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20mL+布地奈德混懸液1mg+異丙托溴銨溶液0.5mg霧化吸入，每日2次，每次15分鐘。霧化時(shí)協(xié)助患者取坐位，指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，使藥物充分到達(dá)肺部；霧化結(jié)束后協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止藥物殘留引起口腔念珠菌感染；霧化器使用后及時(shí)用含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，晾干后備用，避免交叉感染。（二）體溫過高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測與降溫護(hù)理：每4小時(shí)測量1次腋溫，當(dāng)體溫≥38.5℃時(shí)改為每1小時(shí)測量1次，記錄體溫變化趨勢。入院當(dāng)天患者體溫39.2℃，首先采用物理降溫：用32-34℃的溫水擦浴患者額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富部位，避開皮膚創(chuàng)面，擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測體溫降至38.8℃；遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液15mL口服，1小時(shí)后體溫降至38.1℃。入院第2天患者體溫38.5℃，再次給予物理降溫后體溫降至37.8℃，后續(xù)未再出現(xiàn)高熱，入院第5天起體溫穩(wěn)定在36.5-37.2℃。補(bǔ)液與環(huán)境護(hù)理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量≥2000mL，以補(bǔ)充發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)毒素排出；患者食欲差、飲水不足時(shí)，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500mL+維生素C2g靜脈滴注，每日1次，維持水電解質(zhì)平衡。保持病室環(huán)境整潔、安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%；每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，通風(fēng)時(shí)協(xié)助患者保暖，避免受涼；減少病室人員探視，防止交叉感染。藥物不良反應(yīng)觀察：密切觀察退熱藥物的療效與不良反應(yīng)，如患者口服布洛芬后無惡心、嘔吐等胃腸道不適，但出汗較多，及時(shí)協(xié)助患者更換干燥衣物，避免汗液刺激皮膚創(chuàng)面，同時(shí)告知患者出汗后及時(shí)補(bǔ)充水分，防止脫水。（三）皮膚完整性受損的護(hù)理干預(yù)創(chuàng)面評估與清潔換藥：每日早晚各評估1次創(chuàng)面大小、滲液量、顏色、氣味及周圍皮膚紅腫情況，做好記錄。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，換藥前洗手，戴無菌手套、口罩；用無菌生理鹽水棉球輕輕擦拭創(chuàng)面，去除表面滲液及壞死組織，動作輕柔，避免損傷新生肉芽組織；創(chuàng)面清潔后，遵醫(yī)囑涂抹酮康唑軟膏（厚度約0.1cm），覆蓋無菌紗布，用透氣膠布固定。入院時(shí)創(chuàng)面滲液量約5mL/24小時(shí)（每處），周圍皮膚紅腫范圍1.0cm；入院第3天滲液量減少至2mL/24小時(shí)，紅腫范圍縮小至0.5cm；入院第7天創(chuàng)面干燥，無滲液，周圍皮膚無紅腫，改為每日換藥1次；入院第14天創(chuàng)面完全愈合，僅遺留輕度色素沉著。皮膚保護(hù)與感染預(yù)防：指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦創(chuàng)面；協(xié)助患者翻身或活動時(shí)，用軟枕墊在創(chuàng)面下方，防止創(chuàng)面受壓；保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭非創(chuàng)面皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；告知患者不可搔抓創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染或加重?fù)p傷。密切觀察創(chuàng)面有無異味、膿性滲液及患者體溫變化，入院第5天創(chuàng)面無異味，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.6%，提示感染得到有效控制?？拐婢幬镒o(hù)理：患者遵醫(yī)囑口服伊曲康唑膠囊200mg，每日2次，告知患者藥物需在飯后立即服用，與食物同服可增加藥物吸收；觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹、肝區(qū)不適等，患者服藥期間無明顯不適；每周復(fù)查肝功能1次，監(jiān)測藥物對肝臟的影響，入院第14天患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，恢復(fù)正常。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營養(yǎng)評估與飲食指導(dǎo)：入院時(shí)采用主觀全面評定法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀況，評為中度營養(yǎng)不良；每周監(jiān)測體重1次，每3天復(fù)查血常規(guī)、白蛋白。與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個(gè)性化飲食方案，每日熱量目標(biāo)2500kcal，蛋白質(zhì)1.5g/kg（約78g），脂肪占比30%，碳水化合物占比55%。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化的食物，如雞蛋（每日2個(gè)）、牛奶（每日500mL）、瘦肉（每日100g，如雞肉、魚肉）、豆制品（每日150g）、新鮮蔬菜（每日300g，如菠菜、西蘭花）、水果（每日200g，如蘋果、香蕉）；避免辛辣、油膩、刺激性食物，防止加重胃腸道負(fù)擔(dān)。進(jìn)食協(xié)助與營養(yǎng)支持：患者初期食欲差，每日進(jìn)食量僅約1500kcal，協(xié)助患者采取少量多餐的進(jìn)食方式（每日5-6次），如上午10點(diǎn)加牛奶200mL+餅干2片，下午3點(diǎn)加水果1份（如蘋果1個(gè)），晚上8點(diǎn)加小米粥1小碗（約200mL）。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500mL口服，分2次（早餐后、晚餐后）補(bǔ)充熱量，入院第5天患者食欲明顯改善，每日進(jìn)食量增至2200kcal，停用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；入院第10天患者每日進(jìn)食量達(dá)2500kcal，體重53kg，血紅蛋白118g/L；入院第30天患者體重55.5kg，血紅蛋白122g/L，營養(yǎng)狀況恢復(fù)良好。飲食監(jiān)測：觀察患者進(jìn)食后有無腹脹、腹瀉、惡心等不適，及時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)；記錄每日進(jìn)食量，評估營養(yǎng)攝入情況，確保飲食方案落實(shí)。（五）潛在并發(fā)癥（肝損傷）的護(hù)理干預(yù)肝功能監(jiān)測：入院時(shí)谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，遵醫(yī)囑每3天復(fù)查肝功能1次，入院第3天谷丙轉(zhuǎn)氨酶62U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L，無明顯升高；入院第7天谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，逐漸下降；入院第14天谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，恢復(fù)正常；后續(xù)每周復(fù)查1次，直至出院均維持正常。藥物與飲食干預(yù)：告知患者避免使用其他可能損傷肝臟的藥物（如對乙酰氨基酚、某些中藥），如需用藥必須遵醫(yī)囑；指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素的食物（如新鮮蔬菜、水果），促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)；避免飲酒，防止加重肝損傷。癥狀觀察：告知患者肝損傷的早期癥狀（如乏力、食欲減退、皮膚黃染、尿色加深），若出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便早期干預(yù)。（六）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評估與溝通：入院時(shí)SAS評分65分（中度焦慮），每周采用SAS量表評估1次。每日與患者溝通15-20分鐘，用通俗易懂的語言解釋副球孢子菌病的病因（與土壤接觸相關(guān)）、治療方法（抗真菌藥物療程足夠可治愈）、預(yù)后（多數(shù)患者預(yù)后良好，皮膚破潰愈合后僅留輕微色素沉著），減輕患者對疾病的恐懼；耐心解答患者的疑問，如患者擔(dān)心治療費(fèi)用，告知患者可通過醫(yī)保報(bào)銷部分費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。家屬支持與案例鼓勵：鼓勵家屬參與護(hù)理過程，如協(xié)助患者進(jìn)食、翻身、陪伴患者聊天，給予患者情感支持；向患者分享類似病例的治愈情況（如“之前有位同樣病情的患者，經(jīng)過1個(gè)月治療就康復(fù)出院了”），增強(qiáng)患者治療信心。睡眠與放松指導(dǎo)：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉病室不必要的燈光，保持安靜；指導(dǎo)患者睡前避免情緒激動或劇烈活動，可聽輕柔的音樂、溫水泡腳（15分鐘，水溫38-40℃）促進(jìn)睡眠?；颊呷朐呵?天夜間入睡困難，遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，每晚1次，連續(xù)3天，后續(xù)患者睡眠改善，可自行入睡，停用藥物；入院第7天SAS評分50分（輕度焦慮），入院第14天SAS評分38分（無焦慮）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者入院30天后，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均順利達(dá)成：1.肺部感染控制：氣促癥狀消失，可獨(dú)立步行500米無明顯氣促，自然空氣下血氧飽和度96%，動脈血氧分壓85mmHg，復(fù)查胸部CT示雙肺結(jié)節(jié)較前明顯減少，滲出影完全吸收；2.體溫恢復(fù)：入院第5天起體溫持續(xù)正常，無反復(fù)；3.皮膚愈合：雙側(cè)大腿創(chuàng)面完全愈合，僅遺留輕度色素沉著，無感染或瘢痕增生；4.營養(yǎng)改善：體重55.5kg，血紅蛋白122g/L，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)；5.心理狀態(tài)：SAS評分38分，無焦慮情緒，能主動學(xué)習(xí)疾病知識，掌握出院后自我護(hù)理方法；6.并發(fā)癥預(yù)防：肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，無抗真菌藥物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?；颊唔樌鲈?，出院時(shí)遵醫(yī)囑繼續(xù)口服伊曲康唑膠囊200mg每日1次，療程6個(gè)月，定期（每月）復(fù)查肝功能、胸部CT及皮膚情況。（二）存在問題皮膚創(chuàng)面護(hù)理初期（入院1-2天），對創(chuàng)面滲液量評估不夠精準(zhǔn)，換藥間隔時(shí)間固定為每日2次，未根據(jù)滲液量動態(tài)調(diào)整，