一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)支氣管哮喘查房課件01前言前言站在示教室的講臺前，我望著臺下穿著白大褂的實(shí)習(xí)醫(yī)生和護(hù)理專業(yè)的學(xué)生們，手中的病歷夾微微發(fā)燙。這是本周呼吸內(nèi)科的重點(diǎn)查房病例——一位23歲支氣管哮喘急性發(fā)作的患者。作為帶教老師，我總習(xí)慣在查房前先和學(xué)生們聊聊疾病的“溫度”：支氣管哮喘不是教科書上冰冷的診斷代碼，它是凌晨三點(diǎn)被喘息憋醒的窒息感，是花粉季不敢開窗的小心翼翼，是年輕女孩因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作而不敢穿裙子的無奈。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南（2020版）》，我國哮喘患者已超4500萬，且近年呈現(xiàn)年輕化、城市化趨勢。對于醫(yī)學(xué)生而言，掌握哮喘的護(hù)理要點(diǎn)不僅是考試重點(diǎn)，更是未來臨床中守護(hù)患者呼吸的“基本功”。今天的查房，我們將從一例真實(shí)病例出發(fā)，抽絲剝繭地梳理哮喘患者的全流程護(hù)理，希望大家不僅記住“哮鳴音”“FEV1/FVC”這些術(shù)語，更能觸摸到患者背后的需求與恐懼。02病例介紹病例介紹我們先來看今天的主角——小周，23歲，某高校藝術(shù)系學(xué)生，主因“反復(fù)喘息、咳嗽3年，再發(fā)伴胸悶4小時(shí)”于2024年4月15日10:00收入我科。小周的發(fā)作很有“季節(jié)性”——她告訴我，每年清明前后校園里櫻花盛開時(shí)，她總會犯病。3年前第一次發(fā)作是在寫生課上，她蹲在櫻花樹下畫速寫，突然覺得喉嚨發(fā)緊，像有人掐住脖子，接著開始干咳，越咳越喘，同學(xué)扶她去校醫(yī)院時(shí)，呼吸聲已經(jīng)像“拉風(fēng)箱”。當(dāng)時(shí)診斷為“支氣管哮喘”，規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑后控制良好，近1年未急性發(fā)作。但4月14日晚，她和室友去校外賞夜櫻，回來后半夜2點(diǎn)突然憋醒，坐起來喘氣，咳嗽帶少量白痰，自行吸入2噴沙丁胺醇后稍有緩解，但凌晨6點(diǎn)癥狀再次加重，出現(xiàn)說話斷續(xù)（說3-5個(gè)字需停頓）、大汗，由120送入院。病例介紹查體：T36.7℃，P118次/分，R28次/分，BP130/85mmHg，SpO?90%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。急性病容，端坐呼吸，口唇輕度發(fā)紺，輔助呼吸肌參與呼吸（可見鎖骨上窩、肋間隙凹陷）；雙肺滿布呼氣相哮鳴音，未聞及濕啰音；心率齊，未聞及雜音；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞0.68×10?/L（正常0.02-0.52）；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.45，PaO?62mmHg，PaCO?32mmHg（提示Ⅰ型呼吸衰竭早期）；肺功能（入院后48小時(shí)）：FEV1占預(yù)計(jì)值65%，F(xiàn)EV1/FVC68%（正常＞70%）；過敏原篩查：櫻花花粉IgE3級（強(qiáng)陽性），塵螨IgE1級（弱陽性）。病例介紹小周入院后，醫(yī)生立即予沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化吸入，甲潑尼龍40mg靜滴，吸氧（維持SpO?≥95%），目前（查房時(shí)）癥狀較前緩解，喘息減輕，能連續(xù)說10字以上，雙肺哮鳴音減少，SpO?97%（鼻導(dǎo)管2L/min）。03護(hù)理評估護(hù)理評估看著小周蜷縮在病床上，手指還無意識地揪著被角，我知道護(hù)理評估不能只盯著數(shù)據(jù)，更要“看見”她的感受。我們從四個(gè)維度展開：健康史評估通過與小周及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①過敏史：幼年有濕疹史，12歲起季節(jié)性過敏性鼻炎（春季為主）；②家族史：母親有“過敏性皮炎”，無哮喘家族史；③誘因：本次明確接觸櫻花花粉，近期未規(guī)律使用吸入劑（因“沒癥狀就沒噴”）；④既往治療：曾用白三烯調(diào)節(jié)劑（孟魯司特），但因“忘記吃”自行停藥，主要依賴沙丁胺醇緩解癥狀。身體狀況評估從癥狀看，她符合哮喘急性發(fā)作的典型表現(xiàn)：喘息（呼氣性為主）、咳嗽（夜間/凌晨加重）、胸悶（“像壓了塊石頭”）；從體征看，呼吸頻率增快（＞24次/分）、輔助呼吸肌參與、哮鳴音（但需注意：嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可能“沉默肺”，提示氣道極度痙攣）；從嚴(yán)重程度分級（根據(jù)GINA指南），入院時(shí)屬“中度急性發(fā)作”（能講話但成句困難，SpO?90-95%），經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為“輕度”。心理社會狀況評估小周是獨(dú)生女，父母從外地趕來陪護(hù)，眼神里滿是擔(dān)憂；她自己則反復(fù)說“耽誤畢業(yè)設(shè)計(jì)了”“同學(xué)會不會覺得我矯情”。我們發(fā)現(xiàn)她存在明顯的焦慮——手機(jī)屏保是未完成的櫻花主題油畫，床頭還放著速寫本，這些細(xì)節(jié)都提示“疾病影響了她的自我認(rèn)同”。此外，她對哮喘的認(rèn)知存在誤區(qū)：認(rèn)為“不發(fā)作=治愈”，對控制藥物（如激素吸入劑）有抵觸（“激素會發(fā)胖”）。輔助檢查結(jié)果分析嗜酸性粒細(xì)胞升高提示過敏/Th2型炎癥，這與她的花粉過敏誘因一致；血?dú)夥治鲲@示低氧血癥（PaO?＜60mmHg為呼吸衰竭），但PaCO?降低（過度通氣代償），若病情進(jìn)展可能出現(xiàn)PaCO?升高（提示呼吸肌疲勞，病情惡化）；肺功能結(jié)果符合“可逆性氣流受限”（經(jīng)治療后FEV1可改善≥12%），是哮喘的核心特征；過敏原檢測明確了“櫻花花粉”為主要觸發(fā)因素，為后續(xù)健康教育提供了方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：低效性呼吸型態(tài)與支氣管痙攣、氣道炎癥、黏液高分泌有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：呼吸頻率28次/分，端坐呼吸，SpO?90%（入院時(shí)），雙肺哮鳴音。依據(jù)：咳嗽伴少量白痰，聽診未聞及濕啰音（但需警惕痰液阻塞小氣道）。2.清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、咳嗽無力、痰液黏稠有關(guān)焦慮與健康狀況改變、疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心影響學(xué)業(yè)有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：反復(fù)詢問“什么時(shí)候能出院”“會不會留后遺癥”，睡眠淺（夜間覺醒2次）。02依據(jù)：未規(guī)律使用控制藥物，對激素吸入劑有誤解，未掌握峰流速儀使用方法。4.知識缺乏（特定的）缺乏哮喘規(guī)范治療、誘因規(guī)避及自我監(jiān)測的相關(guān)知識05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。我們?yōu)樾≈苤贫硕唐冢?天內(nèi)）和長期（出院前）目標(biāo)，并針對性落實(shí)措施：短期目標(biāo)：改善呼吸功能，緩解急性癥狀措施：保持氣道通暢：協(xié)助取半坐臥位（抬高床頭30-45），指導(dǎo)腹式呼吸（一手放腹部，吸氣時(shí)鼓起，呼氣時(shí)內(nèi)收，頻率8-10次/分）；每2小時(shí)聽診肺部，觀察哮鳴音變化（若突然減少需警惕病情惡化）。正確使用吸入劑：示范沙丁胺醇定量氣霧劑（MDI）的“三步法”——搖勻、深呼氣至殘氣位、含住咬嘴緩慢吸氣同時(shí)按壓，屏氣10秒。小周一開始總急著呼氣，我們反復(fù)糾正：“就像吹生日蠟燭那樣，慢慢吐干凈，再穩(wěn)穩(wěn)吸進(jìn)去?！毖醑熥o(hù)理：持續(xù)低流量吸氧（1-3L/min），維持SpO?≥95%。注意觀察氧療效果：若患者從煩躁轉(zhuǎn)為安靜，呼吸頻率下降，說明有效；若出現(xiàn)意識模糊、PaCO?升高，需警惕Ⅱ型呼吸衰竭，及時(shí)通知醫(yī)生。中期目標(biāo)：促進(jìn)排痰，預(yù)防感染措施：咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)“有效咳嗽法”——深吸氣后屏氣2秒，再用力咳嗽2-3聲（小周一開始咳得面紅耳赤，我們告訴她：“別太用力，像清嗓子那樣，把痰從深部帶出來。”）。霧化吸入：遵醫(yī)囑予生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg霧化，每日2次。霧化后協(xié)助拍背（手呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊），每次10分鐘。補(bǔ)液護(hù)理：小周入院時(shí)尿量偏少（4小時(shí)僅150ml），我們鼓勵(lì)她每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常時(shí)），稀釋痰液；同時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)，避免低鈉血癥（哮喘患者因過度通氣易丟失電解質(zhì)）。長期目標(biāo)：緩解焦慮，建立疾病管理信心措施：心理支持：晨間護(hù)理時(shí)，我坐在她床邊翻她的速寫本：“這幅櫻花畫得真生動，等你好了，我們一起在病房陽臺看電子櫻花？”她笑了：“老師，我其實(shí)最怕別人說‘不就喘幾口氣嗎’，你們愿意聽我講，我舒服多了。”我們還組織了“哮喘患者互助小組”，讓康復(fù)期患者分享經(jīng)驗(yàn)（比如一位大學(xué)生患者說：“我現(xiàn)在隨身帶密封小瓶，裝幾片櫻花，想畫畫時(shí)看看，不湊近聞就沒事”）。認(rèn)知行為干預(yù)：用“哮喘控制測試（ACT）”量表幫她評估病情（入院時(shí)得分16分，屬未控制；目標(biāo)出院前≥20分），讓她直觀看到進(jìn)步；解釋吸入激素的局部作用（劑量僅為口服的1/10，幾乎不引起全身副作用），打消“發(fā)胖”顧慮。根本目標(biāo)：提升自我管理能力措施：用藥指導(dǎo)：制作“用藥卡片”，標(biāo)注布地奈德福莫特羅（控制藥，每日2次）和沙丁胺醇（緩解藥，必要時(shí)）的區(qū)別，用不同顏色筆區(qū)分；教她看吸入劑的計(jì)數(shù)器（“當(dāng)數(shù)字剩5時(shí)，就要提前開藥，別等空了才急”）。誘因規(guī)避：和她一起列“過敏原清單”，重點(diǎn)標(biāo)注櫻花花粉（花期減少外出，外出戴N95口罩，回家后立即洗頭換衣）；建議宿舍安裝空氣凈化器（HEPA濾網(wǎng)），避免使用地毯、毛絨玩具。自我監(jiān)測：教會她使用峰流速儀（每日清晨、用藥前測量，記錄“個(gè)人最佳值”），并說明：“如果峰流速降到最佳值的60%，哪怕沒癥狀，也要及時(shí)用藥并就診?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理哮喘急性發(fā)作若控制不佳，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，我們必須“眼觀六路”：呼吸衰竭觀察：監(jiān)測血?dú)夥治觯ㄓ绕涫荘aO?和PaCO?），若PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg，提示呼吸衰竭；觀察意識變化（從煩躁到嗜睡可能是病情惡化信號）。護(hù)理：立即提高吸氧濃度（但COPD患者需低流量），配合醫(yī)生準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣（BiPAP），必要時(shí)氣管插管。氣胸/縱隔氣腫觀察：患者突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難加重，患側(cè)呼吸音消失，需警惕氣胸；若頸部皮下觸及握雪感，提示縱隔氣腫。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助行胸部X線檢查；氣胸患者需準(zhǔn)備胸腔閉式引流，護(hù)理時(shí)注意觀察引流瓶水柱波動，避免引流管打折、脫落。黏液栓阻塞觀察：咳嗽突然減少但呼吸困難加重，肺部哮鳴音減弱（“沉默肺”），可能為大量黏液阻塞氣道。護(hù)理：加強(qiáng)霧化、拍背，必要時(shí)吸痰（經(jīng)鼻或經(jīng)口），操作前予高濃度吸氧，避免低氧血癥。小周入院后，我們每4小時(shí)監(jiān)測生命體征，夜間也加強(qiáng)巡視。有次凌晨1點(diǎn)，她主訴“胸口更悶了”，我們立即聽診，發(fā)現(xiàn)哮鳴音減弱，心率升至125次/分，立即報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查血?dú)馓崾綪aO?58mmHg，及時(shí)調(diào)整了霧化頻率和激素劑量，避免了病情惡化。07健康教育健康教育出院前一天，小周的速寫本上多了一幅畫：戴著口罩的女孩站在櫻花樹下，旁邊寫著“和春天和解的第1年”。我們的健康教育要讓這幅畫變成現(xiàn)實(shí)：疾病知識教育用“比喻法”解釋哮喘：“你的氣道像過敏的小樹苗，遇到花粉就會‘起疹子’（痙攣）、‘流眼淚’（分泌黏液），我們的藥就是‘防曬霜’（控制藥）和‘止癢膏’（緩解藥），需要長期用才能保護(hù)它。”用藥指導(dǎo)“三強(qiáng)調(diào)”強(qiáng)調(diào)“控制藥必須每天用，哪怕沒癥狀”（就像高血壓患者不能血壓正常就停藥）；強(qiáng)調(diào)“緩解藥是‘滅火器’，不能當(dāng)‘日常用品’（每月使用＞2次提示控制不佳，需調(diào)整方案）”；強(qiáng)調(diào)“吸入后漱口”（避免口腔念珠菌感染）。誘因規(guī)避“三避免”避免接觸已知過敏原（櫻花花期戴口罩、關(guān)窗）；避免冷空氣刺激（外出戴圍巾護(hù)口鼻）；避免“隱形誘因”（如香水、油煙、劇烈運(yùn)動前熱身）。自我監(jiān)測“三記錄”記錄每日癥狀（喘息、咳嗽頻率）、記錄用藥情況（漏用及時(shí)補(bǔ)）、記錄峰流速值（畫成折線圖，波動大時(shí)及時(shí)就診）。急性發(fā)作“三步驟”第一步：立即停止活動，取坐位，吸入2噴沙丁胺醇（間隔1-2分鐘可重復(fù)，最多8噴）；第二步：5-10分鐘后評估（若無緩解或加重），立即撥打120；第三步：攜帶哮喘日記（記錄近期用藥、誘因），方便醫(yī)生快速判斷。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，小周已經(jīng)能自己走到護(hù)士站測峰流速，數(shù)值從入院時(shí)的280L/min升到了420L/min（她的個(gè)人最佳值是450L/min）。望著她逐漸舒展的眉頭，我想起帶教老師說過的話：“哮喘護(hù)理的最高境界，不是教會患者‘怎么