感染性心內(nèi)膜炎抗生素療程個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，48歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)發(fā)熱伴乏力、胸悶20天，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄”病史10年，未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；否認(rèn)藥物過敏史；吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約2兩。（二）主訴與現(xiàn)病史患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，伴畏寒、乏力、食欲減退，偶有胸悶、氣短，無咳嗽、咳痰，無胸痛、咯血。自行在當(dāng)?shù)卦\所靜脈輸注“頭孢類抗生素”（具體藥名及劑量不詳）5天，體溫降至37.5℃左右，癥狀稍有緩解后停藥。10天前體溫再次升高，波動于38.0-39.2℃之間，伴夜間盜汗、體重減輕約3kg，胸悶癥狀加重，活動后明顯。3天前上述癥狀進(jìn)一步加重，靜息狀態(tài)下亦感胸悶、氣短，遂來我院就診。門診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，血紅蛋白105g/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，肌酐88μmol/L；心臟超聲提示：二尖瓣重度狹窄，瓣葉可見大小約0.8cm×1.2cm贅生物形成，左心房擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)55%。門診以“感染性心內(nèi)膜炎？風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄”收入心血管內(nèi)科。（三）體格檢查體溫38.7℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染?？诖捷p度發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1.0cm，可觸及震顫；心界向左擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，強(qiáng)度3/6級，P?亢進(jìn)。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（3月10日）：白細(xì)胞計數(shù)14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.1%，淋巴細(xì)胞百分比12.3%，單核細(xì)胞百分比2.6%，血紅蛋白102g/L，血小板計數(shù)210×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）125mg/L，降鈣素原（PCT）2.8ng/ml。血培養(yǎng)（3月10日，入院后即刻采集雙側(cè)上肢靜脈血各10ml）：24小時后報陽，培養(yǎng)結(jié)果為草綠色鏈球菌，對青霉素G、頭孢曲松鈉敏感，對紅霉素耐藥。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶72U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐92μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，電解質(zhì)正常。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.5g/L。2.影像學(xué)檢查：心臟超聲（3月10日）：左心房前后徑45mm，左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，收縮末期內(nèi)徑32mm，射血分?jǐn)?shù)55%；二尖瓣瓣葉增厚、鈣化，瓣口面積1.0cm2，瓣葉可見大小約0.9cm×1.3cm不規(guī)則贅生物附著，舒張期血流速度增快，跨瓣壓差25mmHg；主動脈瓣、三尖瓣形態(tài)及功能未見明顯異常；心包腔內(nèi)未見液性暗區(qū)。胸部X線片（3月10日）：雙肺紋理增多、增粗，肺門影稍濃，心影呈“梨形心”改變，心胸比0.55。心電圖（3月10日）：竇性心動過速，心率110次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與草綠色鏈球菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者入院時體溫38.7℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，CRP125mg/L，PCT2.8ng/ml，血培養(yǎng)結(jié)果為草綠色鏈球菌陽性。（二）感染與心內(nèi)膜贅生物形成、細(xì)菌繁殖有關(guān)依據(jù)：患者有發(fā)熱、乏力等感染癥狀，心臟超聲發(fā)現(xiàn)二尖瓣贅生物，血培養(yǎng)草綠色鏈球菌陽性。（三）心輸出量減少與二尖瓣狹窄致瓣膜功能障礙、贅生物影響血流動力學(xué)有關(guān)依據(jù)：患者有胸悶、氣短癥狀，活動后加重，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，心臟超聲提示二尖瓣重度狹窄，左心房擴(kuò)大。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱消耗增加、食欲減退有關(guān)依據(jù)：患者近20天體重減輕約3kg，白蛋白32g/L，食欲減退。（五）焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，入院后反復(fù)詢問病情，對治療方案存在擔(dān)憂。（六）知識缺乏與對感染性心內(nèi)膜炎的病因、治療及自我護(hù)理知識不了解有關(guān)依據(jù)：患者既往風(fēng)濕性心臟病未規(guī)律治療，此次發(fā)病后自行停藥，對antibiotics療程及注意事項不清楚。（七）潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞（腦栓塞、肺栓塞等）、抗生素不良反應(yīng)依據(jù)：患者有二尖瓣重度狹窄，贅生物存在，長期使用抗生素治療，存在上述并發(fā)癥的風(fēng)險。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常；心功能改善，胸悶、氣短癥狀緩解；營養(yǎng)狀況得到改善；焦慮情緒減輕；掌握疾病相關(guān)知識；無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥得到及時處理。（二）具體目標(biāo)1.體溫過高：入院72小時內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常范圍（36.3-37.2℃），CRP、PCT水平逐漸下降。2.感染：抗生素治療期間，血培養(yǎng)持續(xù)陰性，贅生物大小穩(wěn)定或縮小，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常。3.心輸出量減少：胸悶、氣短癥狀明顯緩解，活動耐力提高，心率維持在60-100次/分，血壓穩(wěn)定在正常范圍。4.營養(yǎng)失調(diào)：住院期間體重每周增加0.5-1kg，白蛋白水平升至35g/L以上，食欲改善。5.焦慮：患者能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量改善。6.知識缺乏：患者及家屬能說出感染性心內(nèi)膜炎的病因、抗生素療程及自我護(hù)理要點。7.潛在并發(fā)癥：無心力衰竭、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，抗生素不良反應(yīng)得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫一次，記錄體溫變化趨勢，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生。同時監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察患者有無寒戰(zhàn)、出汗等伴隨癥狀。2.降溫措施：當(dāng)體溫超過38.5℃時，首先采用物理降溫，如溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部及足底。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液10ml口服，用藥后觀察降溫效果及有無出汗過多導(dǎo)致虛脫等不良反應(yīng)。3.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%?；颊咭轮鴮捤?、透氣，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚干燥舒適。4.補(bǔ)充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)毒素排出。若患者進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。5.病情觀察：觀察患者精神狀態(tài)、意識情況，有無頭痛、頭暈等癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)，評估感染控制情況。經(jīng)過護(hù)理，患者入院48小時后體溫降至37.3℃，7天體溫恢復(fù)正常，CRP降至35mg/L，PCT降至0.5ng/ml。（二）感染的護(hù)理1.抗生素應(yīng)用護(hù)理：根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，醫(yī)生給予青霉素G400萬U靜脈滴注，每6小時一次，聯(lián)合頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，療程4-6周。護(hù)理人員嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時、按量給藥，確?？股貪舛染S持在有效水平。青霉素G需現(xiàn)配現(xiàn)用，配置后30分鐘內(nèi)輸注完畢；頭孢曲松鈉輸注時間不少于30分鐘，避免速度過快引起不良反應(yīng)。2.血培養(yǎng)采集：在抗生素使用前及療程中，遵醫(yī)囑定期采集血培養(yǎng)標(biāo)本。采集時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，選擇不同部位的靜脈，采集血量為10-15ml，分別注入需氧和厭氧培養(yǎng)瓶中，并在標(biāo)本容器上準(zhǔn)確標(biāo)注采集時間、部位及患者信息，及時送檢?；颊呷朐汉蟮?天、第7天、第14天復(fù)查血培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。3.病情觀察：密切觀察患者感染癥狀有無緩解，如發(fā)熱、乏力、盜汗等癥狀是否減輕。定期復(fù)查心臟超聲，觀察贅生物的大小、形態(tài)變化。入院第14天復(fù)查心臟超聲提示：二尖瓣贅生物大小約0.7cm×1.0cm，較入院時縮小。同時監(jiān)測血常規(guī)、炎癥指標(biāo)，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比逐漸恢復(fù)正常。4.無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作技術(shù)，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿等，避免醫(yī)源性感染。保持患者皮膚清潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水漱口2-3次，預(yù)防口腔感染。（三）心輸出量減少的護(hù)理1.休息與活動：囑患者臥床休息，減少體力消耗，減輕心臟負(fù)擔(dān)。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立到室內(nèi)行走，活動過程中密切觀察患者有無胸悶、氣短、頭暈等癥狀，若出現(xiàn)不適立即停止活動，臥床休息。2.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸及血氧飽和度變化，每小時記錄一次。若心率超過100次/分或低于60次/分，血壓波動較大，血氧飽和度低于95%，及時報告醫(yī)生。3.癥狀觀察：密切觀察患者胸悶、氣短癥狀的變化，有無咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，觀察雙下肢有無水腫。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，監(jiān)測體重變化，評估液體平衡情況。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mg口服，每日一次）、洋地黃類藥物（地高辛0.125mg口服，每日一次）改善心功能。服用地高辛期間，監(jiān)測心率、心律變化，若心率低于60次/分或出現(xiàn)心律失常，及時停藥并報告醫(yī)生。定期復(fù)查血藥濃度，防止藥物中毒。5.飲食護(hù)理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、咸菜等。少食多餐，避免過飽，減輕心臟負(fù)擔(dān)。經(jīng)過護(hù)理，患者胸悶、氣短癥狀明顯緩解，入院2周后可在室內(nèi)緩慢行走，心率維持在70-85次/分，血壓穩(wěn)定在115-125/70-80mmHg。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者的食欲、進(jìn)食量，定期監(jiān)測體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，了解營養(yǎng)狀況改善情況。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。根據(jù)患者口味制定飲食計劃，少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。若患者食欲差，可給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、蔬菜汁等，逐漸過渡到軟食。3.營養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食不能滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、復(fù)方氨基酸等。輸注白蛋白時，速度不宜過快，觀察患者有無過敏反應(yīng)。4.口腔護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，改善食欲。每日用生理鹽水或漱口液漱口2-3次，若口腔黏膜有潰瘍，可局部涂抹西瓜霜噴劑。經(jīng)過護(hù)理，患者食欲逐漸改善，住院2周后體重增加0.8kg，白蛋白升至34g/L，血紅蛋白升至110g/L。（五）焦慮的護(hù)理1.心理評估：主動與患者溝通，了解其焦慮的原因和程度，耐心傾聽患者的訴求，給予心理支持。2.疾病宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解感染性心內(nèi)膜炎的病因、治療方案、抗生素療程及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，減輕其對疾病的恐懼。使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語過多，必要時配合圖片、視頻等資料進(jìn)行講解。3.溝通與陪伴：醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常巡視病房，與患者交流，了解其需求，及時解決患者的問題。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等，緩解焦慮情緒。每日指導(dǎo)患者練習(xí)2-3次，每次10-15分鐘。經(jīng)過護(hù)理，患者焦慮情緒明顯減輕，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，睡眠質(zhì)量改善。（六）知識缺乏的護(hù)理1.健康宣教計劃：根據(jù)患者的文化程度和接受能力，制定個性化的健康宣教計劃，分階段進(jìn)行宣教。2.疾病知識宣教：向患者及家屬講解感染性心內(nèi)膜炎的常見病因（如細(xì)菌感染、心臟基礎(chǔ)疾病等）、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、乏力、胸悶等）、診斷方法（血培養(yǎng)、心臟超聲等）。3.治療知識宣教：詳細(xì)介紹抗生素的作用、用法、療程及注意事項，強(qiáng)調(diào)按時按量服藥的重要性，不可自行停藥或調(diào)整劑量。告知患者抗生素可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等），如出現(xiàn)不適及時報告醫(yī)護(hù)人員。4.自我護(hù)理知識宣教：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累；保持皮膚清潔，預(yù)防感染；合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)；戒煙限酒；定期復(fù)查心臟超聲、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。告知患者若出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、氣短等癥狀，及時就醫(yī)。通過提問、示范等方式評估患者及家屬的掌握情況，對未掌握的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)宣教。（七）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.心力衰竭的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等心力衰竭癥狀，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及肺部啰音變化。嚴(yán)格控制輸液速度，每分鐘不超過40滴，避免輸液過多過快增加心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.栓塞的預(yù)防與護(hù)理：贅生物脫落可能引起腦栓塞、肺栓塞、腎栓塞等并發(fā)癥。密切觀察患者有無頭痛、頭暈、意識障礙、肢體活動障礙等腦栓塞表現(xiàn)；有無胸痛、咯血、呼吸困難等肺栓塞表現(xiàn)；有無腰痛、血尿等腎栓塞表現(xiàn)。若出現(xiàn)上述癥狀，立即報告醫(yī)生，配合搶救。囑患者臥床休息，避免劇烈活動、情緒激動，防止贅生物脫落。遵醫(yī)囑給予抗凝治療（如低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日兩次），觀察有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血等。3.抗生素不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理：密切觀察患者使用抗生素期間有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，若出現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即停藥并給予抗過敏治療。觀察有無胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，可給予對癥處理，如口服胃黏膜保護(hù)劑。定期復(fù)查肝腎功能，監(jiān)測抗生素對肝腎功能的影響，若出現(xiàn)肝腎功能異常，及時調(diào)整治療方案。住院期間患者未發(fā)生心力衰竭、栓塞等并發(fā)癥，抗生素治療過程中出現(xiàn)輕微惡心，給予口服多潘立酮片后癥狀緩解。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.抗生素使用護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果給予抗生素治療，按時按量給藥，確保藥物療效。同時密切觀察抗生素不良反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)并處理輕微胃腸道反應(yīng)，保證了治療的順利進(jìn)行。2.病情觀察細(xì)致：密切監(jiān)測患者的生命體征、感染癥狀、心功能狀況及并發(fā)癥征象，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為治療贏得了時間。如入院后及時復(fù)查血培養(yǎng)，了解感染控制情況；定期復(fù)查心臟超聲，觀察贅生物變化。3.個性化護(hù)理到位：根據(jù)患者的具體情況制定個性化的護(hù)理計劃，如針對患者營養(yǎng)失調(diào)，制定了詳細(xì)的飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)支持方案；針對患者焦慮情緒，進(jìn)行了針對性的心理護(hù)理和健康宣教，取得了良好的護(hù)理效果。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但在宣教過程中，對一些細(xì)節(jié)問題講解不夠深入，如抗生素療程的具體時間節(jié)點、抗凝治療的注意事項等。部分內(nèi)容患者及家屬理解不夠透徹，需要反復(fù)強(qiáng)