一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結新型護理技術實操康復護理康復訓練依從性提高課件01前言前言作為一名在康復科摸爬滾打了12年的老護士，我太清楚“依從性”這三個字對康復效果的影響有多深。記得剛入行時，帶教老師拍著我的肩說：“康復不是護士一個人的戰(zhàn)場，患者愿意跟著你練，才是成功的開始。”這些年，我見過太多患者因為怕疼、覺得訓練枯燥、看不到效果而中途放棄——有的腦卒中患者剛能扶著走兩步就不肯繼續(xù)練平衡，有的骨折術后病人嫌關節(jié)活動訓練太痛偷偷減少次數(shù)，最后要么遺留功能障礙，要么康復周期延長了一倍。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，康復護理早已不是“扶著走兩步、被動活動關節(jié)”這么簡單。從任務導向性訓練到虛擬現(xiàn)實（VR）康復設備，從動機性訪談（MI）到家庭參與式護理，這些新型護理技術像一把把鑰匙，正逐步打開患者“不愿練、不敢練、不會練”的心扉。今天，我想以去年全程參與護理的一位腦卒中患者為例，和大家聊聊如何通過新型護理技術，一步步提升患者的康復訓練依從性。02病例介紹病例介紹2022年9月，58歲的李叔被家人推進了我們康復科。他是3周前突發(fā)左側基底節(jié)區(qū)腦出血，術后遺留右側肢體偏癱：右上肢肌力1級（僅見肌肉收縮），右下肢肌力2級（能平移但不能抬離床面），右側巴氏征陽性；說話含糊不清，復述短句時常漏詞；Barthel指數(shù)評分25分（重度依賴），日常生活完全需要家人協(xié)助。第一次見李叔，他縮在輪椅里，眼神躲著我們——聽家屬說，他術前是家里的頂梁柱，開了間五金店，突然病倒后整個人像被抽走了精氣神。術后在神經外科時，他就抗拒康復訓練，總說“練也沒用，反正癱了”。轉入我們科時，主管醫(yī)生特意交代：“這患者最大的問題不是肢體功能，是心里那道坎。”03護理評估護理評估面對李叔，我們的第一步是做系統(tǒng)的護理評估——不僅要評估他的身體功能，更要摸清他“不配合”背后的真實原因。身體功能評估通過Fugl-Meyer量表（FMA）評估運動功能：右側上肢22分（總分66分），下肢16分（總分34分），提示嚴重運動障礙；改良Ashworth量表（MAS）評估肌張力：右側肱二頭肌、股四頭肌肌張力1級（輕度增加），暫未出現(xiàn)痙攣限制活動；Brunnstrom分期：上肢Ⅱ期（聯(lián)合反應），下肢Ⅲ期（協(xié)同運動）。心理狀態(tài)評估用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分18分（中度焦慮），訪談中李叔反復說“練不動”“怕疼”“反正好不了”；觀察其訓練時行為：治療師一靠近就閉眼、皺眉，被動活動關節(jié)時故意繃緊肌肉，主動訓練時敷衍完成2-3次就說“累了”。社會支持評估李叔妻子退休在家，女兒在外地工作，兒子剛畢業(yè)待業(yè)。家屬對康復知識了解有限，常說“他不想練就算了，別逼他”；兒子曾嘗試鼓勵父親，但因方法簡單（“爸你得堅強”）反被李叔斥為“站著說話不腰疼”。影響依從性的關鍵因素綜合評估后，我們梳理出四大“攔路虎”：①疼痛體驗：被動活動關節(jié)時李叔自述“像被人掰棍子”，疼痛VAS評分4-5分；②自我效能感低：認為“康復是醫(yī)生的事，我做不到”；③訓練趣味性不足：傳統(tǒng)的“坐-站-走”重復練習讓他覺得“像機器人”；④家庭支持方式不當：家屬要么過度保護，要么盲目催促。04護理診斷護理診斷潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、深靜脈血栓（DVT）——與肢體活動減少有關（依據(jù)：患側肢體肌力低、長期制動風險）。05知識缺乏（特定的）：缺乏康復訓練重要性及正確方法的知識（依據(jù)：患者認為“練也沒用”，家屬未掌握輔助訓練技巧）。03基于評估結果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01焦慮：與疾病導致的功能障礙及對預后的不確定感有關（依據(jù)：HAMA評分18分，訪談中反復表達悲觀情緒）。04軀體活動障礙：與腦出血致右側肢體運動功能受損有關（依據(jù)：FMA評分低、Brunnstrom分期Ⅱ-Ⅲ期）。0205護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標很明確：2周內建立李叔對康復訓練的信任，4周內主動完成每日訓練計劃的80%以上，8周時Brunnstrom分期上肢達Ⅲ期、下肢達Ⅳ期，Barthel指數(shù)提升至60分（中度依賴）。為了實現(xiàn)這個目標，我們整合了4項新型護理技術，貫穿“評估-干預-反饋”全流程。任務導向性訓練：讓“練什么”更有意義傳統(tǒng)康復訓練常以“提高肌力”為單一目標，但李叔反復問：“練這些和我自己吃飯、走路有啥關系？”我們改用任務導向性訓練（Task-OrientedTraining,TOT），將訓練內容與他的日常需求綁定——比如他想自己拿杯子喝水，我們就設計“從桌面抓握紙杯→抬至口部→傾斜飲水”的連續(xù)動作；他想自己從輪椅挪到床上，我們就分解“支撐-重心轉移-抬臀”的步驟。具體操作中，我們先和他一起列“最想恢復的功能清單”（他排第一的是“自己上廁所”），然后將大任務拆解成3-5個小目標（如“扶欄站立30秒→單腳支撐5秒→獨立轉身”）。每次訓練前告訴他：“今天練的‘患側下肢負重’，就是為了明天你能自己扶著馬桶站起來?！边@種“目標可見”的訓練方式，讓他逐漸覺得“練的不是動作，是生活”。游戲化康復技術：讓“怎么練”更有趣李叔對“反復抬腿”“抓握握力器”非常抵觸，說“比干農活還累”。我們引入了VR上肢康復訓練系統(tǒng)和下肢踩踏板游戲：上肢訓練時，他握著感應手柄“釣虛擬魚”（抓握動作對應收桿），“給虛擬花瓶插花”（腕關節(jié)旋轉對應調整角度）；下肢訓練時，他坐在輪椅上踩踏板“開虛擬小車”（踩的力度對應車速），屏幕上的卡通人物會隨著他的動作前進或轉彎。這些游戲不是單純“好玩”，而是根據(jù)他的功能水平設置難度：初期“釣魚”目標大、移動慢，成功率80%以上，幫他建立信心；2周后逐漸縮小魚的體積、加快游動速度，同時增加“限時挑戰(zhàn)”（如30秒釣5條魚）。每次訓練后，系統(tǒng)會生成“進步曲線”——他看著自己“釣魚成功率從50%漲到90%”“小車行駛距離從20米到100米”，眼里慢慢有了光。動機性訪談（MI）：讓“我要練”替代“要我練”李叔最初總說“我不想練”，我們沒有強行說教，而是用動機性訪談技術“挖”他的內在動力。記得第一次訪談時，我問他：“您說練也沒用，但我猜您心里其實有想做的事？”他沉默了一會兒，低聲說：“我女兒下個月結婚，我想自己走上臺給她戴戒指?！弊プ∵@個“關鍵動機”，我們和他一起制定了“婚禮倒計時康復計劃”：距離婚禮還有8周，每周設定一個“小里程碑”（如第3周能扶著走10米，第6周能獨立走20米）。過程中，我們用“開放式提問”（“您覺得今天的訓練離戴戒指的目標更近了嗎？”）、“肯定”（“您今天多走了5步，這就是進步！”）、“總結反饋”（“上周您說怕疼，但這周主動加練了10分鐘，您是怎么做到的？”），幫他把“被動執(zhí)行”轉化為“主動承諾”。家庭參與式護理：讓“一起練”成為支持網(wǎng)我們發(fā)現(xiàn)，李叔妻子總在訓練時說“別累著”，兒子則抱怨“爸你怎么這么懶”，這些話反而讓他更抗拒。于是我們開展“家庭康復工作坊”：教妻子如何正確輔助他轉移（用“橋接式”而不是“拖拽式”），教兒子如何用手機記錄他的進步（拍視頻對比每周的步行距離），甚至讓他們參與部分訓練（比如妻子和他一起“雙人釣魚”——兩人各握一個手柄，合作釣起大魚）。有次訓練時，李叔兒子舉著手機說：“爸你看，上周你只能走10步，今天走了15步！”他湊過去看視頻，嘴角偷偷往上翹。后來他妻子跟我說：“現(xiàn)在他在家還主動讓我陪他練‘從沙發(fā)到茶幾’，說要給女兒攢‘結婚步數(shù)’。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理康復訓練強度增加的同時，并發(fā)癥風險也在上升。我們針對李叔的情況，重點關注以下問題：深靜脈血栓（DVT）李叔患側下肢肌力低、活動少，是DVT高危人群。我們每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），觀察皮膚溫度、顏色；訓練前后用氣壓治療儀做15分鐘循環(huán)加壓；指導他在臥床時做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每小時10次）。住院期間，他的雙下肢周徑差始終＜2cm，未出現(xiàn)DVT跡象。肩手綜合征（SHS）腦卒中后約15%-30%患者會出現(xiàn)SHS，表現(xiàn)為患側肩痛、手腫、活動受限。我們嚴格遵循“良肢位擺放”：臥床時患側上肢下墊軟枕，保持肩前伸、肘伸直；輪椅上使用懸吊帶，避免下垂；訓練中避免牽拉患側手臂（如輔助轉移時抓握前臂而非手腕）。李叔住院期間未出現(xiàn)手部腫脹或肩痛加重。肌肉萎縮與關節(jié)攣縮我們每周用皮尺測量患側肱二頭肌、股四頭肌圍度，對比健側；訓練中加入“抗阻訓練”（如用彈力帶輔助上肢外展），避免“只用不用”；被動活動關節(jié)時遵循“無痛范圍”（李叔VAS評分＞3分時暫停，調整力度或更換訓練方式）。8周后復查，患側肌肉圍度較入院時僅減少1cm（健側減少0.5cm），關節(jié)活動度（ROM）維持良好。07健康教育健康教育康復依從性的提升，絕不是住院期間“練得歡”，而是出院后“持續(xù)練”。我們的健康教育分三個階段，貫穿住院全程：入院期：建立認知用“康復小課堂”形式，結合李叔的CT片、功能評估表，通俗解釋“為什么要訓練”（如“您的大腦就像受傷的電線，訓練能幫它‘重新接線’”）；用實物演示“正確的輔助方法”（如轉移時如何用滑板，避免拉傷）；發(fā)放“康復手冊”（圖文結合，重點標注“每日必練動作”和“危險信號”）。訓練期：強化行為每次訓練后用5分鐘“復盤”：“今天練的‘患側負重’，回家后可以怎么練？”（如扶著餐桌練習站立）；教李叔用“訓練日記”記錄感受（“今天走了20步，比昨天多5步，有點累但開心”）；每周召開“家庭會議”，解答家屬疑問（如“他說疼，要不要停？”→“輕微酸漲是正常的，劇烈疼痛要暫停并聯(lián)系我們”）。出院期：延續(xù)支持出院前，我們?yōu)槔钍逯贫ā凹彝タ祻陀媱潯保ň唧w到每日訓練時間、動作次數(shù)、強度）；教會家屬使用“遠程康復APP”（上傳訓練視頻，治療師每周在線指導）；和社區(qū)康復站對接，確保他能定期復查；特別強調“漸進原則”——“不要貪多，每天進步一點就夠”。08總結總結8周后，李叔出院時的變化讓我們既欣慰又感慨：他能獨立行走30米（輔助器），右手能抓握紙杯喝水、拿勺子吃飯，Barthel指數(shù)漲到65分；更重要的是，他主動說：“我現(xiàn)在每天在家練40分鐘，女兒結婚那天，我肯定能自己走上臺！”這次護理實踐讓我深刻體會