危重病人標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理實踐指南與技術(shù)操作規(guī)范匯報人：XXX日期：20XX-XX-XX·

危重病人概述·

病情監(jiān)測與評估·

基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)·

專科護(hù)理操作·

并發(fā)癥預(yù)防·

急救處理流程·

心理護(hù)理與溝通·

質(zhì)量管理與改進(jìn)危重病人概述危重患者指生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個及以上器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定或衰竭，隨時可能危及生命的患者。需持續(xù)監(jiān)護(hù)和高級生

命支持，如ICU收治標(biāo)準(zhǔn)患者。按病情可分為急性生理衰竭型(如ARDS)、慢性病急性加重型(

如COPD急性發(fā)作);按器官支持需求分為單器官支持(如機(jī)械通

氣)和多器官支持(如ECMO聯(lián)合CRRT)。特殊人群分類分類標(biāo)準(zhǔn)危重患者定義包括老年多病共存患者、圍手術(shù)期高危患者、創(chuàng)傷大出血患者等，

需針對性制定護(hù)理方案。定義與分類病理生理特點常存在全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、

氧供需失衡、微循環(huán)障礙等，表現(xiàn)為乳酸升高、

SvO2

異常等代謝指標(biāo)改變。高風(fēng)險并發(fā)癥包括VAP(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎)、CLABSI(導(dǎo)管相關(guān)血流感染)、深靜脈血栓等，發(fā)生率可達(dá)30%-50%,需重點防控。動態(tài)變化特征病情可呈"代償-失代償"階梯式進(jìn)展，如休克患者可能經(jīng)歷隱匿性低灌注到多器官衰竭

的快速惡化過程。病情特點與風(fēng)險護(hù)理目標(biāo)與原則核心目標(biāo)維持生命體征穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥，為原發(fā)病治療創(chuàng)造條件。如保持MAP≥65mmHg

、SpO2≥92%

等關(guān)鍵

指標(biāo)達(dá)標(biāo)。個體化原則根據(jù)APACHEⅡ評

分

、SOFA

評分等工

具動態(tài)評估，調(diào)整護(hù)理方案。如膿毒

癥患者需在1小時內(nèi)完成液體復(fù)蘇與抗

生素使用。循證護(hù)理原則遵循ABCDE

集束化策略(氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、暴露),實施每小

時評估制度，確保干預(yù)措施及時性。病情監(jiān)測與評估持續(xù)監(jiān)測核心體溫變化，采用肛溫或食道測溫等可靠方法，警惕低體溫(<35℃)或高熱(>40℃)提示的感染、代謝紊亂或中樞損傷。循環(huán)功能評估每15-30分鐘記錄血壓、心率及末梢灌注，關(guān)注脈壓差縮小、毛細(xì)血管再充盈時間延長等微循環(huán)障礙表現(xiàn)。呼吸參數(shù)分析監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，識別潮式呼吸、點頭樣呼吸等異常模式，

及時調(diào)整氧療方案。生命體征監(jiān)測要點體溫監(jiān)測格拉斯哥昏迷量表(GCS)系統(tǒng)評估睜眼反應(yīng)(1-4分)、語言反應(yīng)(1-5分)及運(yùn)動反應(yīng)(1-6分),總分≤8分提示重度昏迷。譫妄篩查工具應(yīng)

用CAM-ICU

量表評估注意力、思維紊亂及意識水平變化，早期識別ICU獲得性譫妄。瞳孔反應(yīng)測試使用筆式電筒觀察瞳孔直徑(正常2-5mm)、單側(cè)散大提示腦疝風(fēng)險。意識狀態(tài)評估方法對光反射及對稱性，030201血氣分析重點分析pH

值(7.35-7.45)、PaO2(>60mmHg)、乳酸(<2mmol/L)

指標(biāo)，判斷酸堿失衡類型及組織灌注狀態(tài)。腎功能標(biāo)志物動態(tài)監(jiān)測血肌酐(男53-106μmol/L,女44-97μmol/L)、

尿量(

>0.5ml/kg/h),警惕急性腎損傷分級變化。炎癥指標(biāo)追蹤結(jié)合PCT(<0.5ng/ml)

、CRP(<10mg/L)及白細(xì)胞計數(shù)，鑒別感染與非

感染性全身炎癥反應(yīng)。實驗室指標(biāo)解讀基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)人工氣道護(hù)理氣管插管或切開患者需每日檢查固定帶松緊度，避免導(dǎo)管移位。氣囊壓力維持25-30cmH?O,

每4小時監(jiān)測一次,防止黏膜缺血。體位引流與叩背根據(jù)病變部位調(diào)整體位，每2小時翻身一次。叩背力度適中，由外向內(nèi)、下向上叩擊，促進(jìn)分泌物排出。氣道評估與監(jiān)測定期評估患者氣道通暢度，監(jiān)測呼吸頻率、血氧飽和度及呼吸音變化。對痰液潴留者及時吸痰，記錄痰液性狀及量，警惕窒息風(fēng)險。濕化與霧化治療使用加熱濕化器維持氣道濕度，溫度

設(shè)定32-37℃。霧化給藥時觀察患者耐

受性，警惕支氣管痙攣等不良反應(yīng)。呼吸道管理規(guī)范容量管理策略根據(jù)CVP、尿量等指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液速度，晶體與膠體交替使用。心衰患者嚴(yán)格限制入量，記錄24小時出入量差值。血流動力學(xué)監(jiān)測規(guī)范操作動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP

、ABP等參數(shù)。發(fā)現(xiàn)異常波形時立即排查導(dǎo)管打折或血栓，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。血管活性藥物管理使用微量泵精確輸注多巴胺等藥物，標(biāo)注濃度及輸注速度。每15分鐘記錄血壓變化，避免藥液外滲導(dǎo)致組織壞死。心律失常識別持續(xù)心電監(jiān)護(hù)中設(shè)置個性化報警

閾值。發(fā)現(xiàn)室顫等惡性心律失常

時，立即啟動CPR

并準(zhǔn)備除顫。循環(huán)系統(tǒng)支持技術(shù)01

腸內(nèi)營養(yǎng)實施鼻飼前確認(rèn)胃管位置，抬高床頭30°。起始速率20-50ml/h,

每4小時檢查胃

殘余量，超過200ml暫停輸注。03

營養(yǎng)狀態(tài)評估每周測量上臂肌圍、血清前白蛋白。

腹瀉患者排查滲透壓不耐受，調(diào)整膳

食纖維含量。04

微量營養(yǎng)素補(bǔ)充長期禁食者靜脈補(bǔ)充維生素B1、硒

等

。肝功能異常患者限制脂肪乳劑量，

避免加重代謝負(fù)擔(dān)。02

腸外營養(yǎng)配置在層流環(huán)境下配制全合一營養(yǎng)液，24小時內(nèi)輸注完畢。監(jiān)測血糖6次/日，

警惕高滲性昏迷。營養(yǎng)支持方案?？谱o(hù)理操作吸痰操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，選擇合適型號吸痰管(不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑50%),每次吸痰時間≤15秒，負(fù)壓控制在80-120mmHg。氣囊壓力管理使用專用壓力計監(jiān)測氣囊壓力，維持25-30cm

H2O范圍，每4小時檢查一次,避免氣管黏膜缺血性損傷。氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)采用主動加熱濕化器，維持氣體溫度37℃、濕度100%,每日濕化液量不少于250ml,防止痰痂形成。人工氣道護(hù)理流程穿刺點護(hù)理使用2%氯己定乙醇溶液消毒，透明敷料固定，敷料潮濕、松

動或污染時立即更換，常規(guī)每7

天更換敷料。沖封管技術(shù)采用10ml以上注射器脈沖式?jīng)_管，封管時使用10U/ml肝素鹽

水或生理鹽水，正壓夾閉導(dǎo)管

防止回血。通過標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)流程降低導(dǎo)管相關(guān)血流感

染(CRBSI)

發(fā)生率中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)引流管護(hù)理要點標(biāo)識與固定·

使用不同顏色標(biāo)簽區(qū)分引流類型(紅色-血性、黃色-

膿性),雙固定法(皮膚縫合+膠布交叉固定)降低

非計劃拔管率?！?/p>

保持引流袋低于引流部位60cm,

防止逆行感染，每

24小時更換引流袋。觀察記錄要點·

記錄引流液性狀(顏色、黏稠度)、每小時引流量，

突發(fā)引流量>100ml/h或顏色鮮紅時立即報告醫(yī)生。·

胸腔閉式引流需維持水封瓶長管液面波動2-4cm,

搬

運(yùn)患者時雙重夾閉引流管。并發(fā)癥預(yù)防手衛(wèi)生規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，接觸患者前后、無菌操作前、體

液暴露后、接觸患者周圍環(huán)境后必須進(jìn)行手消毒，使用

速干手消毒劑或流動水洗手。環(huán)境消毒管理每日定時對病房空氣、物體表面(床欄、監(jiān)護(hù)儀等)進(jìn)

行消毒，多重耐藥菌感染患者需實施單間隔離，醫(yī)療器

械專人專用。導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管置管時采用最大無菌屏障，定期評估導(dǎo)管留置必要性，每72小時更換透明敷料，出現(xiàn)滲血或污染

立即更換。感染控制措施風(fēng)險評估與體位管理使用Braden量表每班評估壓瘡風(fēng)險，高風(fēng)險患者每2小時翻身1次，采用30°側(cè)臥位減壓,骨突處使用泡沫敷料保護(hù)。支撐面選擇根據(jù)患者體重和活動能力選擇交替式氣墊床或凝膠墊，保持床單位平整干燥，避免剪切力和摩擦力。營養(yǎng)支持干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)科制定個性化營養(yǎng)方案，保證每日蛋白質(zhì)攝入≥1.5g/kg,

血清白蛋白維持在35g/L以上，補(bǔ)充維生素C和鋅制劑。壓瘡預(yù)防方案深靜脈血栓預(yù)防01.機(jī)械預(yù)防措施無禁忌癥患者使用梯度壓力彈力襪(15-20mmHg),

下肢間歇充氣加壓裝置每日使用≥18小時，禁忌癥包括下肢缺血、嚴(yán)重水腫等。02.藥物預(yù)防方案根據(jù)Caprini評分選擇低分子肝素(如依諾肝素40mg

qd)或普通肝素，用藥期間監(jiān)測血小板計數(shù)及出血傾向。03.早期活動指導(dǎo)病情允許時每日進(jìn)行踝泵運(yùn)動(每小時10次),被動關(guān)節(jié)活動每日3次，逐

步過渡到床邊坐起和站立訓(xùn)練。急救處理流程胸外按壓技術(shù)按壓位置為胸骨中下1/3交界處，深度5-6cm,

頻率100-120次/分，保證胸廓充分回彈。按壓與人工呼吸比例為30:2,減少中斷。藥物應(yīng)用與監(jiān)測靜脈推注腎上腺素1mg

每3-5分鐘，監(jiān)測ETCO2

評估CPR

質(zhì)量。處理可逆病因

(5H5T),

維

持ROSC

后血流動力學(xué)穩(wěn)定。初步評估與呼救確認(rèn)患者無反應(yīng)且無呼吸或僅有瀕死喘息后，立即啟動急救系統(tǒng)，記錄時間。確保環(huán)境安全，將患者置于硬質(zhì)平面，開始胸外按壓。高級生命支持配合盡快連接AED

分析心律，必要時除顫。建立高級氣道后改為持續(xù)按壓(100-120次/分)與同步通氣(10次/分),每2分鐘評估心律。心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)流程胺碘酮給藥方案首劑300mg

稀釋后靜脈推注，維持劑量900mg/24h持續(xù)泵入。需監(jiān)測QT間

期

，避免與β受體阻滯劑聯(lián)用。血管活性藥物管理多巴胺5-20μg/kg/min

調(diào)節(jié)劑量，去甲腎上腺素0.05-0.5μg/kg/min

起始。使用專用靜脈通路，避光輸注，每小時記錄血壓變化。腎上腺素使用規(guī)范心室顫動/無脈性室速時1mg

靜脈推注，每3-5分鐘重復(fù)。注意避免與堿性藥物同路，注射后需用生理鹽水沖管。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物控制咪達(dá)唑侖0.02-0.1mg/kg/h

維持，芬太尼1-3μg/kg/

h滴定。實施RASS

評分監(jiān)測，每4小時評估鎮(zhèn)靜深度。急救藥品使用規(guī)范角色分工明確指定復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)者、胸外按壓者、氣道管理者、藥物護(hù)士、記錄員

。每2分鐘輪換按壓者，避免疲勞導(dǎo)致質(zhì)量下降。閉環(huán)溝通機(jī)制采

用SBAR

模式交接信息，醫(yī)囑需復(fù)述確認(rèn)。記錄員實時標(biāo)記用藥時間，領(lǐng)導(dǎo)者定期匯總關(guān)鍵指標(biāo)。設(shè)備協(xié)同管理氣道組準(zhǔn)備喉鏡同時，循環(huán)組建立靜脈通路。除顫時全員脫離患者，由指定人員操作并確認(rèn)安全。事后復(fù)盤流程搶救結(jié)束后24小時內(nèi)召開團(tuán)隊復(fù)盤會議，分析時間節(jié)點、用藥順序和設(shè)備響應(yīng)等環(huán)節(jié)，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案。團(tuán)隊協(xié)作要點心理護(hù)理與溝通個性化心理干預(yù)根據(jù)患者文化背景定制溝通方案，如宗教信仰者安排冥想引導(dǎo)。每日評估患者心理狀態(tài)變化

,記錄在護(hù)理計劃中并動態(tài)調(diào)整干預(yù)措施。環(huán)境適應(yīng)性支持控制病房光線和噪音水平，為意識清醒患者提供時鐘/日歷等時間導(dǎo)向物品。允許家屬攜帶患

者熟悉的物品(如照片)增強(qiáng)安全感。情緒安撫技巧采用溫和的語言和肢體接觸(如握手)緩解

患者焦慮，注意避免過度刺激。解釋治療步驟時使用簡單詞匯，保持眼神交流以建立信任

感

?；颊咝睦碇С植呗约覍贉贤记蓞⑴c式護(hù)理指導(dǎo)制作標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理技能教學(xué)視頻，指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)基礎(chǔ)護(hù)理動作(如翻身)。建立家屬護(hù)理

日志記錄系統(tǒng)，實現(xiàn)護(hù)理措施無縫銜接。家屬情緒管理設(shè)立專門談話室進(jìn)行敏感話題溝通，培訓(xùn)護(hù)士識別家屬憤怒/抑郁信號。提供24小時咨

詢熱線和心理支持小組聯(lián)系方式。病情告知策略采用"三明治溝通法"(積極-消極-積極信息順序),避免專業(yè)術(shù)語。每周固定時段召開家屬溝通會，提供書面病情摘要和可視化指標(biāo)趨勢圖。臨終關(guān)懷規(guī)范制定瀕死期護(hù)理清單(包括

口腔濕潤、體位調(diào)整等),

提供紀(jì)念服務(wù)(如手模制作

)。建立哀傷輔導(dǎo)流程，在

患者去世后定期隨訪家屬心

理狀態(tài)。尊嚴(yán)維護(hù)措施進(jìn)行暴露性操作時使用屏風(fēng)

遮擋，昏迷患者護(hù)理前仍進(jìn)

行語言告知。設(shè)計個性化護(hù)

理計劃時納入患者既往生活

習(xí)慣(如作息時間)。感官刺激方案為長期臥床患者提供音樂治

療或芳香療法，選擇舒緩的

自然音效。定期進(jìn)行被動關(guān)

節(jié)活動時配合觸覺刺激(不

同紋理布料)。人文關(guān)懷實施質(zhì)量管理與改進(jìn)內(nèi)容要求包括患者意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)、出入量、管道護(hù)理、用藥情況等關(guān)鍵指標(biāo)，避免主觀描述，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。記錄標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄應(yīng)遵循客觀、

真實、及時、完整的原

則，詳細(xì)記錄患者生命體征、病情