新型護(hù)理技術(shù)實(shí)操失血性休克護(hù)理課件演講人01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我始終記得第一次參與失血性休克搶救時的場景：監(jiān)護(hù)儀刺耳的警報(bào)聲、家屬顫抖的手、患者蒼白如紙的臉……那時我攥著血壓計(jì)袖帶的手都在抖——血壓48/30mmHg，橈動脈搏動細(xì)若游絲。從那以后，“失血性休克”這五個字在我心里就成了“時間與生命的賽跑”。這些年，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，我們的護(hù)理手段也在“升級”：從傳統(tǒng)的“經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)液”到精準(zhǔn)液體復(fù)蘇，從“摸黑穿刺”到超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管，從“被動保暖”到主動體溫管理……這些新型護(hù)理技術(shù)，就像給我們的搶救工具箱里添了“智能武器”。今天，我想以一個真實(shí)的搶救案例為線索，和大家分享這些年我在失血性休克護(hù)理中的實(shí)操經(jīng)驗(yàn)與感悟。02病例介紹病例介紹去年11月的一個深夜，120送來了一位32歲的男性患者張某。他是車禍傷，被貨車撞擊左腰背部2小時，途中嘔血1次約200ml，主訴“頭暈、心慌、渾身發(fā)冷”。家屬說他平時體壯如牛，“怎么撞一下就成這樣了？”我跑過去時，他蜷縮在平車上，面色蠟黃，口唇發(fā)紺，指甲蓋兒都是青的。我迅速摸了摸他的手腳——涼的，從手腕到肘部都是冰的。心電監(jiān)護(hù)顯示：心率135次/分（正常60-100），呼吸28次/分（正常12-20），血壓78/45mmHg（正常≥90/60），血氧飽和度89%（正?！?5%）。他的意識還清醒，但說話斷斷續(xù)續(xù)：“護(hù)士……我冷……”掀開衣服，左腰背部有大片瘀斑，腹部膨隆，按壓上腹部時他呻吟著縮了縮身子。病例介紹急診超聲提示“脾破裂，腹腔積液（深約6cm）”，血常規(guī)顯示血紅蛋白72g/L（正常120-160），紅細(xì)胞壓積28%（正常40-50）。急診科立即啟動創(chuàng)傷急救流程，通知普外科急會診，同時我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)開始了“分秒必爭”的搶救。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張某這樣的患者，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”。我當(dāng)時的思路是：先抓“生命體征”這條主線，再查“組織灌注”的細(xì)節(jié)，最后結(jié)合輔助檢查找“失血源頭”。1.病史與主訴評估：患者有明確外傷史，傷后嘔血、頭暈、心慌，符合“失血性休克”的誘因（創(chuàng)傷性失血）。需追問：傷后是否有昏迷？（家屬說“一直清醒”）；是否有其他部位疼痛？（“就腰和肚子最疼”）；近期是否服用抗凝藥物？（“沒有，他連感冒藥都很少吃”）。這些信息能幫助排除其他休克類型（如神經(jīng)源性、心源性），明確“失血性”是主因。護(hù)理評估2.身體評估（重點(diǎn)查灌注）：中樞灌注：患者意識清醒但煩躁（“我怎么這么冷？”），是休克早期腦灌注不足的表現(xiàn)（若進(jìn)展為淡漠、昏迷，提示休克加重）。外周灌注：皮膚濕冷（從四肢到軀干）、甲床發(fā)紺（按壓指甲后回血時間＞3秒，正常1-2秒）、橈動脈細(xì)弱（觸診時需用力才能摸到），這些都是外周血管收縮、微循環(huán)障礙的典型體征。器官灌注：尿量是腎灌注的“晴雨表”——我們立即為他留置導(dǎo)尿，前30分鐘尿量僅10ml（正?！?.5ml/kg/h，按70kg算應(yīng)≥35ml/h），提示腎血流不足。護(hù)理評估3.輔助檢查評估：血紅蛋白72g/L提示中度貧血（＜70g/L需緊急輸血），紅細(xì)胞壓積降低說明血液稀釋（失血后體液代償性進(jìn)入血管），腹腔積液提示持續(xù)出血（超聲動態(tài)監(jiān)測顯示積液深度從6cm增至7.5cm，1小時內(nèi)）。這些數(shù)據(jù)像“信號燈”，告訴我們：出血未止，休克在進(jìn)展。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：有效循環(huán)血容量不足——與脾破裂致急性失血有關(guān)依據(jù)：血壓78/45mmHg，心率135次/分（代償性增快），尿量減少（10ml/30min），血紅蛋白72g/L。組織灌注量改變——與微循環(huán)障礙、血液重新分布有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：皮膚濕冷、甲床發(fā)紺、意識煩躁，這些是心、腦、腎等重要器官灌注不足的表現(xiàn)。02依據(jù)：患者主訴“冷”，腋溫35.8℃（正常36-37℃），濕冷的皮膚進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙（低溫會導(dǎo)致凝血功能異常）。3.體溫過低——與失血致產(chǎn)熱減少、外周血管收縮散熱增加有關(guān)焦慮/恐懼——與突發(fā)創(chuàng)傷、劇烈不適及未知預(yù)后有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)問“我會不會死？”，家屬攥著病危通知書的手在發(fā)抖，說話聲音發(fā)顫。02依據(jù)：休克持續(xù)時間越長，組織缺氧越重，易誘發(fā)多器官功能障礙。5.潛在并發(fā)癥：DIC、ARDS、急性腎損傷——與休克導(dǎo)致的微循環(huán)障礙、缺血再灌注損傷有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是“快速糾正休克，阻止病情惡化，為手術(shù)爭取時間”。具體目標(biāo)與措施如下：短期目標(biāo)（0-2小時）：穩(wěn)定生命體征，糾正低血容量措施1：精準(zhǔn)液體復(fù)蘇（新型技術(shù)應(yīng)用）傳統(tǒng)補(bǔ)液靠“經(jīng)驗(yàn)”（如“先晶后膠”），但現(xiàn)在我們用“目標(biāo)導(dǎo)向”：根據(jù)血壓、心率、尿量、中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補(bǔ)液速度。張某入科10分鐘內(nèi)，我們在超聲引導(dǎo)下（科室去年新引進(jìn)的床旁超聲機(jī)）完成了右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管（傳統(tǒng)盲穿成功率約80%，超聲引導(dǎo)下接近100%），測得CVP3mmHg（正常5-12cmH?O），提示血容量嚴(yán)重不足。補(bǔ)液方案：先快速輸注復(fù)方氯化鈉1000ml（15分鐘內(nèi)輸完），同時輸注羥乙基淀粉500ml（膠體液維持血漿滲透壓）。補(bǔ)液過程中持續(xù)監(jiān)測CVP（1小時后升至8mmHg）、血壓（1小時后92/58mmHg）、尿量（1小時后45ml），這些指標(biāo)說明補(bǔ)液有效。措施2：控制出血（與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作）短期目標(biāo)（0-2小時）：穩(wěn)定生命體征，糾正低血容量措施1：精準(zhǔn)液體復(fù)蘇（新型技術(shù)應(yīng)用）我們一邊補(bǔ)液，一邊配合醫(yī)生完成“損傷控制”：聯(lián)系血庫緊急備紅細(xì)胞4U、血漿400ml（患者血紅蛋白持續(xù)下降至68g/L）；普外科醫(yī)生決定急診行“脾切除術(shù)”，我們迅速完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、藥敏試驗(yàn)、胃腸減壓），并向患者解釋：“手術(shù)是為了止住出血，我們會全程陪著你?！贝胧?：保溫護(hù)理（對抗低溫性凝血障礙）張某入科時腋溫35.8℃，低溫會導(dǎo)致血小板功能異常、凝血因子活性下降，加重出血。我們用了“三層保暖法”：第一層是加蓋保溫毯（覆蓋軀干和四肢），第二層是輸注加溫液體（血制品和晶體液通過輸液加溫器加熱至37℃），第三層是調(diào)高搶救室溫度至26℃（平時22-24℃）。30分鐘后復(fù)測腋溫36.2℃，患者說“沒那么冷了”。中期目標(biāo)（2-24小時）：維持組織灌注，預(yù)防并發(fā)癥措施1：動態(tài)監(jiān)測微循環(huán)（新型技術(shù)：微循環(huán)顯微鏡）我們科今年引進(jìn)了handheldvitalmicroscopy（掌上微循環(huán)顯微鏡），能直接觀察甲襞、舌下的微血管血流。張某術(shù)后返回ICU時，我們用它看到舌下微血管血流緩慢、部分血管無血流，提示微循環(huán)仍未完全恢復(fù)。據(jù)此調(diào)整了補(bǔ)液速度（減慢晶體液，增加血漿輸注），2小時后復(fù)查，血流明顯改善。措施2：體位管理（促進(jìn)回心血量）休克患者傳統(tǒng)體位是“中凹位”（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30），但我們發(fā)現(xiàn)，對于腹腔內(nèi)出血未控制的患者（如張某術(shù)前），抬高下肢可能增加腹腔壓力，加重出血。因此，術(shù)前我們讓他保持“平臥位”，僅抬高下肢15；術(shù)后生命體征穩(wěn)定后，再調(diào)整為中凹位，既增加回心血量，又避免腹腔壓力過高。06措施1：早期活動與營養(yǎng)支持措施1：早期活動與營養(yǎng)支持張某術(shù)后第2天，我們開始協(xié)助他床上翻身、坐起（避免突然直立性低血壓）；術(shù)后第3天，在床邊坐立10分鐘/次，每日3次。同時，營養(yǎng)科制定了“高蛋白質(zhì)、高鐵”飲食（如瘦肉粥、菠菜湯），并補(bǔ)充鐵劑（多糖鐵復(fù)合物），幫助糾正貧血。措施2：心理支持患者術(shù)后常說“想起車禍就害怕”，我們每天和他聊10分鐘：“你挺過了最危險(xiǎn)的時刻，現(xiàn)在每一步都是進(jìn)步”；家屬焦慮“會不會留后遺癥”，我們用他的檢查報(bào)告解釋：“腹腔積液吸收良好，腎功能指標(biāo)正常，恢復(fù)得很好”。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理失血性休克的并發(fā)癥像“隱形炸彈”，稍有疏忽就可能前功盡棄。我們重點(diǎn)觀察以下幾點(diǎn)：DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）表現(xiàn)：皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血不止、傷口滲血、血尿/黑便。張某術(shù)后第1天，我們發(fā)現(xiàn)他留置針周圍有少量瘀斑，立即查凝血功能：D-二聚體6.8μg/ml（正常＜0.5），纖維蛋白原1.2g/L（正常2-4），提示DIC早期。我們配合醫(yī)生輸注冷沉淀2U，監(jiān)測凝血指標(biāo)，3小時后滲血停止，D-二聚體降至4.2μg/ml。ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）表現(xiàn)：呼吸頻數(shù)（＞30次/分）、血氧飽和度下降（＜90%）、肺部濕啰音。張某術(shù)后用鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），血氧維持在93%左右，但呼吸25次/分（偏快）。我們每2小時聽診雙肺，術(shù)后12小時發(fā)現(xiàn)右肺底有細(xì)濕啰音，立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整為面罩吸氧（5L/min），并復(fù)查胸片（提示少量肺不張），協(xié)助翻身拍背、指導(dǎo)深呼吸，24小時后癥狀緩解。急性腎損傷表現(xiàn)：尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、血肌酐升高（＞基線值1.5倍）。我們每小時記錄尿量，術(shù)后前6小時尿量均＞40ml/h（正常），但術(shù)后8小時尿量降至30ml/h（張某體重70kg，應(yīng)≥35ml/h），立即查腎功能：血肌酐135μmol/L（術(shù)前85μmol/L）。我們加快補(bǔ)液速度（在CVP監(jiān)測下），并應(yīng)用小劑量多巴胺（2μg/kg/min）擴(kuò)張腎血管，2小時后尿量回升至45ml/h，肌酐降至110μmol/L。08健康教育健康教育健康教育不是“術(shù)后才做”，而是貫穿搶救全程。我們分階段進(jìn)行：急性期（術(shù)前-術(shù)后24小時）對患者：用簡單語言解釋操作目的（“現(xiàn)在給你扎的是‘救命針’，能快速補(bǔ)回丟失的血”），減輕恐懼；指導(dǎo)“有不舒服馬上說，我們一直在旁邊”。對家屬：告知病情進(jìn)展（“現(xiàn)在血壓穩(wěn)住了，馬上送手術(shù)室止血”），強(qiáng)調(diào)“不要隨意搬動患者”“簽字要快但要看清”，避免因家屬猶豫耽誤搶救。恢復(fù)期（術(shù)后2-7天）活動指導(dǎo)：“術(shù)后第2天可以翻身，但動作要慢；第3天坐床邊，第4天在病房走幾步，避免突然起身頭暈。”健康教育飲食指導(dǎo)：“先吃米湯、粥，慢慢加雞蛋羹、肉末；多吃菠菜、紅棗，補(bǔ)鐵；別吃太油膩，加重胃腸負(fù)擔(dān)?！睆?fù)查提醒：“出院后2周查血常規(guī)（看血紅蛋白恢復(fù)情況），1個月查腹部超聲（看腹腔積液吸收），有頭暈、心慌、黑便馬上來醫(yī)院。”出院前（術(shù)后7-10天）心理疏導(dǎo)：“車禍?zhǔn)且馔?，你已?jīng)做得很好了；回家后別老想這件事，慢慢找回正常生活?！庇盟幹笇?dǎo)：“鐵劑要飯后吃（減少胃刺激），吃的時候別喝茶（影響吸收）；如果吃抗凝藥（如患者有其他病），一定要按醫(yī)囑，不能自己停?！?9總結(jié)總結(jié)從張某的搶救到康復(fù)，我最深的感受是：失血性休克的護(hù)理，拼的是“技術(shù)的精準(zhǔn)度”和“人性的溫度”。新型護(hù)理技術(shù)（超聲引導(dǎo)置管、微循環(huán)監(jiān)測、液體加溫）讓我們能更“聰明”地?fù)尵龋铌P(guān)鍵的，始終是護(hù)士的“預(yù)判力”——提前想到可能的并發(fā)癥，提前采取措施；是“共情力”——理解患者的恐懼，用言語和行動給他安全感；是“協(xié)作力