乳腺癌大分割放射治療專家共識(shí)2026乳腺癌是最常見的惡性腫瘤之一，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，通過臨床試驗(yàn)的探索，乳腺癌術(shù)后放療模式也不斷優(yōu)化。傳統(tǒng)放療最常用的模式是常規(guī)分割放療，而越來(lái)越多的證據(jù)表明：大分割放療與常規(guī)分割放療相比，不僅具有相似的療效，而且具有減少放療次數(shù)、降低患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì)。因此，大分割方案已經(jīng)成為越來(lái)越多乳腺癌患者術(shù)后輔助放療的優(yōu)選方案。一、共識(shí)形成方法目前多個(gè)國(guó)家和地區(qū)制定了乳腺癌大分割放療專家共識(shí)或指南，但專門針對(duì)中國(guó)乳腺癌患者的大分割放療專家共識(shí)尚未達(dá)成一致。本共識(shí)的形成過程嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)原則與專家共識(shí)方法，由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤放療專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤治療學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)放射腫瘤治療醫(yī)師分會(huì)共同發(fā)起，組織來(lái)自全國(guó)多家醫(yī)療中心的放療科、乳腺外科和醫(yī)學(xué)物理學(xué)的專家組成共識(shí)工作組。工作組首先通過多次線上與線下會(huì)議進(jìn)行開放式討論，明確了共識(shí)需解決的關(guān)鍵臨床問題，主要包括乳腺癌術(shù)后大分割放療的適應(yīng)證、劑量分割方案、照射范圍、技術(shù)實(shí)施要點(diǎn)、安全性及在不同臨床場(chǎng)景（如保乳術(shù)后、全乳切除術(shù)后、區(qū)域淋巴結(jié)照射、乳房重建術(shù)后等）中的應(yīng)用價(jià)值。在此基礎(chǔ)上，工作組系統(tǒng)檢索了PubMed、Embase、CochraneLibrary、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2024年12月，檢索詞包括“breastcancer”“hypofractionatedradiotherapy”“moderatehypofractionation”“ultrahypofractionation”“partialbreastirradiation”“postmastectomyradiotherapy”“regionalnodalirradiation”等中英文對(duì)應(yīng)關(guān)鍵詞。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究及前瞻性研究，排除病例報(bào)告、會(huì)議摘要及非中英文文獻(xiàn)。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與證據(jù)分級(jí)，參考美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO）證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)將證據(jù)等級(jí)分為高、中、低3級(jí)，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合專家臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推薦意見的起草。推薦意見的形成使用問卷星進(jìn)行專家投票，每項(xiàng)推薦需達(dá)到≥90%的共識(shí)率方可納入最終文本，最終形成的共識(shí)文本經(jīng)過全體專家審閱定稿。二、乳腺癌大分割放療定義乳腺癌大分割（hypofractionation，HF）放療：與乳腺癌常規(guī)分割放療（≥25次）相比，單次劑量>2Gy、照射次數(shù)≤20次的分割方式為大分割。目前將大分割放療分為兩類，即中等大分割放療和超大分割放療。MHF：每次放療劑量2.5~5Gy，分割次數(shù)多為10~16次，治療時(shí)間約2~4周。UHF：每次劑量>5Gy，分割次數(shù)為5次，治療時(shí)間一般為1周。三、乳腺癌術(shù)后大分割放療共識(shí)1.保乳術(shù)后全乳放療共識(shí)意見1：無(wú)論患者乳腺癌診斷年齡、病理腫瘤分期、乳腺癌生物學(xué)特性、手術(shù)切緣狀況、腫瘤瘤床加量、乳腺大小、浸潤(rùn)性癌或非浸潤(rùn)性導(dǎo)管原位癌、整形保乳手術(shù)以及是否行系統(tǒng)治療等因素，均推薦采取MHF全乳照射（Ⅰ級(jí)推薦，證據(jù)等級(jí)高）。UHF照射（26Gy分5次）可作為保乳術(shù)后全乳照射的一個(gè)可選標(biāo)準(zhǔn)治療（Ⅱ級(jí)推薦，證據(jù)等級(jí)高），或納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或前瞻性注冊(cè)隊(duì)列中的治療方案。乳腺癌是全球女性中最常見的腫瘤，保乳手術(shù)聯(lián)合輔助放療是其標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。傳統(tǒng)的全乳照射（wholebreastirradiation，WBI）常規(guī)分割放療通常采用50Gy分25次，周一至周五每日治療1次，療程長(zhǎng)達(dá)5周。對(duì)于大部分患者，還需增加10~20Gy分5~10次的瘤床序貫加量或同步進(jìn)行瘤床加量60Gy分25次，2.4Gy/次，治療周期長(zhǎng)達(dá)5~7周。這種漫長(zhǎng)的治療周期對(duì)患者的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)和生活質(zhì)量造成較大負(fù)擔(dān)。為了在保證療效的同時(shí)縮短治療周期，MHF放療和UHF放療逐漸成為乳腺癌術(shù)后放療的推薦方案之一。MHF放療采用中等劑量（約2.5~5Gy），療程適中，常見方案包括43.5Gy分15次（3周）、40Gy分15次（3周）和42.5Gy分16次（3~4周）等。相比于常規(guī)分割放療，MHF放療在局部控制率和不良反應(yīng)管理上表現(xiàn)優(yōu)越，適用于早期或局部晚期乳腺癌患者，應(yīng)用過程中需要平衡患者的療效和不良反應(yīng)。中國(guó)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：對(duì)于T1-2N0-3期保乳術(shù)后的患者，MHF放療（43.5Gy分15次+瘤床加量8.7Gy分3次）的局部復(fù)發(fā)率為1.2%，非劣于常規(guī)分割放療（50Gy分25次+瘤床加量10Gy分5次）的2.0%；MHF組比常規(guī)分割組，急性和晚期不良反應(yīng)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MHF組的2~3級(jí)急性皮膚反應(yīng)更少（P=0.019）。STARTTrialA研究顯示，在中位隨訪時(shí)間為5.1（4.4，6.0）年時(shí)，對(duì)于pT1-3apN0-1M0期的乳腺癌術(shù)后放療的患者，41.6Gy分13次的方案在局部復(fù)發(fā)控制率和正常組織損傷方面與50Gy分25次相當(dāng)；而39Gy分13次組的中度或重度組織損傷發(fā)生率低于50Gy組，且39Gy組皮膚外觀變化的發(fā)生率顯著低于50Gy組（P=0.004）。和STARTTrialA研究相同入組標(biāo)準(zhǔn)的START-B試驗(yàn)顯示，在中位隨訪6.0（5.0，6.2）年時(shí)，3周方案（40Gy分15次）的5年局部復(fù)發(fā)率為2.2%，非劣于5周傳統(tǒng)方案（50Gy分25次）的3.3%，并且40Gy組的皮膚外觀變化率顯著低于50Gy組（P=0.02）。丹麥乳腺癌小組研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于淋巴結(jié)陰性乳腺癌或?qū)Ч茉话┑谋Ｈ樾g(shù)后患者，50Gy分25次和40Gy分15次兩種放療方案在乳房硬化、局部復(fù)發(fā)率及9年總生存率方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IMPORTHIGH試驗(yàn)針對(duì)保乳術(shù)后，分期為pT1-3pN0-3aM0期的浸潤(rùn)性乳腺癌患者進(jìn)行MHF瘤床加量方式的探索。在5年隨訪期內(nèi)，試驗(yàn)組1［全乳36Gy分15次，部分乳腺照射（partialbreastirradiation，PBI）40Gy分15次，瘤床同步加量48Gy分15次］與對(duì)照組（全乳40Gy分15次+瘤床序貫加量16Gy分8次）相比，5年同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)（ipslateralbreasttumorrelapse，IBTR）率為2.0%比1.9%，達(dá)到了非劣效性；但試驗(yàn)組2（瘤床同步加量53Gy分15次）未達(dá)到非劣效性（3.2%比1.9%）。在總體IBTR率極低（低于預(yù)期的5年對(duì)照組IBTR率）的背景下，試驗(yàn)組2的IBRT率較高很可能是偶然事件。在治療結(jié)束時(shí)，試驗(yàn)組1和對(duì)照組均未出現(xiàn)≥3級(jí)急性皮膚反應(yīng)；而在晚期不良反應(yīng)方面，試驗(yàn)組1乳房硬化發(fā)生率為10.6%，對(duì)照組為11.5%，兩者間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.40）；但試驗(yàn)組2的乳房硬化發(fā)生率為15.5%，與對(duì)照組存在顯著差異（P=0.015），說明瘤床同步加量過高可能會(huì)增加發(fā)生乳房硬化的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，48Gy分15次同期瘤床加量治療乳腺癌與瘤床序貫加量治療的療效相當(dāng)，不良反應(yīng)基本一致。在MHF放療的基礎(chǔ)上，UHF放療通過更高的單次劑量（>5Gy）進(jìn)一步縮短了療程。常用方案包括26Gy分5次（1周）和27Gy分5次（1周），適用于早期（pT1-2N0-1期）乳腺癌患者，尤其是希望進(jìn)一步縮短治療周期的患者。FAST-Forward試驗(yàn)的結(jié)果表明，40Gy分15次方案組5年IBTR率為2.1%，相比而言，26Gy分5次方案組的絕對(duì)差異為-0.7%（P<0.001）。HYPART試驗(yàn)的早期結(jié)果顯示，1周方案（26Gy分5次）以及2周方案（34Gy分10次）均有較小的不良反應(yīng)發(fā)生率及良好的生活質(zhì)量，最終結(jié)果還需進(jìn)一步觀察。MC1635研究評(píng)估了早期乳腺癌保乳術(shù)后MHF（40Gy分15次）與UHF（25Gy分5次）全乳放療的效果。這項(xiàng)研究共納入了107例患者，并將其隨機(jī)分配到MHF組或者UHF組，中位隨訪時(shí)間為42.8個(gè)月。研究結(jié)果顯示UHF方案可縮短治療時(shí)間，但不增加放射性皮炎、淋巴水腫的發(fā)生率，其乳房外觀評(píng)分與MHF組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是在FAST研究中觀察發(fā)現(xiàn)，相比于50Gy分25次（5周）組，28.5Gy分5次（5周）組的乳房硬化發(fā)生率更高（OR=1.67，P=0.112）。故對(duì)于美容效果有較高需求的患者，選擇UHF方案時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。2.保乳術(shù)后PBI共識(shí)意見2：早期乳腺癌低風(fēng)險(xiǎn)人群中，雌激素受體陽(yáng)性及病理預(yù)后較好的患者推薦開展PBI的MHF照射（Ⅱ級(jí)推薦，證據(jù)等級(jí)高）。對(duì)于年齡<40歲、切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)陽(yáng)性、BRCA1/2基因胚系突變或浸潤(rùn)性小葉癌患者，不建議使用PBI。UHF照射（26~30Gy/5次）是可接受的乳房外照射方案（Ⅱ級(jí)推薦，證據(jù)等級(jí)高）。PBI指僅照射腫瘤切除區(qū)域而非整個(gè)乳房，以減少正常組織輻射損傷并縮短治療時(shí)間。PBI適用于腫瘤≤3cm的浸潤(rùn)性乳腺癌，或腫瘤≤3cm的導(dǎo)管原位癌；此外，患者還需滿足以下條件：年齡≥40歲、切緣陰性、乳腺內(nèi)單灶病變、無(wú)淋巴血管侵犯、無(wú)廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分，并且未接受新輔助化療。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，在早期低風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌患者中，PBI的局部控制效果與WBI相似，且晚期不良反應(yīng)發(fā)生率更低。例如，與WBI組相比，歐洲放射腫瘤學(xué)會(huì)近距離放療學(xué)組（GroupeEuropéendeCuriethérapie，GEC）-歐洲放射腫瘤學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyforRadiotherapyandOncology，ESTRO）試驗(yàn)、RAPID試驗(yàn)和IMPORTLOW試驗(yàn)均顯示出了PBI的非劣效性，PBI組和WBI組局部復(fù)發(fā)率為3.51%比1.58%（GEC-ESTRO試驗(yàn)中位隨訪10年）、3%比2.8%（RAPID試驗(yàn)中位隨訪8年）、0.5%比1.1%（IMPORTLOW試驗(yàn)中位隨訪5年）。此外，丹麥乳腺癌組（DBCG）開展的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)則指出，PBI的3年乳房硬化率為5.1%，顯著低于WBI組的9.7%，進(jìn)一步支持了PBI在降低乳房纖維化方面的優(yōu)勢(shì)。PBI適用于早期低危乳腺癌患者，尤其是年齡≥40歲、雌激素受體陽(yáng)性、pT1期、陰性切緣、無(wú)淋巴脈管侵犯、腫瘤低中分級(jí)且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。PBI常用技術(shù)包括：三維適形放療（three-dimensionalconformalradiotherapy，3D-CRT）、調(diào)強(qiáng)放療（intensitymodulatedradiotherapy，IMRT）、術(shù)中放療、組織間插植（interstitialbrachytherapy，ISBT）等。常用的劑量方案包括：3D-CRT或IMR技術(shù)，30Gy分5次或40Gy分15次；ISBT技術(shù)，32Gy分8次或30.1Gy分7次，PBI一般在5d內(nèi)完成。不同方案在治療的不良反應(yīng)和療效上略有差異，例如ISBT方案的長(zhǎng)期隨訪顯示其在脂肪壞死、感染和乳房疼痛方面的風(fēng)險(xiǎn)最低。PBI能夠?yàn)榈臀；颊咛峁┓橇佑赪BI的腫瘤局部控制率，同時(shí)PBI能降低硬化、纖維化的發(fā)生率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者的治療耐受性及生活質(zhì)量；但是針對(duì)高危人群，WBI仍是最常用的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。3.乳房切除術(shù)后放療共識(shí)意見3：全乳切術(shù)后無(wú)重建，胸壁照射推薦使用MHF照射（Ⅰ級(jí)推薦，證據(jù)等級(jí)高）。UHF照射（26Gy分5次）為可選擇的標(biāo)準(zhǔn)治療（Ⅱ級(jí)推薦，證據(jù)等級(jí)高），或列入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或前瞻性注冊(cè)隊(duì)列研究的治療方案。乳房切除術(shù)后的放療是乳腺癌術(shù)后整體治療方案的重要組成部分之一，不僅可以降低局部復(fù)發(fā)率，同時(shí)也可以改善患者總生存。傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療通常是給予50Gy分25次的照射劑量，療程時(shí)長(zhǎng)為5~6周，有少數(shù)患者需根據(jù)臨床情況選擇高危區(qū)局部加量10~20Gy分5~10次。患者治療時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重對(duì)日常生活影響顯著。乳腺癌組織的α/β值約為3.5Gy，因此更容易接受單次劑量較高的大分割照射。近年來(lái)，大分割放療因其可以縮短治療時(shí)間、減少不良反應(yīng)并提高患者生活便利性而備受關(guān)注。研究表明，MHF在局部控制率和不良反應(yīng)管理方面與傳統(tǒng)方案相當(dāng)甚至表現(xiàn)更優(yōu)，已成為乳腺癌術(shù)后放療的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)之一，適用于需要局部區(qū)域放療（包括胸壁和/或區(qū)域淋巴結(jié)）的患者。START-A試驗(yàn)中，在5.1年的中位隨訪期后，MHF（41.6Gy分13次）的5年局部區(qū)域腫瘤復(fù)發(fā)率（3.5%，95%CI為2.1~4.3）與常規(guī)分割放療（50Gy分25次）（3.6%，95%CI為2.2~5.1）相似；且與常規(guī)分割相比，MHF遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率、無(wú)瘤生存率和總生存率均未顯示出臨床意義的劣勢(shì)。START-B試驗(yàn)顯示，中位隨訪6年后，MHF組40Gy分15次（3周）與常規(guī)分割組50Gy分25次（5周）相比，MHF組的5年局部復(fù)發(fā)率非劣于常規(guī)分割組（2.2%比3.3%），且MHF組的晚期不良反應(yīng)發(fā)生率更低。美國(guó)新澤西州拉格斯癌癥研究所針對(duì)Ⅱ~Ⅲa期乳房切除術(shù)后患者的單臂研究顯示，36.63Gy分11次的局部復(fù)發(fā)率為3%，3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為89.2%，總并發(fā)癥率為32%。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院開展的一項(xiàng)針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)全乳切除患者（T3-4或N2期）的隨機(jī)、非劣效、開放標(biāo)簽的Ⅲ期研究顯示，術(shù)后MHF（43.5Gy分15次，3周）放療在療效上不劣于常規(guī)分割放療（50Gy分25次，5周），且兩組急性期與晚期不良反應(yīng)相似；但MHF組3級(jí)急性皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率更低（3%比8%，P<0.001）。UHF的單次劑量較高，常用26Gy分5次（1周）和27Gy分5次（1周）兩種方案，在極短時(shí)間內(nèi)完成治療。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，UHF和MHF的局部控制率及不良反應(yīng)方面相差無(wú)幾，并能大幅提升患者的生活質(zhì)量。例如：FAST-Forward研究結(jié)果顯示，40Gy分15次（3周）組的5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為2.8%，而26Gy分5次（1周）組僅為1.8%，另外UHF組的不良反應(yīng)并沒顯著增加，而生活質(zhì)量卻明顯提高。但此研究入組患者中乳房全切的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，仍需更多的臨床研究來(lái)驗(yàn)證UHF在治療中的優(yōu)勢(shì)。4.淋巴引流區(qū)照射共識(shí)意見4：淋巴引流區(qū)照射（包括腋窩、鎖骨上下及內(nèi)乳）均推薦MHF照射（I級(jí)推薦，證據(jù)等級(jí)高），而UHF照射（26Gy分5次）目前建議用于臨床研究。區(qū)域淋巴引流區(qū)照射（regionalnodeirradiation，RNI）一般用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危的患者或陽(yáng)性淋巴結(jié)≥4個(gè)的患者，一般包括鎖骨上下、內(nèi)乳及腋窩淋巴引流區(qū)放療，既往通常行常規(guī)分割方案。早期不良反應(yīng)包括皮膚紅斑、水腫，少數(shù)患者會(huì)有≥3級(jí)的放射性皮炎；晚期不良反應(yīng)包括淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)受限、皮膚硬化、心臟損傷、肺部纖維化及軟組織纖維化等。常規(guī)分割放療常用方案為50Gy分25次（5周），對(duì)部分高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者可行局部加量。MHF放療較常規(guī)分割放療每次照射劑量大，總放療次數(shù)減少，從而提高治療效率并降低患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。MHF照射區(qū)域淋巴引流區(qū)的不良反應(yīng)發(fā)生率更小，局部控制率并不劣于50Gy分25次。MHF放療的急性皮膚反應(yīng)（如水皰、紅斑）和晚期不良反應(yīng)（如淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)功能受損）常較輕，不良反應(yīng)發(fā)生率也較低。STARTTrialA和STARTTrialB等研究顯示，MHF放療（如41.6Gy分13次和40Gy分15次）較常規(guī)分割放療（50Gy分25次）在局部復(fù)發(fā)控制率和周圍正常組織損傷方面的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院發(fā)起的Ⅲ期臨床研究顯示，給予保乳術(shù)后或乳房全切術(shù)后患者淋巴結(jié)引流區(qū)43.5Gy分15次方案的照射，該方案在局部復(fù)發(fā)控制和不良反應(yīng)管理方面與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相似。這些研究結(jié)果顯示出MHF放療在區(qū)域淋巴引流區(qū)照射中的優(yōu)勢(shì)。UHF放療適用于希望縮短治療周期的患者，尤其是早期乳腺癌患者。對(duì)于區(qū)域淋巴結(jié)的照射，UHF放療可能與標(biāo)準(zhǔn)放療療效相當(dāng)，早期皮膚和軟組織的損傷也較小。但目前相關(guān)的臨床研究證據(jù)較少，且晚期的不良反應(yīng)包括組織硬化和淋巴水腫等仍有待證實(shí)。5.乳房重建術(shù)后放療共識(shí)意見5：鑒于目前的乳腺術(shù)后重建大分割放療的大型Ⅲ期研究較少，部分研究仍在招募中，MHF照射對(duì)術(shù)后乳房美容效果的影響仍存在一定爭(zhēng)議，因此MHF對(duì)于乳腺術(shù)后重建胸壁照射做Ⅱ級(jí)推薦，證據(jù)等級(jí)中。對(duì)于實(shí)施乳房重建后進(jìn)行的胸壁照射，UHF目前不被推薦，但可考慮進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或前瞻性注冊(cè)隊(duì)列研究。乳腺癌術(shù)后即刻或延遲乳房重建已逐漸成為部分患者的常規(guī)選擇，并有助于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，促進(jìn)患者的心理康復(fù)。而放療需要解決面對(duì)乳腺重建所帶來(lái)的復(fù)雜的解剖變化，如何合理布局照射劑量的問題。傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療能夠有效提高局部控制率，但是其治療時(shí)間過長(zhǎng)、不良反應(yīng)較大。近年來(lái)，MHF和UHF放療因其在療效和不良反應(yīng)管理方面的優(yōu)勢(shì)而逐漸受到重視。美國(guó)多中心FABREC研究顯示，MHF放療患者局部控制率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率與常規(guī)分割相似，且總生存差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)MHF放療治療周期短（3~4周），不良反應(yīng)更小，如皮膚纖維化發(fā)生率為10%~15%，少于常規(guī)分割的20%~25%，包膜攣縮率為15%~20%，低于常規(guī)分割的30%~35%，且≥2級(jí)急性皮膚反應(yīng)和≥3級(jí)胸壁不良反應(yīng)發(fā)生率均少于常規(guī)分割。韓國(guó)多中心回顧性研究表明：MHF放療乳房相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（18.2%）明顯低于常規(guī)分割放療（44.8%，P=0.012）。MHF放療中斷率為2.7%，明顯低于常規(guī)分割放療的7.7%（P=0.03），表明其耐受性和依從性更好。MHF組患者放療后生活質(zhì)量評(píng)分高于常規(guī)分割組，尤其是在年輕患者更有優(yōu)勢(shì)，由此可見MHF方案在乳房重建患者術(shù)后放療療效和安全性方面的優(yōu)越性。但大分割放療可能增加乳房變硬、縮小的風(fēng)險(xiǎn)，仍需要關(guān)注。FAST-Forward研究顯示，將40Gy分15次（3周）方案與27Gy分5次（1周）方案相比，乳房硬化的OR=1.56，P=0.013。國(guó)際上ESTRO共識(shí)推薦MHF放療作為乳腺癌術(shù)后放療的標(biāo)準(zhǔn)方案，MHF適用于全乳、胸壁及區(qū)域淋巴結(jié)的治療；UHF放療可以作為無(wú)重建患者的備選方式；并且需根據(jù)患者個(gè)人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)選擇MHF或UHF方案。質(zhì)子放療作為新型放療方式，具有潛在的保護(hù)正常組織、降低心臟不良反應(yīng)發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)，但是其皮膚不良反應(yīng)尚需要進(jìn)一步研究。綜合來(lái)看，MHF放療具有良好的局部控制率、更低的并發(fā)癥率、可控的不良反應(yīng)等因素已經(jīng)逐漸成為現(xiàn)階段乳腺癌術(shù)后放療的常規(guī)手段；而UHF放療和質(zhì)子放療也具備廣闊的前景，有待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證和開展統(tǒng)一規(guī)范的治療。更多的臨床試驗(yàn)證據(jù)與統(tǒng)一化的治療標(biāo)準(zhǔn)可使患者的治療效果以及生活質(zhì)量得到更大的提高。四、乳腺癌大分割放療的不良反應(yīng)大分割放療因其治療周期短、療效相似逐漸成為乳腺癌術(shù)后放療的重要選擇，但與常規(guī)分割放療相比，其急性和晚期不良反應(yīng)特征表現(xiàn)出一定差異，主要包括皮膚反應(yīng)、乳房硬化、心肺功能受影響及患者的生活質(zhì)量降低等。1.急性不良反應(yīng)：乳腺癌放療急性皮膚不良反應(yīng)是最常見的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為紅斑、濕性或干性脫屑。在START-B試驗(yàn)中，40Gy分15次組急性皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率為38%，略高于50Gy分25次組的34%，但總體可控。但值得注意的是，在由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院牽頭開展的2項(xiàng)關(guān)于保乳術(shù)后和乳房切除術(shù)后大分割放療與常規(guī)分割放療的Ⅲ期臨床研究中，與常規(guī)分割放療方案（50Gy分25次）相比，保乳術(shù)后MHF方案（43.5Gy分15次）的2~3級(jí)急性皮膚不良反應(yīng)顯著降低（P=0.019）；乳房切除術(shù)后MHF方案（43.5Gy分15次）的3級(jí)急性皮膚不良反應(yīng)顯著低于常規(guī)分割組（P<0.001）。根據(jù)FAST-Forward試驗(yàn)，26Gy分5次組與40Gy分15次組的急性皮膚不良反應(yīng)相似，而27Gy分5次組的急性不良反應(yīng)發(fā)生率更高，提示高單次劑量可能增加皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。然而，在FAST試驗(yàn)中，兩種UHF方案（28.5Gy分5次或30Gy分5次，每周1次，共5周）與常規(guī)分割相比，急性放射性皮炎（≥2級(jí)）的發(fā)生率顯著降低（HR=0.27，95%CI為0.19~0.40，P<0.001）。另一常見急性不良反應(yīng)為疲勞，其發(fā)生率與治療劑量和分割強(qiáng)度相關(guān)。與常規(guī)分割相比，大分割組的中重度疲勞發(fā)生率更低（≥2級(jí)：9%比17%；P=0.02）；6個(gè)月隨訪時(shí)顯示，大分割放療在短期內(nèi)更快地恢復(fù)生活質(zhì)量。2.晚期不良反應(yīng)：乳腺癌術(shù)后放療晚期不良反應(yīng)包括乳房萎縮、乳房硬化和乳房水腫等。在START-B試驗(yàn)中，40Gy分15次劑量組乳房萎縮發(fā)生率為22%，低于50Gy分25次劑量組的25.5%；MHF組和常規(guī)分割組乳房硬化發(fā)生率分別為12.8%和15.3%。FAST-Forward試驗(yàn)表明，26Gy分5次劑量組和40Gy分15次劑量組的晚期不良反應(yīng)沒有差別，而27Gy分5次劑量組的乳房硬化發(fā)生率均顯著升高，瘤床區(qū)域發(fā)生率上升至5.1%，非瘤床區(qū)發(fā)生率上升至2.3%。一項(xiàng)從1754篇文獻(xiàn)中篩選出59篇論文共涉及35項(xiàng)試驗(yàn)（20237例乳腺癌術(shù)后患者）的meta分析顯示，MFH組的皮膚色素沉著和≥2級(jí)的乳房縮小發(fā)生率較常規(guī)分割組均有所降低，其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為0.77（95%CI為0.62~0.95，P=0.02）和0.92（95%CI為0.85~0.99，P=0.03）。在UHF和MHF比較中，UHF可能會(huì)增加乳房硬化（RR=1.86，95%CI為1.19~2.92，P=0.007）、乳房萎縮（RR=1.38，95%CI為1.07~1.76，P=0.01）和乳房水腫的風(fēng)險(xiǎn)（RR=2.44，95%CI為1.32~4.52，P=0.005），但現(xiàn)有UHF相關(guān)文獻(xiàn)較少，因此結(jié)論不夠充分。但大分割明顯可縮短治療時(shí)間，有利于患者早日回歸正常生活。接受胸壁、乳房或淋巴結(jié)引流區(qū)的照射可能對(duì)心肺功能造成潛在影響。但是，meta分析表明，在保乳術(shù)和乳房切除術(shù)患者的合并人群中，缺血性心臟病和癥狀性肺纖維化發(fā)生率均較低。關(guān)于≥2級(jí)放射性肺炎或癥狀性肺纖維化，與常規(guī)分割相比，MHF的HR=1.57（95%CI為0.81~3.02，P=0.18），與MHF相比，UHF的HR=1.33（95%CI為0.63~2.8）；與常規(guī)分割相比，MHF組發(fā)生缺血性心臟病的HR=0.95（95%CI為0.56~1.58），與MHF相比，UHF的HR=0.87（95%CI為0.49~1.56），這表明MHF和UHF導(dǎo)致的缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)相較于常規(guī)分割可能更低。五、放療的實(shí)施本共識(shí)的放療實(shí)施主要依據(jù)《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2024年版）》及國(guó)家癌癥中心2021年發(fā)布的《乳腺癌術(shù)后放療靶區(qū)勾畫和計(jì)劃設(shè)計(jì)指南》的治療原則，并經(jīng)多學(xué)科專家論證后，對(duì)放療的介入時(shí)機(jī)、放療技術(shù)及照射范圍等進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)范與定義。1.放療時(shí)機(jī)：乳腺癌術(shù)后放療建議盡早介入，放療應(yīng)在術(shù)后或末程化療完成后8周內(nèi)啟動(dòng)。針對(duì)特殊類型的患者（如切口愈合不良等），放療可適度延遲，但不宜超過12周，以免影響治療效果。2.放療技術(shù)：基于CT影像定位系統(tǒng)，首先勾畫腫瘤靶區(qū)與危及器官，再行劑量學(xué)評(píng)估。全乳切除術(shù)后患者可選擇：①胸壁放療聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)整體調(diào)強(qiáng)技術(shù)；②胸壁與內(nèi)乳區(qū)電子線束照射配合鎖骨上下區(qū)X線照射（該區(qū)域可采用調(diào)強(qiáng)技術(shù)或三維適形技術(shù)）。保乳手術(shù)后患者建議采用全乳調(diào)強(qiáng)放療模式。臨床可應(yīng)用呼吸控制技術(shù)（如深吸氣屏氣法）。3.定位：患者取仰臥位，應(yīng)用體位固定設(shè)備（如乳腺托架、真空負(fù)壓墊、發(fā)泡膠或熱塑成型膜等）。定位前，保乳術(shù)患者使用鉛絲勾勒患側(cè)乳腺整體輪廓并標(biāo)注瘤床手術(shù)瘢痕；乳房切除患者則標(biāo)記胸壁手術(shù)瘢痕及電子線照射邊界。實(shí)施CT掃描，掃描層厚3~5mm，掃描范圍自乳突水平延伸至膈肌下5cm。4.靶區(qū)勾畫規(guī)范（1）靶區(qū)定義1）臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume，CTV）：CTV需包含患側(cè)乳腺/胸壁及潛在亞臨床病灶。術(shù)后CTV包括：①胸壁靶區(qū)：涵蓋殘余腺體組織、胸肌前筋膜以及胸肌間隙等部位；②淋巴引流區(qū)：包括鎖骨上下區(qū)、腋窩（Ⅰ~Ⅲ組）及內(nèi)乳淋巴引流區(qū)；③患側(cè)乳房：需完整覆蓋患者乳房腺體及胸肌間組織；④瘤床：保乳術(shù)后需要瘤床加量的，需單獨(dú)勾畫瘤床靶區(qū)。2）計(jì)劃靶區(qū)（planningtargetvolume，PTV）：為了保證放療靶區(qū)被準(zhǔn)確定位并能被完整覆蓋，在臨床工作中常將CTV外擴(kuò)5~10mm作為PTV。乳腺癌計(jì)劃靶區(qū)要綜合考慮以下因素：體位固定方式、影像引導(dǎo)方式、不同種類直線加速器的機(jī)械特點(diǎn)、放療單位本身的操作規(guī)范等。參照本單位自身設(shè)備性能參數(shù)及實(shí)測(cè)劑量分布參數(shù)來(lái)設(shè)定相應(yīng)外放的邊界值，以便更好地保證靶區(qū)的劑量覆蓋。（2）靶區(qū)勾畫命名：必須在定位CT圖像上逐一勾畫全乳/胸壁及各淋巴引流區(qū)，同時(shí)清晰標(biāo)注心臟、雙肺及食管等重要危及器官（表2）。并且命名需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，確保劑量評(píng)估和質(zhì)控的一致性。（3）靶區(qū)勾畫細(xì)節(jié)1）全乳切除術(shù)后胸壁靶區(qū)勾畫。①CT定位前準(zhǔn)備：使用醫(yī)用標(biāo)記筆在胸壁描繪電子線照射野輪廓，并沿邊界用鉛絲作為顯影標(biāo)記。具體解剖邊界界定標(biāo)準(zhǔn)如下：上界為鎖骨頭下緣水平；下界為健側(cè)乳房下皺襞下方2cm；內(nèi)界為體中線；外界為腋中線。注意事項(xiàng)：各邊界應(yīng)保證在胸壁瘢痕外2cm，覆蓋手術(shù)游離皮瓣范圍即可，不需要刻意涵蓋引流口瘢痕。②CTVcw：各邊界在鉛絲內(nèi)1~2cm，需包全手術(shù)游離皮瓣。前界為皮膚，后界延至胸小肌前緣。下胸壁薄弱區(qū)域的CTV后界應(yīng)在胸小肌后、肋骨肋間肌前。③PTVcw：采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)時(shí)，PTV需在CTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)0.5cm，并限定于皮膚表面（使用bolus補(bǔ)償物時(shí)）或皮下0.5cm深度（未使用補(bǔ)償物情況下）。若選擇電子線照射技術(shù)，PTV范圍與CTV完全一致。2）保乳術(shù)后全乳及瘤床靶區(qū)勾畫。①CT定位：使用鉛絲標(biāo)記乳腺瘤床手術(shù)瘢痕位置及乳房外形輪廓。②CTVb：需完整涵蓋患側(cè)乳腺組織及胸肌間區(qū)域。具體解剖參考標(biāo)志包括：上界為胸鎖關(guān)節(jié)下緣水平線；下界為乳腺下皺襞；內(nèi)界為胸骨外側(cè)緣；外界為胸廓外血管走行區(qū)域；前界為皮膚表面下0.5cm；后界為胸大肌筋膜或肋骨及肋間肌前側(cè)解剖平面。③PTVb：全乳CTV外擴(kuò)0.5cm，并限制到皮下0.5cm。④瘤床區(qū)域：根據(jù)術(shù)中所置金屬標(biāo)記、術(shù)后影像學(xué)資料及切口瘢痕位置進(jìn)行勾畫。⑤CTVboost：瘤床靶區(qū)外擴(kuò)1.0cm，限制在全乳CTV范圍內(nèi)。⑥PTVboost：CTVboost三維外擴(kuò)0.5cm，限制到皮下0.5cm，不超出全乳PTV范圍。當(dāng)采用電子線補(bǔ)量技術(shù)時(shí)，需將PTV范圍限定在全乳CTV之內(nèi)。⑦PTV-PTVboost：全乳PTV減去瘤床PTV，用于同步加量計(jì)劃的劑量限制。3）鎖骨上下靶區(qū)勾畫。①CTVsc：上界為環(huán)狀軟骨下緣；下界為鎖骨下靜脈下緣下方0.5cm（與胸壁照射野銜接）；內(nèi)界為沿頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)緣或頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)緣走行（注意避開頸內(nèi)動(dòng)脈）；外界為頭側(cè)段以斜方肌內(nèi)側(cè)緣為界、尾側(cè)段胸小肌外緣（涵蓋胸肌間淋巴及胸小肌深面的部分Ⅱ組腋窩淋巴結(jié)）；前界為胸鎖乳突肌及頸闊肌深面；后界為斜角肌腹面（需注意臂叢神經(jīng)防護(hù)）。②PTVsc外放建議：CTV三維外擴(kuò)0.5cm，外側(cè)界收至皮下0.5cm。4）Ⅰ組腋窩靶區(qū)勾畫：上界為胸小肌外緣的腋靜脈下緣；下界延伸至第4側(cè)肋平面；內(nèi)側(cè)以胸小肌外側(cè)緣為界；外側(cè)限定于背闊肌內(nèi)側(cè)邊緣；前界劃定為胸大肌與背闊肌前緣連線外側(cè)0.5~1cm范圍；后界確定在肩胛下肌前表面。5）內(nèi)乳靶區(qū)勾畫。①CTVim：包括第1~3前肋間內(nèi)乳淋巴鏈，即胸骨旁淋巴結(jié)解剖位置，并要包裹內(nèi)乳血管周圍5mm范圍的脂肪淋巴組織。上界延伸至鎖骨下靜脈下方0.5cm，與鎖骨上下靶區(qū)銜接；下界為第4前肋肋軟骨上緣平面；前后左右界為血管周圍0.5cm范圍，前側(cè)不超過胸骨后表面，后側(cè)止于壁層胸膜前層。②PTVim：采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)時(shí)，PTV需在CTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)0.5cm，并限定于皮下0.5cm深度；對(duì)于全乳切除病例采用電子線照射時(shí)，PTV直接等同于CTV范圍。5.放療計(jì)劃設(shè)計(jì)：乳腺癌術(shù)后放療計(jì)劃的制訂需要嚴(yán)格遵循療效優(yōu)先、安全性保障及經(jīng)濟(jì)適用三大準(zhǔn)則。臨床實(shí)踐中需結(jié)合患者的胸廓解剖結(jié)構(gòu)特征、疾病分期、靶區(qū)形態(tài)以及心肺功能狀態(tài)等參數(shù)，合理選擇二維放療、電子線照射或適形調(diào)強(qiáng)放療等不同技術(shù)手段。（1）保乳術(shù)后計(jì)劃設(shè)計(jì)要求：針對(duì)保乳術(shù)后全乳放療，臨床推薦采用適形野的混合調(diào)強(qiáng)放療方案。約4/5的輻射劑量需均勻分布于預(yù)設(shè)適形野范圍內(nèi)，計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮心肺器官的輻射防護(hù)，沿肺組織最小化方向進(jìn)行照射野布置。剩余劑量可通過調(diào)強(qiáng)野實(shí)現(xiàn)。常規(guī)方案采用3~4個(gè)逆向優(yōu)化照射野，其中單獨(dú)設(shè)置瘤床區(qū)域照射野；另一種替代方案是采用逆向優(yōu)化部分弧技術(shù)，在提升心肺保護(hù)效能的同時(shí)優(yōu)化靶區(qū)劑量分布的均質(zhì)性。為有效控制呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的劑量偏差，建議將切線野多葉準(zhǔn)直器葉片沿皮膚側(cè)方向整體外擴(kuò)2cm范圍。保乳術(shù)后行全乳聯(lián)合鎖骨上下區(qū)放療時(shí)，其基本原理與全乳放療類似，