護(hù)理文書總分為100分；≥75分為合格(其中≥90分為甲級護(hù)理文書，75-89分為乙

級護(hù)理文書，或存在單項扣10分的項目之一

的至少為乙級護(hù)理文書);<75分或存在單

項否決項目之一者為不合格護(hù)理文書(丙級

護(hù)理文書)護(hù)理記錄單

—

—

30分交班報告

—

—

10分護(hù)理相關(guān)表格

—

—

10分書寫基本要求

—

—

20分體溫單

—

—

20分醫(yī)囑單

—

—

10分O1O62

●

3O4O5O1、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。2、

楣欄項目填寫完整。3、應(yīng)用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，符號、標(biāo)點正確。4、書寫錯誤應(yīng)在錯字上劃雙橫線標(biāo)識，保持原記錄清晰可辨并簽名。不得采用涂改、刀

刮、膠粘、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、簽名必須是本人手工簽名【打印出來的記錄，本人必須在打印體名字旁加手工簽名，

同一時間點上(30分鐘內(nèi))的簽字可以用拉箭頭的方式進(jìn)行】,不得模仿或代簽。6、未注冊護(hù)士不得單獨簽名，簽名后應(yīng)由注冊護(hù)士審核并簽字，簽名格式為：注冊護(hù)士

/未注冊護(hù)士

書

寫

基

本

要

求7、護(hù)理文件體現(xiàn)客觀、真實、有效，須及時記錄，搶救病人時，護(hù)理記錄必須在搶

救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)齊。8、不得編造和提前記錄。9、護(hù)理文件記錄應(yīng)采用法定計量單位及相應(yīng)外文縮寫。時間應(yīng)具體到小時、分鐘，

采用24小時制記錄。10、

護(hù)理文書必須保持完整，不得缺頁。11、

護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的客觀體現(xiàn)，護(hù)理人員須加強(qiáng)對病情的觀察，加強(qiáng)對病情

變化及并發(fā)癥的預(yù)見性，盡力采取預(yù)防措施，

一旦出現(xiàn)病情變化或并發(fā)癥護(hù)士應(yīng)及

時發(fā)現(xiàn)、正確處置，對不可避免的并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)體現(xiàn)護(hù)士已盡全力預(yù)防及處置，以

上要求在護(hù)理文書中應(yīng)得到充分體現(xiàn)。書

寫

基

本

要

求項

目

編號扣

分

情

況扣

分

標(biāo)

準(zhǔn)A1未按要求使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。1分/處A2填寫不完整，包括楣欄空項。1分/處A3字跡潦草，不易辨認(rèn)。3分/處A4有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等出現(xiàn)書寫錯誤單項

否

決A5缺簽名、未用手工簽名或模仿/代簽名10分/處A6無執(zhí)業(yè)資格護(hù)士簽名/簽名格式不符合要求10分/3處A7護(hù)理記錄未按要求在規(guī)定時間內(nèi)完成10分A8編造或提前記錄單

項

否

決A9文件中關(guān)鍵的時間位點(如入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出

院、死亡時間、病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行時間、重要措施實施時間等)有明顯錯誤或兩處以上不一致(責(zé)任在護(hù)理相關(guān)記錄的)10分A10護(hù)理文件缺頁或不全造成文件不完整。單

項

否

決

書

寫

考

核

標(biāo)

準(zhǔn)1、填寫“日期”欄時，每頁第1天應(yīng)填寫年、月、日(如2011-4-20),其余6天如

在同月內(nèi)則只填寫日，如跨月則填寫月、日(5-13),如跨年則填寫年、月、日。2、用紅碳素比在40—42℃之間相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、

死亡等內(nèi)容，在書寫后劃一豎線(不超過兩格)其下用中文書寫時間(具體到分鐘

)

。3、

新入病人、精神科監(jiān)護(hù)病人、病危病人，每天測量體溫三次，腋溫37℃-38.5℃

每日測體溫4次(08:00、12:00、16:00、20:00)繪制在體溫單上，精神病護(hù)理級

別的新入病人連測3天(9次)體溫脈搏后如無異常則與其他住院病人一樣每天午間

14:00測量體溫、脈搏一次并繪制在體溫單上。4、病人發(fā)熱，腋溫≥38.6℃,每4小時至少測量腋溫一次，待體溫正常3次后改為每

日測量一次并繪制在體溫單上。

體溫單考核要求5、體溫、脈搏繪制點圓線直叉清晰(體溫繪制完全用腋溫標(biāo)記，無需在實測結(jié)果上再加

0.3)。患者體溫不升，低于35℃者，用藍(lán)黑墨水筆/碳素筆在35℃線下頂格豎寫“不升”,前后2次體溫相連。腋溫≥38.6℃遵醫(yī)實施物理降溫后要有物理降溫標(biāo)識。脈搏

短絀者心率用紅“o”表示，心率與脈搏曲線之間用紅線相連。使用心臟起搏器的患者，

心率應(yīng)以“”表示，相鄰兩次心率之間用紅直線相連。6、患者外出，在35℃以下相應(yīng)格內(nèi)用藍(lán)黑墨水/碳素筆豎寫“患者不在”。7、需要測量呼吸的患者，將所測呼吸次數(shù)用黑“●”表示，兩次之間用黑直線相連。使

用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸之間用黑直線相連。體溫單考核要求8、體溫單底欄填寫的內(nèi)容有呼吸、體重、血壓、大小便次、出

量、入量等內(nèi)容；以上填寫的內(nèi)容用數(shù)字填寫。入院時或住院期

間因病情不能測體重者，分別在體重欄內(nèi)用“平車”或“臥床“文字表示。9、大便填寫每24小時記錄一次，大便失禁或人工肛門用“※”

表示，灌腸用“E”表示，灌腸后用“E”作為分母，大便次數(shù)以

分子表示。10、

小便填寫每24小時記錄一次，尿失禁用“米”表示，留置

尿管用

“C”

作為分母表示，將尿量作為分子記錄。

體溫單考核要求項目編號扣

分

情

況扣

分

標(biāo)

準(zhǔn)B1楣欄空項。1分/處B2日期書寫錯誤1分/處B2在40-42℃相應(yīng)欄內(nèi)入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等書寫缺陷。2分/處B3、4測量體溫次數(shù)不夠。1分/處B5體溫、脈搏繪制錯誤或不規(guī)范，呼吸

填寫錯誤，頁面不清潔。1分/處B6病人外出未按要求填寫.1分/處B8入院當(dāng)日無血壓、體重，每周無血壓

、體重記錄，未按要求記錄出入量。1分/處B9大便記錄錯誤。1分/處B10小便記錄錯誤。1分/處

體溫單考核標(biāo)準(zhǔn)1、

準(zhǔn)確、及時執(zhí)行醫(yī)囑。2、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須有醫(yī)生簽名。3、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后必須如實填寫執(zhí)行時間并簽名，臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間待臨時醫(yī)囑單

打印出來后手工填寫并簽名。4、

藥物過敏試驗結(jié)果直接記錄在臨時醫(yī)囑單上，試驗結(jié)果陽性用紅筆“(+)”表示，

陰性結(jié)果用藍(lán)筆“(-)”表示。5、藥物過敏試驗結(jié)果必須由護(hù)士2人共同查看簽全名。不得同時在患者同一手臂進(jìn)行

兩種藥物過敏試驗，護(hù)士必須在一種藥物過敏試驗結(jié)果觀察后，再在另一手臂進(jìn)行另

一種藥物過敏試驗。不能在同一時間點記錄兩種藥物過敏試驗的結(jié)果。6、輸血須雙簽名。7、

醫(yī)囑每日超改后必須進(jìn)行核對，核對確認(rèn)無誤后簽字認(rèn)可。每周必須進(jìn)行醫(yī)囑大查

對，并簽字。核對后簽字在醫(yī)囑查對記錄本上。

醫(yī)

囑

單

考

核

要

求項目編號扣

分

情

況扣

分

標(biāo)

準(zhǔn)C1未準(zhǔn)確、及時執(zhí)行醫(yī)囑5分C2未按要求簽名2分C3執(zhí)行無醫(yī)生簽名的醫(yī)囑10分C4執(zhí)行醫(yī)囑后未簽名及填寫時間5分C5皮試內(nèi)容不清晰，未按要求兩

人簽名，未按要求記錄。2分/處C7醫(yī)囑未核對，核對后無簽字單

項否

決醫(yī)

囑

單

考

核

標(biāo)

準(zhǔn)

護(hù)理記錄單考核要求1、記錄準(zhǔn)確反映病情，體現(xiàn)護(hù)理程序的運用及專科特點，護(hù)理措施全面，有效果評

價。2、根據(jù)醫(yī)囑及病情觀察記錄，其中病危病人每半小時記錄一次，有病情變化時及時

報告醫(yī)生并記錄；新入院三天、精神科監(jiān)護(hù)的病人，病情若無特殊變化，則每班記錄

不少于一次。轉(zhuǎn)入病人記錄轉(zhuǎn)入時間，轉(zhuǎn)入時的情況，測量一次T、P、Bp。三天后每天測T、P

一次，詢問大、小便情況、測體重、BP

一次，根據(jù)護(hù)理級別按時書寫護(hù)

理記錄。(每次進(jìn)行書寫護(hù)理記錄時，必須與患者交談，了解其內(nèi)心動態(tài)后才能記錄。)護(hù)理記錄突出陽性體征、專科特點、搶救措施、過程及效果評價。舉例：(患

者出現(xiàn)腹痛：應(yīng)記錄出現(xiàn)腹痛的時間、腹痛的性質(zhì)、范圍、醫(yī)生所給的處置、護(hù)理上采取的措施、疾病轉(zhuǎn)歸如何等；)(患者出現(xiàn)皮疹：應(yīng)記錄皮疹出現(xiàn)的部位、范圍、壓之是否褪色、是否有分泌物、是否高出皮膚、醫(yī)生所給的處置、護(hù)理上采取的措施、轉(zhuǎn)歸等。)3、護(hù)理記錄與醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容一致，患者診斷、病情變化時間、搶救時間、死亡時間、記錄治療時間與實

際相符。4、整份護(hù)理記錄中應(yīng)把護(hù)理程序(評估、診斷、計

劃、措施、評價)體現(xiàn)出來。5、發(fā)生突發(fā)事件(猝死、自殺、墜床、跌倒、噎食、輸液或輸血反應(yīng)、燙傷、壓瘡等)時有記錄。

護(hù)理記錄單考核要求項目編號扣

分

情

況扣

分

標(biāo)

準(zhǔn)D1護(hù)理措施不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥、對危及生命的狀態(tài)或重

要病情變化未及時予以觀察、記錄/對一般病情變

化未及時觀察或記錄。10分/處D2巡視、觀察未按醫(yī)囑、護(hù)理級別及危重病人的要求

,記錄未反應(yīng)患者病情變化、處理及效果評價。(護(hù)理程序在護(hù)理記錄中應(yīng)有所體現(xiàn)。)3分/處D3患者診斷、病情變化時間、搶救時間、死亡時間、記錄治療時間與醫(yī)療記錄不相符(責(zé)任在護(hù)理相關(guān)記錄的)10分/處D4護(hù)理程序(評估、診斷、計劃、措施、評價)缺一項單項否決D5發(fā)生突發(fā)事件不及時記錄或無記錄10分/處

護(hù)

理

記

錄

單

考

核

標(biāo)

準(zhǔn)書寫順序：先寫離開病區(qū)的患者(出院、轉(zhuǎn)出、死亡)、再寫進(jìn)入病區(qū)的患者(新

入、轉(zhuǎn)入，最后寫本班重點患者)。書

寫

要

求：值班護(hù)士早班用藍(lán)黑、碳素水筆書寫，中班、夜班用紅筆書寫，項目填寫完整?！安∥！被颊咴诨颊咝彰路接眉t筆注明“※”標(biāo)識。既是新入又是病危的患者：在患者的姓名下方，先用紅筆書寫“新入”字樣，再用紅筆注明“※”標(biāo)識。對患者情況采用“提示性”書寫，具體情況反映在護(hù)理記錄單上。如：交班報告提示“患者于2pm入院”或“患者體溫升高”或“患者病情波動”或“患者入院第二天”等即可，具體的情況、體溫變化、采取的措施、效果則反應(yīng)在護(hù)理記錄單上。重點病人交班：需防范的患者交患者床號和姓名。(白板上有相應(yīng)標(biāo)識)約束病人交約束人次，約束的方式。

交班報告考核要求—項目編號扣

分

情

況扣

分

標(biāo)

準(zhǔn)E1記錄人數(shù)與實際不符3分/處E2未按要求使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑

色水筆、紅筆書寫。1分/處E3書寫順序不符合要求3分/處E4未按要求使用紅筆標(biāo)注1分/處E5涂改未按書寫規(guī)范進(jìn)行2分/處

交班報告考核標(biāo)準(zhǔn)1、楣欄項目填寫完整，填寫內(nèi)容無錯字，漏

字。2、眉欄填寫全面、準(zhǔn)確，及時。3、頁面清潔、無刮、擦、涂改、無破損。

護(hù)理相關(guān)表格考核要求心項目編號扣

分

情

況扣

分

標(biāo)

準(zhǔn)F1錯項，填寫內(nèi)容有錯字、漏字1分/處F2填寫不及時出現(xiàn)空項、漏項1分/處F3涂改刀刮、膠粘、涂黑等單

項

否

決

護(hù)

理

相

關(guān)

表

格

考

核

標(biāo)

準(zhǔn)1、32床高加明

藥物監(jiān)測治療單未及時跟上(責(zé)任人：程娟)2、33床李得堅運行病歷混亂(責(zé)任人：劉東麗)3、30床陳開能三測單未完善

(責(zé)任人：熊慧)4、6床尹文俊醫(yī)囑未簽字(責(zé)任人：劉東麗、王亞男、程娟

)5、81床時友尚

三測單繪制混亂、三測單與護(hù)理記錄不相符(

責(zé)任人：李甜、蔡江飛、程娟、王亞男)6、81床時友尚護(hù)理記錄書寫錯誤未及時更改導(dǎo)致空項、漏項、

護(hù)理記錄嚴(yán)重混亂(責(zé)任人：程娟、責(zé)任護(hù)士：李甜)7、

82床李克汝

三測單繪制混亂(責(zé)任人：王亞男、李甜)一

月份在院患者護(hù)理文書考核情況精神

一科一

月份在院患者護(hù)理文書考核情況精神二科1、22床鄧宗連

三測繪制混亂(責(zé)任人：祖文壁、**)2、2床楊發(fā)銳三測繪制混亂(責(zé)任人：官建雪、唐柔芳、楊溪潤

、**)3、101床張玉留未寫體重(責(zé)任人：**)4、9床顧紹景

抗藥物監(jiān)測治療單未及時跟上(責(zé)任人：祖文壁)5、84床孔維澤

抗藥物監(jiān)測治療單未及時跟上(責(zé)任人：龍丹)6、17床宣民甲

抗藥物監(jiān)測治療單未及時跟上(責(zé)任人：龍丹)56床何兆紅抗藥物監(jiān)測治療單、護(hù)理觀察量表未及時跟上(責(zé)任

人：張思涵)子精神三科1、4床李應(yīng)瓊

三測單未繪制(責(zé)任人：劉春芬、邱瑩瑩)2、117床呂芹繪病歷錯亂(責(zé)任人：邱瑩瑩)3、87床高巧蘭病歷錯亂、抗藥物監(jiān)測治療單、護(hù)理觀察量表

未及時跟上

(責(zé)任人：杜金梅)4、1月6日大交班涂改(責(zé)任人：趙潔)5、26床薛美芬12月31日護(hù)理記錄涂改(責(zé)任人：胡榮梅)6、1月5日小交班涂改(責(zé)任人：熊疊)7、1月10日小交班涂改(責(zé)任人：趙潔)8、小交班涂改嚴(yán)重(責(zé)任人：段嬌、胡榮梅)9、

13床周桂珍

護(hù)理記錄未及時跟上(責(zé)任人：杜金梅)一

月

份

在

院

患

者

護(hù)

理

文

書

考

核

情

況一

月份在院患者護(hù)理文書考核情況綜合科1、16床包繼朗

三測單繪制錯誤(責(zé)任人：劉仙)2、三測單繪制未按規(guī)定繪制(責(zé)任人：李梅)3、14床張德永未按時寫護(hù)理記錄(責(zé)任人：李梅)4、10床許吉花醫(yī)囑未簽字(責(zé)任人：方桂仙、包鳳丹)5、7床管尤所未按時寫護(hù)理記錄(責(zé)任人：徐柳英)6、9床李桃花未按時寫護(hù)理記錄(責(zé)任人：徐柳英)

日期床號姓名差錯責(zé)任人1.24160床王庫1.病歷首頁附頁質(zhì)控護(hù)士、質(zhì)控醫(yī)生、科主任未簽字。2.首頁和附頁質(zhì)控護(hù)士不一致(簽名不一致)(5分

)**3.醫(yī)患溝通記錄醫(yī)生簽字難以辨認(rèn)，留院觀察風(fēng)險評估表、臨床總體印象表、陰性、陽性、副反應(yīng)、錐體醫(yī)生簽名難以辨認(rèn)。留院觀察風(fēng)險評估表只有入院時12月16日評估過一次。**護(hù)理記錄首頁護(hù)士長未簽字，護(hù)理記錄首頁皮膚完整性和備注不一致。(3分)5.護(hù)士既往史和醫(yī)生既往史不匹配.

(1分)**6.臨時醫(yī)囑李甜未簽字、三測單指脈氧差2次。(3分)**94床柴家太1.病歷首頁附頁質(zhì)控護(hù)士、質(zhì)控醫(yī)生、科主任未簽字。2.首頁和附頁質(zhì)控護(hù)士不一致(簽名不一致)。

(3分)**2.留院觀察風(fēng)險評估表入院時12月14日21日差評估表。**3入院宣教告知書護(hù)士簽名、精神科住院患者護(hù)理記錄首頁字跡、護(hù)理記錄字跡(繆月珠)不易辨認(rèn)。抗精神病藥物治療監(jiān)測表2022年1月1日不易辨認(rèn)、跨年未寫。(4分)**4、臨時醫(yī)囑李甜未簽字(1分)**100床寧玉林1.病歷首頁附頁質(zhì)控護(hù)士、質(zhì)控醫(yī)生、科主任未簽字。(3分)**2留院觀察風(fēng)險評估表差一次，三測單指脈氧差2次(2分)**35床王定江1.病歷首頁附頁質(zhì)控護(hù)士、質(zhì)控醫(yī)生、科主任未簽字。(3分)**2病例首頁空項未填寫完整，抗精量表差一次。護(hù)理記錄缺項漏項，錯頁保留在病歷里面三測單大便和抗精量表不一致(根據(jù)護(hù)理文書書寫要求單否)。**109床余鵬1.首頁和附頁質(zhì)控護(hù)士不一致(簽名不一致)附頁質(zhì)控護(hù)士未簽字。(3分)**2錐體外系副反應(yīng)未記錄，有醫(yī)囑。3.護(hù)士既往史和醫(yī)生既往史不匹配，三測單指脈氧差一次。12月28日小便次數(shù)不宜辨認(rèn)。(2分)**119床包崇巖1.病歷首頁附頁質(zhì)控護(hù)士、質(zhì)控醫(yī)生、科主任未簽字。(3分)留院觀察風(fēng)險評估表背面打草稿1月4日**3.護(hù)理記錄首頁護(hù)士長未簽字。(2分)**4.三測單指脈氧差一次。(1分)**一

月份出院患者護(hù)理文書考核情況一月份出院患者護(hù)理文書考核情況日

期床號姓名差錯責(zé)任人1.2554床余國浩1.首頁和附頁質(zhì)控護(hù)士不一致(簽名不一致)附頁質(zhì)控護(hù)士未簽字。(3分)****2.三測單第一頁12月28日血壓有涂改(1分)**3

.

護(hù)

理

記

錄

首

頁

既

往

病

史

與

醫(yī)

生

既

往

病

史

不

相

符。(

單

否

)**30床陳紹輝1.三測單1月12日血壓不易辨認(rèn)(3分)**2.首頁和附頁質(zhì)控護(hù)士不一致(簽名不一致)附頁質(zhì)控護(hù)士未簽字。(3分)****3.靜脈輸液單簽名潦草。(3分)楊溪潤4.護(hù)理記錄首頁入院陪護(hù)空項(1分)**5.三測單第一頁入院時間不易辨認(rèn)。(3分)**18床楊應(yīng)章1.首頁和附頁質(zhì)控護(hù)士不一致(簽名不一致),附頁質(zhì)控護(hù)士未簽字。(3分)******2.長期醫(yī)囑單，臨時醫(yī)囑單都未簽字。(**9分楊溪潤3分)**、楊溪潤3.護(hù)理記錄第二頁12月30日護(hù)理記錄字跡潦草，不易辨認(rèn)(3分)龍丹4.護(hù)理記錄首頁皮膚完整性未填寫齊全，醫(yī)生記錄皮膚完整，前后不符。****80床孫存先1.留觀患者風(fēng)險評估表差2次。**2.病歷順序亂，簽字書未完善(10分)****3.護(hù)理記錄第一頁12月28日脈搏有涂改。(1分)祖文壁4.雜紙留在病歷里。(1分)**5.楊溪潤長期醫(yī)囑單未簽字(1分)楊溪潤6

.

護(hù)

理

記

錄

第

一

頁

1

2

月

2

7日

患

者

發(fā)

熱

給

藥

后

未

及

時

追

蹤

2

次(

單

否

)**祖文壁75床聶永興1.三測單第二名頁12月31日未畫體溫、脈搏。(2分)官建雪2..簽字書全部都未填寫**3.護(hù)理記錄首頁與患者關(guān)系書寫錯誤(1分)官建雪4.長期醫(yī)囑單，臨時醫(yī)囑單醫(yī)生全部未簽字。**1.25107床李敏1.陰性癥狀量表有涂改**2.護(hù)理記錄首頁有三處未填寫完整(3分)**3.護(hù)理記錄第一頁12月8日護(hù)理記錄字跡潦草，不易辨認(rèn)。(3分)**4.三測單第一頁12月3日、4日未寫氧飽(2分)**5.首頁和附頁質(zhì)控護(hù)士不一致(簽名不一致)附頁質(zhì)控護(hù)士未簽字。(3分)****61床羅家聰1.護(hù)理記錄首頁大便處填寫不完整(1分)**2.入院宣教告知書填寫不完整(1分)**3.簽字書全部都未填寫。**111床楊庭賢1.首頁和附頁質(zhì)控護(hù)士不一致(簽名不一致)附頁質(zhì)控護(hù)士未簽字。(3分)****2.先診療后付費協(xié)議書未寫簽訂日期**23床劉翔1.出院記錄未寫日期，醫(yī)生未簽名**2.沒有溝通記錄。**3留院觀察風(fēng)險評估表差3次**4.簽字書全部都未填寫**5.護(hù)理記錄辦理出院未簽字(2分)**82床夏崇歡1.陽性量表有涂改**2.患者護(hù)理記錄有青霉素過敏史，醫(yī)生記錄否認(rèn)過敏史****3.護(hù)理記錄涂改**75床白昌同1.簽字書家屬已經(jīng)簽完，但醫(yī)生全部未簽字**2.臨時醫(yī)囑單醫(yī)生漏簽字**3.靜脈輸液單液體簡寫(2分)**123床謝大澤1.非自愿住院知情同意書家屬已經(jīng)簽字，但是醫(yī)生未簽字。**一

月份出院患者護(hù)理文書考核情況一月份出院患者護(hù)理文書考核情況日期床號姓名差錯責(zé)任人1月25123床余美花出院記錄年齡用筆修改2.病程記錄2022年1月3號日期用筆修改3.臨床總體印象量表有涂改。4.臨時醫(yī)囑漏簽名，簽名未連線。張春玲121床晏桂英護(hù)理記錄首頁入院時間、通知醫(yī)生時間、護(hù)士簽名時間不一致。-3分1月11號醫(yī)囑未開物理降溫，體溫單有物理降溫記錄。單項否決劉春芬86床陳粉菊1.醫(yī)生入院記錄無過敏史，護(hù)理記錄首頁青霉素過敏。(前后不一致)單項否決。沖動行為干預(yù)治療醫(yī)囑12月14號臨時長期并存，沖動行為干預(yù)治療12月7號開1月13號停止，護(hù)理記錄只有一次。單項否決寧喬雪(單帥英)

、邱瑩瑩92床趙云翠護(hù)理記錄缺項-1分胡榮梅116床蔣定花住院證未蓋章，首次病程記錄年份用筆修改。臨床總體印象量表、陰性、陽性、副反應(yīng)、椎體外系簽字難以辨認(rèn)，護(hù)理記錄首頁特殊記錄有涂改。單項否決趙潔67床唐林江1.護(hù)理記錄有記錄無生命體征-1分周敏、段嬌、熊疊2.1月4日、1月5號，醫(yī)囑無物理降溫，三測單有物理降溫記錄，-1分周敏87床趙單護(hù)理記錄首頁皮膚完整性不一致。護(hù)理觀察量表月數(shù)缺項。-1分杜金梅31床尹素瓊醫(yī)生量表未寫年度，部分護(hù)理記錄未寫生命體征-1分112床王祖珍護(hù)理記錄涂改嚴(yán)重。單項否決段嬌95床孫亞林風(fēng)險評估有涂改、陰性量表涂改兩次。護(hù)理記錄首頁缺項-1分張春玲、杜金梅49床張諾醫(yī)護(hù)家族史不一致、醫(yī)生病程記錄1月12日日期有涂改、臨時醫(yī)囑單帥英未簽字張春玲、周敏1月9號12點護(hù)理記錄未簽字-1分靜脈輸液液體名稱簡寫-2分趙潔、劉春芬92床歐桃芬病案首頁有涂改護(hù)理記錄有缺項漏項-1分護(hù)

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