醫(yī)院簽署協(xié)議書(shū)甲方：[醫(yī)院名稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名/家屬姓名]身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]地址：[患者/家屬地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身健康原因需要在甲方醫(yī)院接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方醫(yī)院就醫(yī)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）診斷與治療1.甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情及相關(guān)檢查結(jié)果，為乙方提供專(zhuān)業(yè)、準(zhǔn)確的診斷，并制定個(gè)性化的治療方案。治療方案應(yīng)包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等具體措施。2.乙方應(yīng)積極配合甲方的診斷和治療工作，如實(shí)向甲方提供自身的病史、癥狀、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便甲方做出準(zhǔn)確判斷。（二）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目1.門(mén)診服務(wù)甲方為乙方提供門(mén)診掛號(hào)、就診、檢查、檢驗(yàn)等服務(wù)。乙方有權(quán)在甲方規(guī)定的工作時(shí)間內(nèi)預(yù)約掛號(hào)，并按照預(yù)約時(shí)間前往相應(yīng)科室就診。甲方應(yīng)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為乙方進(jìn)行診療，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性。2.住院服務(wù)若乙方需要住院治療，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情安排合適的病房，并提供必要的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理服務(wù)應(yīng)包括但不限于生活照料、病情觀察、協(xié)助治療等。甲方應(yīng)定期對(duì)乙方的病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)，應(yīng)確保住院期間乙方的飲食、住宿等生活條件符合醫(yī)療要求。（三）藥品及醫(yī)療器械使用1.甲方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供安全有效的藥品。藥品的采購(gòu)渠道應(yīng)合法合規(guī)，確保藥品質(zhì)量。2.在使用醫(yī)療器械時(shí)，甲方應(yīng)使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的合格產(chǎn)品，并按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保乙方的安全。對(duì)于需要特殊使用培訓(xùn)的醫(yī)療器械，甲方應(yīng)安排專(zhuān)業(yè)人員對(duì)乙方進(jìn)行培訓(xùn)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家規(guī)定及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方收取醫(yī)療費(fèi)用。在乙方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度的情況下，有權(quán)采取適當(dāng)措施維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)乙方的病情及個(gè)人信息嚴(yán)格保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。如因甲方原因?qū)е箩t(yī)療事故或醫(yī)療過(guò)錯(cuò)給乙方造成損害的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息。對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出意見(jiàn)和建議。在符合法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定的情況下，有權(quán)要求甲方對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理結(jié)算。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及甲方要求及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。積極配合甲方的診斷、治療及護(hù)理工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。如因乙方原因?qū)е伦陨聿∏檠诱`或加重的，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。如實(shí)向甲方告知自身的健康狀況、病史、過(guò)敏史等重要信息，否則因隱瞞信息導(dǎo)致的不良后果由乙方自行承擔(dān)。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)1.甲方應(yīng)根據(jù)乙方的實(shí)際醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品使用情況，按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單。費(fèi)用清單應(yīng)包括各項(xiàng)檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等具體明細(xì)。2.醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，如有疑問(wèn)，乙方有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋和說(shuō)明。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)前或按照甲方要求的時(shí)間支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。支付方式可包括現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保支付等。2.若乙方選擇醫(yī)保支付，應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定提供真實(shí)有效的醫(yī)保信息，并配合甲方完成醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。如因乙方原因?qū)е箩t(yī)保報(bào)銷(xiāo)出現(xiàn)問(wèn)題，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.對(duì)于需要預(yù)付部分醫(yī)療費(fèi)用的情況，甲方應(yīng)明確告知乙方預(yù)付金額及支付時(shí)間。乙方應(yīng)按時(shí)足額支付預(yù)付費(fèi)用，否則甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)給乙方造成人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失以及因違約行為給乙方造成的其他間接損失。2.甲方如泄露乙方個(gè)人信息，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.乙方如不配合甲方的診斷、治療及護(hù)理工作，導(dǎo)致自身病情延誤或加重的，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。3.乙方如故意隱瞞重要信息，給甲方的診斷和治療工作造成困難或?qū)е虏涣己蠊?，?yīng)賠償甲方因此遭受的損失。五、爭(zhēng)議解決（一）協(xié)商解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上進(jìn)行，雙方應(yīng)充分溝通各自的意見(jiàn)和訴求，尋求達(dá)成一致的解決方案。（二）仲裁或訴訟若協(xié)商不成，雙方同意選擇以下第[X]種方式解決爭(zhēng)議：1.提交[具體仲裁機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均具有約束力。2.向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議解決期間，除爭(zhēng)議事項(xiàng)外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如出現(xiàn)法定或約定的解除情形，一方有權(quán)通知另一方解除本協(xié)議。解除協(xié)議應(yīng)書(shū)面通知對(duì)方，并按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定辦理相關(guān)手續(xù)。（二）不可抗力1.本協(xié)議所稱(chēng)不可抗力是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害、政府行為、社會(huì)異常事件等。2.因不可抗力事件導(dǎo)致一方無(wú)法履行本協(xié)議的，不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。在不可抗力事件影響消除后，雙方應(yīng)協(xié)商恢復(fù)本協(xié)議的履行。如因不可抗力事件導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或部分無(wú)法履行的，雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力事件對(duì)協(xié)議履行的影響程度，協(xié)商決定是否變更或解除本協(xié)議。（三）協(xié)議生效與期限1