匯報(bào)時(shí)間里動脈血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龅亩x血?dú)夥治龅倪m應(yīng)癥血?dú)夥治龅牟僮鞣椒▌屿o脈血?dú)獾膮^(qū)別血?dú)夥治龅哪康哪夸汣ONTENTS12345定義用血?dú)夥治鰞x對受試者的動脈血進(jìn)行

pH

、p02和

pCO2測定，同時(shí)通過儀器

對HCO3一

、血氧飽和度、

堿剩余進(jìn)行計(jì)算，用這些

參數(shù)進(jìn)行推理而獲得人體

酸堿及氣體狀況的過程。監(jiān)測有無酸堿平

衡失調(diào)、缺氧和

二氧化碳潴留為診斷和治療呼吸衰竭提供可靠依據(jù)為指導(dǎo)氧療、調(diào)

節(jié)機(jī)械通氣的各種參數(shù)提供依據(jù)目的·

臨床實(shí)例·

男性，72歲。反復(fù)咳嗽、咳痰20年，呼吸困難5年，加重2天。

既往有"慢性阻塞性肺疾病"病史，未規(guī)律治療?！?/p>

查體：T36.8℃,P112次/分，R26次/分，BP136/76

mmHg

。

神志嗜睡，由他人扶入病房，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖桨l(fā)紺，

呼吸急促。頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺觸覺語顫減弱，叩診呈

過清音，呼吸音減弱，雙肺可聞及顯著哮鳴音。心律齊，各瓣膜

聽診區(qū)未聞雜音，雙下肢無水腫。為什么要進(jìn)行血?dú)夥治鰹槭裁匆M(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

血?dú)饨Y(jié)果·

動脈血?dú)夥治?氧流量2L/min):pH7.26,PaCO?100mmHg,Pa0265mmHg,HCO?32.5mmol/L

。.·針對該患者血?dú)饨Y(jié)果，首診醫(yī)生立即予患者行氣管插管并給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，隨后患者在治療過程中病情轉(zhuǎn)危為安。為什么要進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

血?dú)夥治龅哪康摹?/p>

(1)判斷是否缺氧，是否存在呼吸衰竭；·

(2)了解人體酸堿平衡的狀態(tài)，分析酸堿失衡的類型及其原因。為什么要進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

該患者是否缺氧?·Pa02

能幫助我們判斷患者有無呼吸衰竭以及呼衰的類型：·

I型呼吸衰竭：Pa02<60

mmHg·

||型呼吸衰竭：Pa02<60

mmHg,和PaC02>50mmHg·

該患者動脈血?dú)夥治觯?/p>

pH7.26(氧流量2L/min),PaC02120mmHg,Pa0260mmHg↓

。

提示患者存在11型呼吸衰竭。為什么要進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

是否存在酸堿失衡?·

當(dāng)人體出現(xiàn)異常且自身無法完成調(diào)節(jié)時(shí)，就會出現(xiàn)酸堿失衡。酸堿失衡有很多類型：

·

(1)單純性酸堿失調(diào)·.代謝性酸中毒(代酸):HC03-降低、

pH

下降·.代謝性堿中毒(代堿):HC03-

升高、

pH

升高··急或慢性呼吸性酸中毒(呼酸):PaC02升高、HC03-升高、

pH

下降·急或慢性呼吸性堿中毒(呼堿):PaCO2

降低、HC03-降低、

pH

升高該患者動脈血?dú)夥治觯簆H7.26

(氧流量2L/min),PaC02120mmHg1,Pa0260mmHg↓,HC03-32.5mmol/L↑。提示至少存在急性呼吸性酸中毒。懷疑有02/CO2失

衡·

肺炎，哮喘·

慢性阻塞性肺?。悍螝饽[·

藥物引起的過度鎮(zhèn)靜·

換氣過度·

其他肺部疾病，影響氧氣的交換：如肺結(jié)核，腫瘤等懷疑有

pH、CO2、

碳酸氫根失衡·

糖尿病

·

休克·

腎衰竭，其他腎臟疾病.長時(shí)間嘔

吐?lián)p失胃酸·

碳酸氫鈉過量血?dú)夥治鲞m應(yīng)癥血?dú)夥治龅牟僮鞣椒ā?/p>

2017年6月，北京護(hù)理學(xué)會發(fā)布了中國首個(gè)較全面的血?dú)夥治鲎o(hù)理指南《動脈血?dú)夥治霾僮鲗?shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》。血?dú)夥治龅牟僮鞣椒ㄟx擇動脈肱動脈

橈動脈：保證血液供應(yīng)提高檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性易于暴露、固定便于操作，患者容易接受有足夠的側(cè)支循環(huán)壓迫止血比較容易，不易發(fā)生局部血腫橈動脈-首選股動脈血?dú)夥治龅牟僮鞣椒ǔＳ脛用}穿刺部位唯——條經(jīng)過二次氧合的動脈血管通路位置表淺，易于觸及足背動脈·

肱動脈：雖然表淺，但位于肘窩內(nèi)，周圍缺乏致密組織支持，在穿刺時(shí)接近骨膜和

神經(jīng)易滾動，但不易穿刺成功。肩及上臂前面的血管神經(jīng)和血管，不易發(fā)生神經(jīng)血管損傷，易壓迫止血。雖然穿刺較痛但刺入橈靜脈的

概率較小。·

橈動脈：表淺，易于觸及，附近無重要的部位·

股動脈：管徑粗，血流量大，搏動易觸摸，但

穿刺位置較深，有出血不易立即發(fā)現(xiàn)，易逐漸足，血壓偏低，動脈搏動不明顯的病人。人先天無法摸到足背動脈搏動，且此處穿刺患者疼痛較明顯，所以不作為首選的穿刺位置?！ぷ惚硠用}：位置表淺，容易按壓止血。但4%～12%的股深動脈穿支膝上外側(cè)動脈—一膝上內(nèi)側(cè)動脈第4腰動脈一

骼總動脈

一

寤腰動脈一臀上動脈一

旋骼深動脈升支一

旋股外側(cè)動脈

一一腹主動脈骶正中動脈一骼內(nèi)動脈

一延外側(cè)動脈旋股內(nèi)側(cè)動脈部位足

背

動

脈·建議首選"橈動脈";·

其次為"肱動脈"(不推薦兒童、尤其是嬰幼兒進(jìn)行肱動脈穿刺);·

足背動脈(只作為上述兩種動脈不能使用或穿刺失敗時(shí)的選擇);·股動脈(應(yīng)為動脈采血最后選擇的部位；新生兒禁忌選擇股動脈

進(jìn)行穿刺);·

頭皮動脈(常用于嬰幼兒動脈穿刺);·

動脈導(dǎo)管采血(留置動脈導(dǎo)管者，可通過導(dǎo)管進(jìn)行采血)。血?dú)夥治龅牟僮鞣椒ú裳鞒滔?/p>

毒品碘附·

安爾碘·

2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液等采血器具·

推薦使用專業(yè)動脈采血器

○素稀釋液為抗凝劑

無菌紗布、無菌棉簽等

冷卻劑如采血后20min內(nèi)無法完成血?dú)鈾z測，液態(tài)肝素，稀釋導(dǎo)致細(xì)胞破裂對PaCe?和HCO?

的影響較大pH值是6

.56,

血液未完全混勻?qū)е聹y定

結(jié)果偏酸。銳器盒具有容器蓋和清晰的生物危害標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)備容器加入冰水或其他冷卻劑，

溫度保持在1-4℃低溫·

若使用注射器，應(yīng)選擇濃度為100U/mL的肝物

品

準(zhǔn)

備手套·

清潔或無菌手套身份識別*查對患者信息

如床號、姓名

住院號*檢驗(yàn)申請單解釋程序*耐心解釋操作目的

和配合方法*囑患者平躺或靜坐

5min患者評估*病情*意識狀態(tài)

*體溫*吸氧濃度

FiO?

*

血

壓*如FiO?發(fā)生變化，應(yīng)等待至少20-30min

待穩(wěn)定后再采血凝血狀態(tài)評估*評估患者是否存在

√

血小板數(shù)量和功能障礙

√

凝血及抗凝血障礙√

纖溶障礙√

正在使用抗凝藥物*若凝血功能障礙應(yīng)

盡量避免股動脈穿刺采血流程患者準(zhǔn)備記錄患者信息，包括：1.姓名

5.吸氧濃度2.年齡

6.體

溫3.氧療方式7.血標(biāo)本采集時(shí)間4.呼吸機(jī)參數(shù)采血流程信息記錄(一)采血部位及進(jìn)針角度橈動脈45°~60°病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺點(diǎn)位于手腕橫紋上1一2cm

的動脈搏動處1.6ml再將針?biāo)ɡ筋A(yù)設(shè)位置先將動脈采血器針?biāo)ㄍ频降撞裳鞯臏?zhǔn)備采血流程握拳30秒，按壓橈

動脈和尺動脈松拳，應(yīng)觀察到手

掌變白松開尺動脈15秒內(nèi)

手掌顏色恢復(fù)為陽性橈動脈采血流程表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)枝循環(huán)可用于動脈穿刺側(cè)枝循環(huán)檢測手掌向上伸展手臂

腕部外展30°繃緊手指自然放松·

根據(jù)患者病情取平臥位或半臥位·

必要時(shí)使用脈枕橈動脈采血流程采血準(zhǔn)備*距腕橫紋一橫指(約1-2cm)

手臂外側(cè)0.5-1cm

處*或以橈骨莖突為基點(diǎn)，向尺側(cè)移動1cm,再向肘的方向移動0.5cm*以動脈搏動最強(qiáng)處為準(zhǔn)橈動脈采血流程確認(rèn)穿刺位置ICU橈動脈采血流程戴手套ICU·

常規(guī)消毒患者穿刺區(qū)域皮膚·

消毒范圍>5cmx5cm橈動脈采血流程·

消毒操作者非持針手食指2次消毒橈動脈采血流程①用已消毒食指再次確認(rèn)穿刺點(diǎn)，在動脈搏動

最明顯處，并固定于手指下方②另

一

只手，單手以持筆姿勢持動脈采血器③微移定位食指(不離開皮膚),暴露定位點(diǎn)④

與皮膚呈45°-90°角(針頭斜面向上逆血流

方向)緩慢刺入，見回血后停止進(jìn)針⑤待動脈血自動充盈采血器至預(yù)設(shè)位置后拔針穿刺采血·拔針后立即用干燥無菌紗布/

棉簽按壓5-10min

止血·

如患者正在接受抗凝藥物治

療或凝血時(shí)間較長，應(yīng)在穿

刺部位保持更長時(shí)間的按壓，直至止血橈動脈采血流程按壓止血·

如存在氣泡，應(yīng)翻轉(zhuǎn)采血器，以紗布或棉簽遮擋采血器上端，緩慢排出氣泡橈動脈采血流程安全防護(hù)操作針頭部分單手棄至銳器盒排

氣5x

5s進(jìn)行樣本抗凝顛倒混勻5次掌心搓動5s蓋針帽蓋上隔絕空氣的圓形針座帽橈動脈采血流程標(biāo)本處理橈動脈定位改良方法改變手臂放置位置世

2

8

只

三

面澆骨莖突快速定位橈動脈穿刺部位改

良法搏動最明顯處沿動脈方向向上延伸2-3cm,減輕疼痛即：距離掌側(cè)第一橫紋三指

的生理凹陷內(nèi)，患者痛感降

低的同時(shí)穿刺已于成功。手腕盡量背伸拉直，克服左手不能繃緊皮膚的弊端橈骨莖突向尺側(cè)移動1cm,向肘部移動0.5cm病人上肢伸直稍

外展，掌心向上，

穿刺點(diǎn)位于肘橫

紋上方的動脈搏

動處(

一)采血部位及進(jìn)針角度45°~90°肱動脈(一)采血部位及進(jìn)針角度股動脈90°病人仰臥，下肢伸直稍外展，穿刺點(diǎn)位于恥骨結(jié)節(jié)和骼前上棘連線的中點(diǎn)，動脈搏動處(一)采血部位及進(jìn)針角度足背動脈足背動脈的搏

動點(diǎn)最明顯處20°~30°①規(guī)范穿著②采血員應(yīng)著防護(hù)

服③采血過程中始終戴手套④避免與外界環(huán)境

中物品的接觸⑤廢棄物品正確丟棄⑥如果預(yù)期可能有大量

出血時(shí)應(yīng)佩戴防護(hù)用品⑦使用安全采血裝置安全防護(hù)消毒穿刺采血選擇動脈檢驗(yàn)封住針頭按壓

拔針(二)總結(jié)動脈血?dú)鈽?biāo)本采血的全過程1.動脈痙攣及血管迷走神經(jīng)反應(yīng)：操作前向患者耐心解釋，緩解緊張

情緒，提高穿刺成功率。2.血腫：穿刺前，應(yīng)評估患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血分析結(jié)果，是否使

用抗凝藥物等；拔針后立即用干燥無菌紗布或棉簽按壓3~5分鐘，并

檢查出血是否停止，避免使用加壓包扎代替按壓止血。3.血栓或栓塞

拔針后

壓迫穿刺點(diǎn)的力度應(yīng)適中，做到傷口既不滲血，動脈血流又保持通

暢，壓迫時(shí)以指腹仍有動脈搏動感為宜。若血栓形成，可遵醫(yī)囑行尿

激酶溶栓治療。常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理動靜脈血的區(qū)別靜脈血?dú)獾奶攸c(diǎn)靜脈血?dú)獠粌H能反映肺臟氣體交換功能，而還反映組織氣體交換和機(jī)體酸堿狀況。正常情況下，靜脈血的p02降低明顯，

pH

值與動脈血相近，

pC02比動脈血略高(4-5

mmHg

左

右

)

。動靜脈血的區(qū)別1.從外觀和監(jiān)測血氧飽和度上區(qū)分：動脈血顏色較鮮紅，且隨

脈搏搏動可見注射器內(nèi)液面搏動。但當(dāng)病人外周循環(huán)較差時(shí)

搏動不明顯；嚴(yán)重缺氧時(shí)動脈血顏色也較深，就比較難區(qū)分

了。危重病人一般都有心電監(jiān)測和無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測，記錄抽血

氣時(shí)的無創(chuàng)氧飽和度數(shù)值，再與血?dú)鈾z驗(yàn)結(jié)果中的血氧飽和

度相比較，相差5%以內(nèi)的視為所抽血為動脈血。例如：抽血?dú)鈺r(shí)的無創(chuàng)血氧飽和度為97%,血?dú)鈾z驗(yàn)結(jié)果中

的血氧飽和度在92%以上，基本可以斷定是動脈血。否則就

可能是靜脈血。動靜脈血的區(qū)別2.從血?dú)夥治鰴z驗(yàn)結(jié)果上區(qū)分：查看血?dú)鈾z驗(yàn)結(jié)果中的P02

值