一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生專(zhuān)科與輔助醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)自動(dòng)血球儀使用課件01前言前言作為在臨床檢驗(yàn)一線摸爬滾打了15年的檢驗(yàn)技師，同時(shí)承擔(dān)著醫(yī)學(xué)院校檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)的帶教任務(wù)，我常跟學(xué)生們說(shuō)：“自動(dòng)血球儀是咱們檢驗(yàn)人的‘第二雙手’，但它不是黑箱——會(huì)用它不難，用精它才是本事?！痹诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系里，血常規(guī)檢驗(yàn)是臨床診斷的“前哨戰(zhàn)”，而自動(dòng)血球儀正是這場(chǎng)戰(zhàn)役的核心武器。從20世紀(jì)70年代電阻抗法的雛形，到如今流式細(xì)胞術(shù)、激光散射技術(shù)的普及，血球儀的自動(dòng)化、精準(zhǔn)化程度早已今非昔比?？稍绞窍冗M(jìn)的設(shè)備，越需要操作者“知其然更知其所以然”。我?guī)н^(guò)的學(xué)生里，有人只盯著屏幕上的數(shù)值，卻忽略了樣本狀態(tài)；有人機(jī)械執(zhí)行校準(zhǔn)流程，卻講不清背后的原理；更有甚者，遇到異常散點(diǎn)圖時(shí)手忙腳亂……這些場(chǎng)景讓我愈發(fā)覺(jué)得，把“血球儀使用”從“操作步驟”升維到“系統(tǒng)護(hù)理”，是醫(yī)學(xué)生和檢驗(yàn)輔助人員必須補(bǔ)上的一課。前言今天，我就以一個(gè)真實(shí)的急診病例為線索，和大家聊聊自動(dòng)血球儀使用中的那些“關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)”——從樣本到儀器，從操作到質(zhì)控，從結(jié)果到臨床，環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個(gè)夜班，急診送來(lái)了一位65歲的張大爺。家屬說(shuō)他“發(fā)燒3天，今天突然說(shuō)頭暈、站不穩(wěn)”。我在檢驗(yàn)窗口接過(guò)護(hù)士遞來(lái)的血常規(guī)管時(shí)，一眼就注意到抗凝管的標(biāo)簽：“張XX，EDTA-K2抗凝，采集時(shí)間21:10（當(dāng)前21:35）。”上機(jī)前的肉眼觀察是我的習(xí)慣——血樣呈暗紅色，沒(méi)有明顯溶血或凝血塊，抗凝劑與血液比例看起來(lái)正常（5ml管，血量約3.5ml）。但儀器剛發(fā)出“滴”的提示音，屏幕上的數(shù)值就讓我皺起了眉：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）18.2×10?/L（參考值3.5-9.5），中性粒細(xì)胞百分比89%（40-75），血小板計(jì)數(shù)（PLT）卻只有52×10?/L（125-350）。更關(guān)鍵的是，散點(diǎn)圖上淋巴細(xì)胞區(qū)域出現(xiàn)了異常的“拖尾”，而血小板直方圖的峰值明顯左移。病例介紹“這血樣有問(wèn)題?！蔽亦止玖艘痪?。立即聯(lián)系急診護(hù)士：“張大爺?shù)难菑哪牟傻?？有沒(méi)有扎到靜脈竇？”對(duì)方回復(fù)：“是右手肘正中靜脈，一針見(jiàn)血，沒(méi)見(jiàn)鼓包?！钡?jīng)驗(yàn)告訴我，PLT驟降結(jié)合異常散點(diǎn)圖，可能不是疾病本身的表現(xiàn)。我當(dāng)機(jī)立斷：“請(qǐng)重新采集，用檸檬酸鈉抗凝管做對(duì)照！”20分鐘后，新樣本上機(jī)，PLT回升到189×10?/L——果然是EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集（EDTA-PTCP）。這個(gè)病例像面鏡子：它照出了血球儀的“敏感”——能捕捉到異常信號(hào)；也照出了操作者的“責(zé)任”——不能把儀器結(jié)果當(dāng)“圣旨”，得會(huì)“翻譯”它的“語(yǔ)言”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估回到這個(gè)病例，我們的護(hù)理評(píng)估必須從“人-機(jī)-樣”三個(gè)維度展開(kāi)——這是我在帶教時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)的“三角模型”。患者維度評(píng)估張大爺?shù)脑u(píng)估重點(diǎn)在“樣本干擾因素”。首先是生理狀態(tài)：他發(fā)熱3天，可能存在脫水（血液濃縮影響細(xì)胞計(jì)數(shù)）；主訴頭暈，需考慮是否存在循環(huán)血量不足（影響采血時(shí)的血流速度）。其次是用藥史：家屬說(shuō)他“自己吃了兩天退燒藥”，但具體成分不詳——某些藥物（如頭孢類(lèi)）可能導(dǎo)致血小板假性降低。最后是采血時(shí)機(jī)：急診采血多在非空腹?fàn)顟B(tài)，但張大爺?shù)臉颖静杉瘯r(shí)間與檢驗(yàn)時(shí)間間隔25分鐘（EDTA抗凝樣本需在2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)），雖未超時(shí)，卻給了血小板聚集的“可乘之機(jī)”。儀器維度評(píng)估當(dāng)晚使用的是邁瑞B(yǎng)C-6800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，屬于五分類(lèi)機(jī)型。評(píng)估內(nèi)容包括：①日常維護(hù)是否到位：當(dāng)天8:00做過(guò)開(kāi)機(jī)校準(zhǔn)，16:00做過(guò)室內(nèi)質(zhì)控（WBC、RBC、PLT的CV值均＜2%）；②耗材狀態(tài)：稀釋液、溶血?jiǎng)┯嗔砍渥悖瑥U液桶未溢出；③環(huán)境條件：實(shí)驗(yàn)室溫度22℃（標(biāo)準(zhǔn)18-25℃），濕度50%（標(biāo)準(zhǔn)30-80%），均符合要求。但儀器最近一周曾出現(xiàn)過(guò)2次“堵孔報(bào)警”，提示可能存在鞘液壓力不穩(wěn)定——這也是我對(duì)異常結(jié)果敏感的原因之一。樣本維度評(píng)估這是最容易被忽視卻最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。張大爺?shù)氖追輼颖倦m肉眼觀察無(wú)凝血，但上機(jī)后PLT異常，提示可能存在“隱形”聚集。我立即做了涂片鏡檢：油鏡下可見(jiàn)多個(gè)血小板簇（3-5個(gè)/高倍視野），而紅細(xì)胞、白細(xì)胞形態(tài)正常——這是EDTA-PTCP的典型表現(xiàn)。此外，樣本的抗凝比例（EDTA-K2濃度為1.5mg/ml血液）是否達(dá)標(biāo)？首份樣本血量約3.5ml，抗凝劑含量應(yīng)為5.25mg（標(biāo)準(zhǔn)5-5.4mg），理論上符合要求，但個(gè)體對(duì)EDTA的敏感性存在差異——這也是為什么需要換用檸檬酸鈉抗凝（枸櫞酸能螯合Ca2?，抑制血小板聚集）。這三個(gè)維度的評(píng)估，像三把尺子，量出了問(wèn)題的根源，也為后續(xù)護(hù)理干預(yù)指明了方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合臨床檢驗(yàn)的“質(zhì)量控制鏈”，我們可以梳理出以下護(hù)理診斷：潛在的樣本質(zhì)量缺陷：與EDTA誘導(dǎo)血小板聚集有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容01依據(jù)：首份樣本PLT顯著降低，涂片可見(jiàn)血小板簇，換用檸檬酸鈉抗凝后結(jié)果正常。03依據(jù)：首份報(bào)告若直接發(fā)出，臨床可能誤判為“血小板減少癥”，導(dǎo)致不必要的止血治療或有創(chuàng)操作。（三）檢驗(yàn)與臨床溝通低效的風(fēng)險(xiǎn)：與未及時(shí)反饋異常結(jié)果對(duì)診療的影響有關(guān)02依據(jù)：異常散點(diǎn)圖（淋巴細(xì)胞區(qū)拖尾）提示可能存在非典型細(xì)胞或血小板聚集，但低年資檢驗(yàn)員可能僅關(guān)注數(shù)值而忽略圖形。（二）儀器異常信號(hào)識(shí)別不足的風(fēng)險(xiǎn)：與操作者對(duì)散點(diǎn)圖解讀能力薄弱有關(guān)潛在的樣本質(zhì)量缺陷：與EDTA誘導(dǎo)血小板聚集有關(guān)AB依據(jù)：采血部位（肘正中靜脈）、血流速度（是否順暢）、抗凝劑與血液混合方式（是否輕柔顛倒）均可能影響樣本質(zhì)量，但首份樣本采集時(shí)未全程監(jiān)督。這些診斷不是孤立的，它們像鏈條上的環(huán)——樣本質(zhì)量缺陷可能源于操作偏差，而識(shí)別不足會(huì)放大風(fēng)險(xiǎn)，最終影響醫(yī)患安全。（四）標(biāo)準(zhǔn)化操作流程執(zhí)行偏差的風(fēng)險(xiǎn)：與采血環(huán)節(jié)的潛在干擾因素未完全控制有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們的目標(biāo)很明確：讓每一份血球儀報(bào)告都“說(shuō)得清、靠得住”——即樣本質(zhì)量可控、儀器狀態(tài)穩(wěn)定、結(jié)果與臨床相符。具體措施需分階段落實(shí)：檢驗(yàn)前：筑牢樣本質(zhì)量“第一道防線”患者準(zhǔn)備指導(dǎo)：急診患者雖無(wú)法嚴(yán)格空腹，但需告知避免劇烈運(yùn)動(dòng)（采血前靜息10分鐘）；對(duì)長(zhǎng)期用藥患者（如化療、抗凝治療），主動(dòng)詢問(wèn)藥物名稱(chēng)并標(biāo)注在申請(qǐng)單上。張大爺?shù)陌咐?，若能提前知曉他自服藥物，可更早警惕PLT異常的可能性。采血環(huán)節(jié)監(jiān)督：要求護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行“一針見(jiàn)血”，避免反復(fù)穿刺（易導(dǎo)致組織液混入）；采血后立即顛倒抗凝管5-8次（力度適中，避免溶血）；注明采集時(shí)間（精確到分鐘），確保在2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)（室溫下）。我曾見(jiàn)過(guò)因“顛倒次數(shù)不夠”導(dǎo)致的凝血塊——儀器堵孔事小，結(jié)果偏差事大。樣本接收核查：建立“三查三對(duì)”制度——查抗凝管類(lèi)型（血常規(guī)用EDTA-K2）、查血量（5ml管需3-5ml）、查外觀（無(wú)溶血、凝血）；對(duì)昏迷、嬰幼兒等特殊患者，標(biāo)注“可能存在干擾因素”，提醒檢驗(yàn)員重點(diǎn)關(guān)注。123檢驗(yàn)中：讓儀器“說(shuō)真話”日常維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化：每天開(kāi)機(jī)后執(zhí)行“空白校準(zhǔn)”（檢測(cè)無(wú)樣本時(shí)的背景信號(hào)），每周做“精準(zhǔn)校準(zhǔn)”（用配套校準(zhǔn)品），每月做“交叉污染率檢測(cè)”（高值樣本后測(cè)低值，偏差＜1%）。我?guī)У膶W(xué)生里，有人圖省事跳過(guò)空白校準(zhǔn)，結(jié)果出現(xiàn)“基線漂移”，WBC數(shù)值虛高——這是血的教訓(xùn)。異常結(jié)果“二次確認(rèn)”：遇到以下情況必須復(fù)查：①PLT＜100×10?/L且散點(diǎn)圖異常；②WBC＞30×10?/L或＜2×10?/L；③血紅蛋白（Hb）與紅細(xì)胞壓積（HCT）比例失衡（如Hb120g/L，HCT0.30）。張大爺?shù)陌咐?，正是“二次確認(rèn)”（換抗凝劑）避免了誤診。檢驗(yàn)中：讓儀器“說(shuō)真話”散點(diǎn)圖“解碼”訓(xùn)練：五分類(lèi)血球儀的散點(diǎn)圖是“細(xì)胞的指紋”——淋巴細(xì)胞（左下方）、單核細(xì)胞（中間）、中性粒細(xì)胞（右上方）各有固定區(qū)域。異常拖尾、雙峰、空區(qū)都提示可能存在原始細(xì)胞、巨大血小板或冷凝集素。我常讓學(xué)生對(duì)著典型圖譜“找茬”，比如用MDS（骨髓增生異常綜合征）患者的散點(diǎn)圖練習(xí)識(shí)別“粒系發(fā)育異常”。檢驗(yàn)后：架起與臨床的“溝通橋”危急值報(bào)告“雙人復(fù)核”：PLT＜20×10?/L、WBC＜1×10?/L等危急值，必須由檢驗(yàn)員A檢測(cè)、檢驗(yàn)員B復(fù)核，確認(rèn)儀器狀態(tài)正常、樣本無(wú)溶血后，10分鐘內(nèi)電話通知臨床，并記錄接聽(tīng)者姓名。去年有次我漏接了臨床的“危急值確認(rèn)電話”，后來(lái)才知道患者因PLT8×10?/L緊急輸注了血小板——從此我手機(jī)24小時(shí)調(diào)至“檢驗(yàn)?zāi)Ｊ健保ㄕ饎?dòng)+響鈴）。異常結(jié)果“臨床隨訪”：對(duì)張大爺這類(lèi)“假性異?！保鲃?dòng)聯(lián)系主管醫(yī)生解釋原因（EDTA-PTCP的發(fā)生率約0.1-0.3%，但易被忽視），并建議后續(xù)采血換用肝素抗凝或檸檬酸鈉抗凝；對(duì)真性異常（如白血病患者的原始細(xì)胞增多），提供涂片照片或儀器提示（如“可見(jiàn)幼稚細(xì)胞”），幫助臨床縮短診斷時(shí)間。這些措施不是紙上談兵——我所在的實(shí)驗(yàn)室通過(guò)落實(shí)“檢驗(yàn)前中后全流程護(hù)理”，近3年因樣本質(zhì)量導(dǎo)致的復(fù)檢率從8%降至2%，臨床對(duì)血常規(guī)報(bào)告的信任度提升了15%。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在血球儀使用中，“并發(fā)癥”更多指因操作不當(dāng)或儀器故障導(dǎo)致的結(jié)果偏差，進(jìn)而引發(fā)的臨床誤判。常見(jiàn)類(lèi)型及應(yīng)對(duì)如下：樣本相關(guān)并發(fā)癥：溶血、凝血、抗凝劑過(guò)量/不足觀察：肉眼可見(jiàn)樣本呈紅色（溶血）、有小凝塊（凝血）；儀器提示“血紅蛋白（Hb）升高但紅細(xì)胞（RBC）降低”（溶血時(shí)Hb釋放入血漿），或“血小板計(jì)數(shù)（PLT）降低但涂片可見(jiàn)聚集”（凝血時(shí)血小板被包裹）。護(hù)理：溶血樣本需重新采集（避免用力擠壓采血部位）；凝血樣本若凝塊較?。ǎ?mm），可輕輕搖勻后低速離心（500rpm×3分鐘），取上清檢測(cè)；抗凝劑過(guò)量（血液呈“稀水樣”）需備注“可能影響細(xì)胞形態(tài)”，并建議臨床結(jié)合涂片結(jié)果。儀器相關(guān)并發(fā)癥：堵孔、液路污染、光學(xué)系統(tǒng)故障觀察：儀器頻繁報(bào)警“堵孔”（計(jì)數(shù)池微孔被細(xì)胞碎片或蛋白沉積堵塞）；白細(xì)胞分類(lèi)結(jié)果與涂片差異＞10%（液路污染導(dǎo)致溶血?jiǎng)┦В?；血紅蛋白（Hb）重復(fù)性差（比色池臟污影響吸光度）。護(hù)理：堵孔時(shí)用配套的“堵孔清洗液”浸泡計(jì)數(shù)池30分鐘，必要時(shí)用超聲波清洗；液路污染需執(zhí)行“全管路清洗”（更換稀釋液、溶血?jiǎng)\(yùn)行清洗程序）；光學(xué)系統(tǒng)故障需聯(lián)系工程師校準(zhǔn)比色池，避免自行拆卸（光學(xué)元件精度要求極高）。結(jié)果解讀相關(guān)并發(fā)癥：假性增高/降低、遺漏異常細(xì)胞觀察：PLT假性增高（小紅細(xì)胞被誤計(jì)為血小板）——涂片可見(jiàn)大量小紅細(xì)胞；WBC假性降低（冷球蛋白血癥導(dǎo)致細(xì)胞聚集）——加熱樣本（37℃×15分鐘）后復(fù)查；遺漏原始細(xì)胞（散點(diǎn)圖“空區(qū)”未注意）——涂片鏡檢可見(jiàn)核漿發(fā)育失衡的細(xì)胞。護(hù)理：小紅細(xì)胞需通過(guò)“血小板/紅細(xì)胞比值”（正常PLT/RBC≈20:1）輔助判斷；冷球蛋白血癥樣本需保溫檢測(cè)；對(duì)散點(diǎn)圖“空區(qū)”或“異常峰”，必須100%涂片鏡檢——這是檢驗(yàn)人的“底線”。去年我們遇到過(guò)一例“血小板假性增高”：患者因貧血（RBC2.0×1012/L，Hb60g/L）導(dǎo)致大量小紅細(xì)胞（MCV60fl），儀器將其誤計(jì)為血小板（PLT800×10?/L）。若未涂片鏡檢，臨床可能誤判為“血小板增多癥”，給予降細(xì)胞治療——這就是“并發(fā)癥”的可怕之處。07健康教育健康教育血球儀使用的健康教育，要覆蓋“醫(yī)學(xué)生-輔助人員-患者”三個(gè)群體，因?yàn)橘|(zhì)量控制從來(lái)不是檢驗(yàn)科的“獨(dú)角戲”。對(duì)醫(yī)學(xué)生：從“會(huì)操作”到“會(huì)思考”帶教時(shí)我常說(shuō)：“按步驟操作血球儀，你3天就能學(xué)會(huì)；但要明白‘為什么這么做’，可能需要3年?！苯】到逃闹攸c(diǎn)是**“知原理、懂判斷”**：原理教學(xué)：用模型演示電阻抗法（細(xì)胞通過(guò)微孔時(shí)的電阻變化）、激光散射法（細(xì)胞大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)的散射光差異），讓學(xué)生明白“為什么五分類(lèi)比三分類(lèi)準(zhǔn)”。判斷訓(xùn)練：用“問(wèn)題樣本庫(kù)”（溶血、凝血、EDTA-PTCP等）進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練，要求學(xué)生說(shuō)出“異常點(diǎn)在哪里”“可能的原因是什么”“下一步怎么做”。我?guī)У?022屆學(xué)生里，有位姑娘在實(shí)習(xí)考核時(shí)，僅憑散點(diǎn)圖就識(shí)別出“慢性淋巴細(xì)胞白血病”的“藍(lán)區(qū)聚集”，后來(lái)被帶教老師夸“有檢驗(yàn)人的‘火眼金睛’”。對(duì)輔助人員（護(hù)士、護(hù)工）：從“完成任務(wù)”到“保證質(zhì)量”輔助人員是樣本采集的“第一責(zé)任人”，健康教育要**“簡(jiǎn)化流程、強(qiáng)化重點(diǎn)”**：制作“采血口袋卡”：正面畫(huà)“肘正中靜脈-貴要靜脈-頭靜脈”采血順序圖，標(biāo)注“避開(kāi)輸液側(cè)肢體”；背面列“三不原則”——不擠壓（防組織液混入）、不震蕩（防溶血）、不拖延（2小時(shí)內(nèi)送檢）。定期“復(fù)盤(pán)會(huì)”：每月匯總因采血問(wèn)題導(dǎo)致的復(fù)檢案例（如“因未顛倒抗凝管導(dǎo)致凝血”），用現(xiàn)場(chǎng)照片+數(shù)據(jù)對(duì)比的方式講解影響（凝血樣本的WBC可能降低15%），讓輔助人員直觀感受到“每一步都關(guān)系患者安全”。對(duì)患者：從“被動(dòng)配合”到“主動(dòng)參與”患者的理解能減少50%的樣本干擾。我們?cè)O(shè)計(jì)了“血常規(guī)小課堂”：通俗講解：“抽血用的紫頭管里有抗凝劑，您不用緊張，但抽血前別跑太快（否則白細(xì)胞會(huì)升高）