腦卒中靜脈溶栓指南2025版腦卒中是全球致殘、致死的主要疾病之一，靜脈溶栓作為目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的急性缺血性腦卒中（AIS）再灌注治療手段，其規(guī)范化實(shí)施對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。結(jié)合近年來國際多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)展、新型溶栓藥物研究數(shù)據(jù)及臨床實(shí)踐反饋，2025版腦卒中靜脈溶栓指南在保持核心原則的基礎(chǔ)上，對(duì)時(shí)間窗界定、適應(yīng)癥擴(kuò)展、特殊人群管理及并發(fā)癥防控等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了更新與細(xì)化，旨在進(jìn)一步提高溶栓療效并降低治療風(fēng)險(xiǎn)。一、總體原則與治療目標(biāo)靜脈溶栓的核心目標(biāo)是通過快速恢復(fù)腦血流，最大程度挽救缺血半暗帶，減少神經(jīng)功能缺損。治療決策需遵循“時(shí)間就是大腦”的原則，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（急診、神經(jīng)科、影像科、檢驗(yàn)等），優(yōu)化從患者到達(dá)醫(yī)院至開始溶栓（Door-to-NeedleTime,DNT）的流程，將DNT目標(biāo)值由既往的≤60分鐘進(jìn)一步縮短至≤45分鐘。同時(shí)，需綜合評(píng)估患者年齡、卒中嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間、影像學(xué)特征及合并癥，平衡再灌注獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)，避免過度治療或延誤治療。二、適應(yīng)癥與時(shí)間窗界定1.標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗（0-4.5小時(shí)）：對(duì)于符合以下條件的AIS患者，推薦靜脈溶栓治療：①年齡≥18歲；②臨床診斷為缺血性卒中，神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)≥30分鐘且無自行緩解趨勢(shì)；③頭顱CT/MRI排除顱內(nèi)出血及早期大面積腦梗死（CT顯示低密度影范圍＜大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3，或MRIDWI顯示梗死體積＜70ml）；④發(fā)病至治療開始時(shí)間（Onset-to-NeedleTime,OTT）≤4.5小時(shí)。2.擴(kuò)展時(shí)間窗（4.5-6小時(shí)）：基于EXTEND-IATNK、ECASS-4等研究新證據(jù)，對(duì)于經(jīng)嚴(yán)格篩選的患者（如年齡≤80歲、NIHSS評(píng)分6-22分、CTP或MRIPWI/DWI不匹配提示存在可挽救半暗帶），允許在4.5-6小時(shí)內(nèi)實(shí)施靜脈溶栓。需注意，該時(shí)間窗內(nèi)治療需結(jié)合多模式影像評(píng)估（推薦CTP或MRI），且出血風(fēng)險(xiǎn)較標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗升高約2-3%，需在充分知情同意后決策。3.醒后卒中（Wake-UpStroke,WUS）：對(duì)于癥狀發(fā)現(xiàn)時(shí)間不明確但符合以下條件者，可視為發(fā)病時(shí)間在4.5小時(shí)內(nèi)：①末次正常時(shí)間（LastKnownWell,LKW）至就診時(shí)間≤6小時(shí)；②MRIDWI/FLAIR不匹配（DWI高信號(hào)體積＜20ml或FLAIR無對(duì)應(yīng)高信號(hào)），或CTP顯示核心梗死體積＜30ml且缺血半暗帶體積≥核心體積2倍。此類患者推薦采用多模式影像指導(dǎo)下的溶栓治療。三、禁忌癥與相對(duì)禁忌的更新1.絕對(duì)禁忌癥：①顱內(nèi)出血史（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血）；②3個(gè)月內(nèi)有缺血性卒中或嚴(yán)重頭部外傷史（若為3個(gè)月內(nèi)小卒中且神經(jīng)功能完全恢復(fù)可放寬）；③21天內(nèi)有消化道、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟活動(dòng)性出血；④7天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史；⑤血小板計(jì)數(shù)＜100×10?/L或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.7（未使用抗凝藥物者）；⑥血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L未糾正；⑦收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg經(jīng)降壓治療仍未達(dá)標(biāo)（目標(biāo)血壓≤185/110mmHg）；⑧已知對(duì)溶栓藥物（如阿替普酶、替奈普酶）過敏。2.相對(duì)禁忌癥：①年齡＞80歲（需結(jié)合影像評(píng)估半暗帶存在與否）；②近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史；③正在使用抗凝藥物（如華法林INR≤1.7或新型口服抗凝藥（NOACs）停藥≥48小時(shí)且凝血功能正常）；④卒中前mRS評(píng)分≥2分（提示基礎(chǔ)功能障礙，需評(píng)估溶栓后功能改善潛力）；⑤既往有顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形等結(jié)構(gòu)性病變（需結(jié)合影像學(xué)排除出血風(fēng)險(xiǎn)）。四、溶栓藥物選擇與劑量調(diào)整1.阿替普酶（rt-PA）：仍為一線選擇，標(biāo)準(zhǔn)劑量0.9mg/kg（最大劑量90mg），其中10%劑量靜脈推注（1分鐘內(nèi)完成），剩余90%劑量持續(xù)靜脈滴注（60分鐘內(nèi)完成）。對(duì)于體重＜60kg的患者，需按實(shí)際體重計(jì)算劑量，避免因劑量不足影響療效；體重＞100kg的患者，最大劑量不超過90mg，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。2.替奈普酶（TNK-tPA）：基于ATTEST、TWIST等研究，推薦作為rt-PA的替代藥物，尤其適用于大血管閉塞（LVO）或后循環(huán)卒中患者。劑量為0.25mg/kg（最大劑量25mg），單次靜脈推注（5秒內(nèi)完成），其優(yōu)勢(shì)在于給藥便捷、半衰期長(zhǎng)（約20分鐘，rt-PA約5分鐘），可提高再通率并減少護(hù)理操作。需注意，替奈普酶在合并糖尿病或基線NIHSS評(píng)分＞25分的患者中出血風(fēng)險(xiǎn)略高，需謹(jǐn)慎使用。3.特殊人群劑量：①腎功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2）：無需調(diào)整rt-PA劑量，但需監(jiān)測(cè)血肌酐及尿素氮；②肝功能不全（Child-PughB級(jí)及以上）：需減少rt-PA劑量至0.8mg/kg（最大80mg），并密切觀察出血傾向；③兒童患者（18歲以下）：僅推薦在臨床研究框架下使用，劑量為0.8mg/kg（最大50mg）。五、治療流程與質(zhì)量控制1.快速評(píng)估階段（0-10分鐘）：患者到達(dá)急診后，立即啟動(dòng)卒中綠色通道，完成以下評(píng)估：①簡(jiǎn)要病史采集（LKW、癥狀演變、既往病史、用藥史）；②神經(jīng)功能評(píng)分（NIHSS）；③生命體征監(jiān)測(cè)（重點(diǎn)關(guān)注血壓、血糖）；④床旁快速檢測(cè)（血常規(guī)、凝血功能、血糖）；⑤急診頭顱CT（優(yōu)先選擇）或MRI（無CT條件時(shí)）。2.影像判讀與決策（10-25分鐘）：影像科醫(yī)師需在10分鐘內(nèi)完成影像報(bào)告，明確是否存在出血、早期梗死征象及半暗帶信息（擴(kuò)展時(shí)間窗患者需CTP/MRI評(píng)估）。神經(jīng)科醫(yī)師結(jié)合臨床與影像結(jié)果，在25分鐘內(nèi)完成溶栓決策并簽署知情同意。3.藥物輸注與監(jiān)測(cè)（25-85分鐘）：確認(rèn)無禁忌癥后，25分鐘內(nèi)開始藥物輸注（rt-PA需60分鐘滴完，TNK-tPA需5秒推注）。輸注期間每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)≤180/105mmHg，若＞185/110mmHg需靜脈使用拉貝洛爾或尼卡地平降壓）、心率及神經(jīng)功能變化，記錄有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等出血征兆。4.溶栓后管理（85分鐘-24小時(shí)）：①溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免抗血小板或抗凝治療（除非合并急性冠脈綜合征等緊急情況）；②2小時(shí)內(nèi)每15分鐘、2-6小時(shí)每30分鐘、6-24小時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能（NIHSS評(píng)分）；③24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT/MRI，確認(rèn)無出血后啟動(dòng)抗血小板治療（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d，雙抗治療需結(jié)合LVO或高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）；④對(duì)于合并LVO的患者，溶栓后需立即評(píng)估血管內(nèi)治療（EVT）指征，DNT+橋接治療時(shí)間需控制在6小時(shí)內(nèi)。六、并發(fā)癥識(shí)別與處理1.顱內(nèi)出血（ICH）：發(fā)生率約3-6%，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。表現(xiàn)為溶栓后神經(jīng)功能惡化（如意識(shí)障礙加重、肢體無力進(jìn)展）、頭痛、嘔吐或新出現(xiàn)的癇性發(fā)作。一旦懷疑ICH，需立即停用溶栓藥物，急查頭顱CT，若確診：①控制血壓（目標(biāo)≤140/90mmHg）；②輸注新鮮冰凍血漿（15ml/kg）或凝血酶原復(fù)合物（PCC，25-50U/kg）糾正凝血功能；③血小板減少者輸注血小板（1單位/10kg）；④出血量＞30ml或中線移位＞5mm時(shí)，需神經(jīng)外科會(huì)診評(píng)估手術(shù)指征。2.全身出血：發(fā)生率約5-10%，常見于穿刺部位、消化道或泌尿系統(tǒng)。處理原則為：①局部壓迫止血；②消化道出血者予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg靜推+8mg/h維持）；③血紅蛋白＜70g/L或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)輸注紅細(xì)胞；④避免使用抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸），以免增加ICH風(fēng)險(xiǎn)。3.過敏反應(yīng)：罕見（＜1%），表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、支氣管痙攣或低血壓。輕度反應(yīng)予抗組胺藥（如氯雷他定10mg），中重度反應(yīng)需腎上腺素（0.3-0.5mg皮下注射）及糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍40mg靜推）。七、特殊人群管理1.老年患者（＞80歲）：盡管出血風(fēng)險(xiǎn)較高（約比年輕患者高2-3%），但只要存在可挽救半暗帶（CTP顯示核心梗死體積＜20ml），仍推薦溶栓治療。需注意調(diào)整降壓目標(biāo)（收縮壓維持在140-160mmHg），避免低灌注加重梗死。2.輕型卒中（NIHSS≤5分）：既往研究顯示，輕型卒中溶栓可降低3個(gè)月致殘率（mRS0-1從68%提升至78%），但需排除腔隙性梗死（CT/MRI顯示梗死灶＜1.5cm）。若存在快速進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（如癥狀波動(dòng)、責(zé)任血管重度狹窄），優(yōu)先選擇溶栓治療。3.靜脈溶栓聯(lián)合EVT：對(duì)于LVO患者，推薦“雙通路”策略：在評(píng)估EVT的同時(shí)啟動(dòng)靜脈溶栓，橋接治療的時(shí)間窗可延長(zhǎng)至發(fā)病6小時(shí)（前循環(huán)）或24小時(shí)（后循環(huán)，基于DAWN、DEFUSE3研究）。溶栓后需持續(xù)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能，若癥狀無改善或加重，需立即轉(zhuǎn)介入科行血管內(nèi)取栓。八、隨訪與預(yù)后評(píng)估溶栓后3個(gè)月需進(jìn)行全面神經(jīng)功能評(píng)估（mRS評(píng)分、改良Rankin量表），重點(diǎn)關(guān)注：①功能獨(dú)立（mRS≤2分）的比例；②復(fù)發(fā)率（缺血性卒中或出血性卒中）；③生活質(zhì)量（