緊急醫(yī)療救助合同甲方（救助方）：[公司名稱/機(jī)構(gòu)名稱/個(gè)人姓名]，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/身份證號(hào)：[號(hào)碼]，地址：[地址]，聯(lián)系電話：[電話]乙方（被救助方）：[患者姓名]，身份證號(hào)：[號(hào)碼]，地址：[地址]，緊急聯(lián)系人：[姓名]，聯(lián)系電話：[電話]鑒于乙方于[年]月[日]時(shí)[地點(diǎn)]發(fā)生[事故/疾病]情況，經(jīng)初步判斷屬于緊急醫(yī)療救助范疇，甲方同意依據(jù)相關(guān)規(guī)定及乙方需求，為乙方提供緊急醫(yī)療救助服務(wù)，乙方同意接受并配合甲方的救助安排。雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：第一條緊急情況確認(rèn)本合同所指的“緊急情況”是指乙方遭受[具體事故描述/疾病名稱]，危及生命或可能導(dǎo)致嚴(yán)重健康狀況惡化的情形，并經(jīng)具備資質(zhì)的醫(yī)療人員初步判斷確認(rèn)為需要立即就醫(yī)的情況。本合同救助服務(wù)的啟動(dòng)以實(shí)際發(fā)生的緊急情況及甲方的確認(rèn)為準(zhǔn)。第二條救助服務(wù)范圍與內(nèi)容甲方同意為乙方提供以下緊急醫(yī)療救助服務(wù)：（一）安排并負(fù)責(zé)將乙方從[事發(fā)地點(diǎn)]轉(zhuǎn)運(yùn)至[指定或就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]的院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)，包括但不限于使用救護(hù)車等適宜工具。（二）在乙方抵達(dá)[指定或就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]后，協(xié)助乙方獲得該機(jī)構(gòu)提供的必要緊急醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于生命支持、病情穩(wěn)定、必要檢查和治療等，具體服務(wù)項(xiàng)目以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)判斷和乙方實(shí)際需求為準(zhǔn)，但以本合同約定的服務(wù)范圍為限。（三）甲方有權(quán)要求乙方或其陪同人員提供與緊急情況相關(guān)的必要信息，如病歷資料、診斷證明等，以評(píng)估情況及后續(xù)處理。第三條費(fèi)用承擔(dān)與支付方式（一）本合同約定的緊急醫(yī)療救助服務(wù)相關(guān)費(fèi)用，包括但不限于轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)、在[指定或就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]接受緊急醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的合理且必要的費(fèi)用，由甲方承擔(dān)[選擇：全部/部分]。具體承擔(dān)比例或金額為：[詳細(xì)說(shuō)明，例如：甲方承擔(dān)80%，乙方承擔(dān)20%/甲方承擔(dān)人民幣[金額]元]。（二）費(fèi)用支付方式為：[選擇：甲方直接與[指定或就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]結(jié)算/乙方先行墊付，后向甲方申請(qǐng)報(bào)銷]。（三）若采用報(bào)銷方式，乙方應(yīng)在獲得所有醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)后[天數(shù)]日內(nèi)，將完整單據(jù)及《緊急醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表》（如有）提交給甲方。甲方將在收到完整材料后[天數(shù)]日內(nèi)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后[天數(shù)]日內(nèi)將應(yīng)報(bào)銷金額支付給乙方。乙方應(yīng)向甲方提供合法的收款賬戶信息。（四）乙方自付的費(fèi)用（若約定有自付部分）應(yīng)自行承擔(dān)，并在報(bào)銷結(jié)算時(shí)扣除。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)：1.有權(quán)核實(shí)乙方的緊急情況及身份信息。2.應(yīng)及時(shí)、有效地為乙方安排轉(zhuǎn)運(yùn)及必要的院前急救服務(wù)。3.有權(quán)協(xié)調(diào)乙方在[指定或就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]接受符合約定的緊急醫(yī)療服務(wù)。4.按照本合同約定承擔(dān)費(fèi)用或完成報(bào)銷支付。5.對(duì)在履行本合同過(guò)程中獲悉的乙方個(gè)人信息及隱私承擔(dān)保密義務(wù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)：1.有權(quán)在本合同約定范圍內(nèi)獲得甲方的緊急醫(yī)療救助服務(wù)。2.應(yīng)立即采取必要的自救和互救措施，并盡快通知甲方或甲方指定的聯(lián)系人。3.有義務(wù)如實(shí)向甲方陳述乙方及事故/疾病的相關(guān)情況，不得隱瞞或提供虛假信息。4.應(yīng)積極配合甲方的轉(zhuǎn)運(yùn)安排及醫(yī)療救治措施。5.應(yīng)配合甲方的費(fèi)用核實(shí)及報(bào)銷申請(qǐng)流程，提供真實(shí)、完整的資料。6.按照本合同約定承擔(dān)自付費(fèi)用（若有）。7.對(duì)在履行本合同過(guò)程中獲悉的甲方信息承擔(dān)保密義務(wù)。第五條保險(xiǎn)責(zé)任與除外責(zé)任（若甲方為保險(xiǎn)公司或提供類似保障）（一）甲方提供的緊急醫(yī)療救助服務(wù)可能與其[保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱/救助計(jì)劃名稱]相關(guān)聯(lián)。若相關(guān)，甲方將根據(jù)該[保險(xiǎn)產(chǎn)品/救助計(jì)劃]的條款和條件，在[保額]限額內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任。（二）除法律規(guī)定必須承擔(dān)的費(fèi)用外，以下情況產(chǎn)生的費(fèi)用甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任：1.乙方在本合同生效前已患有的疾病或癥狀相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。2.因乙方故意行為、違法行為、自傷自殘行為導(dǎo)致的傷病。3.超出本合同第二條約定的服務(wù)范圍、超出[指定或就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]標(biāo)準(zhǔn)診療費(fèi)用、以及非必要的高檔醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。4.未經(jīng)甲方事先書(shū)面同意，乙方自行選擇非[指定]醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用。5.乙方未按照甲方合理建議或指示進(jìn)行救治導(dǎo)致的額外費(fèi)用。6.虛假申報(bào)、欺詐或偽造證明材料等行為產(chǎn)生的費(fèi)用及由此給甲方造成的損失。第六條信息保密雙方承諾對(duì)本合同履行過(guò)程中知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密以及乙方的個(gè)人健康信息、隱私等承擔(dān)保密義務(wù)，除非法律規(guī)定或本合同另有約定，不得向任何第三方泄露。第七條爭(zhēng)議解決因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[甲方所在地/合同履行地]人民法院提起訴訟。第八條合同生效、變更與終止（一）本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效，且自甲方實(shí)際開(kāi)始提供本合同約定的緊急醫(yī)療救助服務(wù)時(shí)生效。（二）本合同在緊急醫(yī)療救助服務(wù)完成、救助服務(wù)期限屆滿、雙方協(xié)商一致或出現(xiàn)不可抗力等情況下終止。（三）對(duì)本合同的任何修改或補(bǔ)充，均需經(jīng)雙方書(shū)面同意。第九條法律適用與不可抗力本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。因發(fā)生地震、戰(zhàn)爭(zhēng)、重大疫情等不可預(yù)見(jiàn)、不能避免且不