成人壞死性筋膜炎診治專家共識(shí)詳細(xì)解讀2026共識(shí)背景與意義壞死性筋膜炎（NecrotizingFasciitis,NF）是一種罕見(jiàn)但極具侵襲性的軟組織感染性疾病，以筋膜和皮下組織的快速壞死為特征。其早期癥狀不典型，誤診率高（50%~75%），病情進(jìn)展迅猛，若不及時(shí)處理，可迅速發(fā)展為膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至死亡，病死率高達(dá)25%~35%。隨著人口老齡化、慢性疾病增多及抗生素濫用，NF發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且病原菌譜系日益復(fù)雜，耐藥菌株增多，進(jìn)一步加大了診治難度。目前我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的NF診治指南，臨床實(shí)踐中存在諸多爭(zhēng)議。本共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)等多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)共同制訂，旨在基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提供NF診斷、治療及管理的標(biāo)準(zhǔn)化建議，以提高早期識(shí)別率、優(yōu)化救治流程、改善患者預(yù)后。共識(shí)制定方法本共識(shí)的制訂遵循國(guó)際規(guī)范，注冊(cè)于國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（PREPARE-2024CN393），并采用多學(xué)科專家協(xié)作模式，涵蓋燒傷、整形、骨科、普外、泌尿、急診、循證醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域。制訂流程包括：?jiǎn)栴}提出與文獻(xiàn)檢索：基于PICO原則，系統(tǒng)檢索中外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，納入指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、RCT、隊(duì)列研究等高質(zhì)量證據(jù)。證據(jù)評(píng)價(jià)與分級(jí)：采用GRADE系統(tǒng)對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)（高、中、低、極低），并結(jié)合專家意見(jiàn)形成推薦強(qiáng)度（強(qiáng)推薦/弱推薦）。共識(shí)形成：通過(guò)多輪專家函詢和會(huì)議討論，最終形成15條推薦意見(jiàn)。臨床問(wèn)題與推薦意見(jiàn)詳細(xì)總結(jié)臨床問(wèn)題1：NF的概述推薦意見(jiàn)1（強(qiáng)推薦）：NF是一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的化膿性軟組織感染，主要沿筋膜平面擴(kuò)散，累及皮下組織及淺深筋膜，一般不累及肌肉層。起病急、進(jìn)展快，常伴全身中毒癥狀，病死率高，免疫功能低下者更易發(fā)生。證據(jù)說(shuō)明：病原體多為混合感染（需氧菌+厭氧菌），常見(jiàn)如A組β溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、大腸埃希菌、厭氧菌等。病理改變包括筋膜廣泛壞死、血管炎性栓塞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。易感因素包括糖尿病、免疫抑制、肥胖、創(chuàng)傷、手術(shù)等。臨床問(wèn)題2：NF的診斷推薦意見(jiàn)2（強(qiáng)推薦）：早期診斷是關(guān)鍵，應(yīng)綜合易感因素、臨床表現(xiàn)、手指試驗(yàn)，并聯(lián)合LRINEC、SIARI、LARINF等評(píng)分工具輔助診斷。證據(jù)說(shuō)明：臨床表現(xiàn)：早期：紅腫、發(fā)熱、劇痛；中期：水皰、皮膚壞死；晚期：出血性大皰、惡臭滲液、感覺(jué)減退。手指試驗(yàn)：切開(kāi)后可見(jiàn)無(wú)出血、易分離的筋膜層、“洗肉水樣”膿液，提示NF。評(píng)分系統(tǒng)：LRINEC評(píng)分≥6分提示高風(fēng)險(xiǎn)；SIARI評(píng)分≥3分提示NF可能；LARINF評(píng)分≥5分提示NF可能。推薦意見(jiàn)3（強(qiáng)推薦）：影像學(xué)檢查首選CT用于急診篩查，床旁超聲用于快速診斷，MRI用于穩(wěn)定期鑒別診斷。手術(shù)探查+病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。X線診斷價(jià)值有限。證據(jù)說(shuō)明：CT可顯示筋膜增厚、積氣；超聲可見(jiàn)筋膜積液（深度＞2mm提示NF）；MRI敏感度高（90%~100%），但特異度較低；術(shù)中應(yīng)取組織進(jìn)行病理和微生物檢查。臨床問(wèn)題3：NF的一般治療推薦意見(jiàn)4（強(qiáng)推薦）：一旦懷疑NF，應(yīng)盡早手術(shù)探查，同時(shí)積極維持呼吸、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。證據(jù)說(shuō)明：術(shù)前優(yōu)化包括：糾正水電解質(zhì)紊亂、穩(wěn)定血糖、液體復(fù)蘇、必要時(shí)使用血管活性藥物；危重患者需氣管插管、機(jī)械通氣、血液凈化等支持治療。臨床問(wèn)題4：NF的抗感染治療推薦意見(jiàn)5（強(qiáng)推薦）：早期經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素覆蓋需氧菌和厭氧菌，后續(xù)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。證據(jù)說(shuō)明：推薦方案包括：克林霉素+美羅培南+萬(wàn)古霉素哌拉西林/他唑巴坦+萬(wàn)古霉素+克林霉素亞胺培南/西司他丁+萬(wàn)古霉素頭孢曲松+克林霉素+萬(wàn)古霉素療程至少48–72小時(shí)，重癥者可延長(zhǎng)至2周。臨床問(wèn)題5：NF的手術(shù)治療5.1切開(kāi)清創(chuàng)引流術(shù)推薦意見(jiàn)6（強(qiáng)推薦）：應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)，首次清創(chuàng)應(yīng)快速、徹底，開(kāi)放潛行腔隙，避免過(guò)度清創(chuàng)。術(shù)后需反復(fù)清創(chuàng)直至壞死組織清除。證據(jù)說(shuō)明：延遲清創(chuàng)（＞24h）顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中可使用亞甲藍(lán)標(biāo)記壞死組織，廣譜抗菌液沖洗；清創(chuàng)后感染指標(biāo)應(yīng)逐漸恢復(fù)正常。推薦意見(jiàn)7（弱推薦）：徹底清創(chuàng)后可考慮負(fù)壓傷口治療（NPWT），但厭氧菌感染者慎用，可改用抗菌敷料。證據(jù)說(shuō)明：NPWT可促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、縮短愈合時(shí)間；銀離子敷料、藻酸鹽敷料等可用于滲液多的創(chuàng)面。5.2截肢術(shù)推薦意見(jiàn)8（強(qiáng)推薦）：截肢僅適用于感染無(wú)法控制、危及生命或肢體功能無(wú)法挽救者。應(yīng)綜合評(píng)估全身情況決定手術(shù)時(shí)機(jī)。證據(jù)說(shuō)明：截肢率約8.4%，常見(jiàn)于指/趾和膝上截肢；糖尿病、軟組織腫脹、高肌酐等是截肢預(yù)測(cè)因素。5.3輔助手術(shù)（Fournier壞疽）推薦意見(jiàn)9（強(qiáng)推薦）：治療Fournier壞疽時(shí)應(yīng)評(píng)估肛腸疾病，謹(jǐn)慎清創(chuàng)，盡量保留睪丸。圍術(shù)期嚴(yán)格管理二便，必要時(shí)行膀胱造口或結(jié)腸造口。證據(jù)說(shuō)明：睪丸血供獨(dú)立，通常不需切除；結(jié)腸造口可減少污染，促進(jìn)愈合。5.4創(chuàng)面修復(fù)重建推薦意見(jiàn)10（弱推薦）：感染控制后可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇直接縫合、皮片移植、皮瓣移植，或使用抗生素骨水泥、PRP、人工真皮等材料。證據(jù)說(shuō)明：抗生素骨水泥可局部緩釋抗生素，促進(jìn)血管新生；PRP富含生長(zhǎng)因子，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；人工真皮適用于骨、肌腱暴露的創(chuàng)面。臨床問(wèn)題6：NF的輔助治療推薦意見(jiàn)11（強(qiáng)推薦）：面部或頸部NF需密切監(jiān)測(cè)氣道，必要時(shí)建立人工氣道，根據(jù)氧合情況選擇呼吸支持方式。證據(jù)說(shuō)明：頸部水腫可增加插管難度，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。推薦意見(jiàn)12（強(qiáng)推薦）：不推薦大劑量糖皮質(zhì)激素，可考慮IVIG用于免疫支持，但需注意腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)說(shuō)明：IVIG可中和細(xì)菌毒素，抑制超抗原活性，適用于重癥GAS感染。推薦意見(jiàn)13（強(qiáng)推薦）：采用分級(jí)鎮(zhèn)痛和DVT預(yù)防策略。證據(jù)說(shuō)明：疼痛管理參考《急診創(chuàng)傷疼痛管理專家共識(shí)》；DVT預(yù)防包括抬高患肢、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗凝治療等。推薦意見(jiàn)14（弱推薦）：病情穩(wěn)定者可考慮高壓氧治療（HBOT），尤其適用于厭氧菌感染或膿毒癥患者。證據(jù)說(shuō)明：HBOT可提高組織氧合，抑制厭氧菌，促進(jìn)愈合，降低病死率和截肢率。推薦意見(jiàn)15（強(qiáng)推薦）：應(yīng)早期介入個(gè)性化康復(fù)、心理治療和營(yíng)養(yǎng)支持。證據(jù)說(shuō)明：康復(fù)包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、瘢痕管理、功能鍛煉；心理干預(yù)可緩解焦慮、抑郁；營(yíng)養(yǎng)支持