宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張女士，51歲，已婚，育有2女，退休職工，因“宮頸癌術(shù)后3周，右側(cè)下肢腫脹2周”于2024年3月18日入院。患者既往無慢性病史（無高血壓、糖尿病、心臟病），無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。月經(jīng)史：15歲初潮，周期27-29天，經(jīng)期4-6天，經(jīng)量正常，48歲絕經(jīng)?；橛罚?6歲結(jié)婚，配偶體健，2胎2產(chǎn)，女兒均健康。家族史：父母已故（父親因肺癌去世，母親因腦梗塞去世），無宮頸癌家族遺傳史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者因“絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血2個(gè)月”于2024年2月20日在我院婦科就診。婦科檢查示宮頸見直徑約3cm菜花樣腫物，累及宮頸管，未侵犯宮旁；HPV檢測(cè)18型陽性，TCT提示高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變伴浸潤；宮頸活檢病理為宮頸鱗癌（中分化）。盆腔MRI提示宮頸占位符合宮頸癌，病灶局限于宮頸，盆腔淋巴結(jié)無腫大，臨床分期為宮頸癌ⅠB2期。2024年2月28日在全麻下行“廣泛性子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（清掃髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)共14枚）”，手術(shù)時(shí)長2.5小時(shí)，術(shù)中出血約280ml，未輸血。術(shù)后給予頭孢曲松鈉抗感染、氨甲環(huán)酸止血、復(fù)方氨基酸補(bǔ)液等治療，術(shù)后病理示宮頸中分化鱗癌，浸潤深度6mm，寬度8mm，無脈管癌栓，盆腔淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后第7天（2024年3月6日）患者自覺右側(cè)下肢輕微腫脹，活動(dòng)后加重，休息抬高患肢后稍緩解，未予特殊處理。術(shù)后第10天腫脹逐漸加重，波及踝部、小腿及大腿下段，伴酸脹感，無疼痛、皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，遂于2024年3月18日來院就診，門診以“宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫”收入我科。（三）護(hù)理評(píng)估一般情況評(píng)估：患者入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，身高158cm，體重58kg，BMI23.2kg/m2。生命體征：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓120/75mmHg。飲食規(guī)律，每日主食180g、蛋白質(zhì)45g、蔬菜250g、水果150g；睡眠質(zhì)量可，每日睡眠6-7小時(shí)；大小便正常，無便秘、排尿困難。?？魄闆r評(píng)估：右側(cè)下肢腫脹，以踝部、小腿為甚，大腿下段輕度腫脹。按壓小腿前側(cè)皮膚可見凹陷，凹陷恢復(fù)時(shí)間約6秒，符合淋巴水腫Ⅱ度（國際淋巴學(xué)會(huì)分期：Ⅰ度休息后緩解無凹陷，Ⅱ度休息后不緩解有凹陷，Ⅲ度伴皮膚纖維化）。測(cè)量雙側(cè)下肢周徑（仰臥位，下肢伸直，足中立位）：右側(cè)踝部（內(nèi)踝上2cm）周徑27.5cm，左側(cè)22.3cm，差值5.2cm；右側(cè)小腿中部（膝下10cm）周徑37.2cm，左側(cè)32.1cm，差值5.1cm；右側(cè)大腿中部（膝上15cm）周徑44.3cm，左側(cè)39.5cm，差值4.8cm。右側(cè)下肢皮膚溫度36.6℃，左側(cè)36.5℃，溫差不明顯；皮膚顏色正常，無發(fā)紅、發(fā)紫，皮膚完整無破損，彈性稍差；足背動(dòng)脈搏動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱可觸及；右側(cè)下肢活動(dòng)度：髖關(guān)節(jié)屈曲85°、伸展10°，膝關(guān)節(jié)屈曲115°、伸展0°，踝關(guān)節(jié)背伸14°、跖屈28°，與左側(cè)基本一致，行走時(shí)因酸脹感步態(tài)稍跛行。輔助檢查評(píng)估：2024年3月18日下肢血管彩色多普勒超聲示右側(cè)下肢深、淺靜脈血流通暢，無血栓，右側(cè)皮下組織增厚、回聲增強(qiáng)，提示淋巴回流障礙。血常規(guī)：白細(xì)胞6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞58.3%，淋巴細(xì)胞31.2%，血紅蛋白118g/L，血小板245×10?/L，無感染及貧血。血生化：總蛋白64g/L，白蛋白34g/L，球蛋白30g/L，白球比1.1，肝腎功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶23U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶19U/L、血肌酐62μmol/L、尿素氮4.3mmol/L）均正常，排除低蛋白血癥及肝腎功能異常致水腫。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.8秒，活化部分凝血活酶時(shí)間34.5秒，纖維蛋白原2.9g/L，無凝血異常。心理社會(huì)評(píng)估：患者高中文化，對(duì)宮頸癌治療了解，但對(duì)術(shù)后淋巴水腫認(rèn)知不足，擔(dān)心水腫難緩解影響生活（如日常購物、帶孫子），存在焦慮。焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分63分（≥50分有焦慮，60-69分為中度焦慮），屬中度焦慮?；颊吲渑技芭畠宏P(guān)心度高，愿參與護(hù)理，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，無醫(yī)療費(fèi)用壓力，社會(huì)支持系統(tǒng)完善。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者背景、評(píng)估結(jié)果及NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題：（一）體液過多與宮頸癌術(shù)后盆腔淋巴結(jié)清掃致淋巴回流障礙有關(guān)【相關(guān)依據(jù)】右側(cè)下肢踝部、小腿、大腿中部周徑較對(duì)側(cè)分別增5.2cm、5.1cm、4.8cm，按壓有凹陷（恢復(fù)時(shí)間6秒）；下肢超聲提示右側(cè)淋巴回流障礙，排除血栓、低蛋白等因素；活動(dòng)后腫脹加重，抬高患肢稍緩解，符合淋巴水腫致體液過多表現(xiàn)。（二）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與右側(cè)下肢淋巴水腫致皮膚張力增高、彈性下降有關(guān)【相關(guān)依據(jù)】右側(cè)下肢淋巴水腫Ⅱ度，皮膚彈性差、張力高；淋巴水腫時(shí)皮膚組織間隙積液，致皮膚營養(yǎng)不良、抵抗力下降，易因摩擦、碰撞破損；破損后易繼發(fā)感染，存在皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)。（三）慢性疼痛（酸脹感）與右側(cè)下肢淋巴水腫致組織壓迫、淋巴液淤積有關(guān)【相關(guān)依據(jù)】患者主訴右側(cè)下肢酸脹感明顯，活動(dòng)后加?。灰曈X模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)5分（4-6分為中度疼痛）；因酸脹感步態(tài)跛行，影響日?；顒?dòng)，符合淋巴水腫致慢性疼痛表現(xiàn)。（四）焦慮與對(duì)淋巴水腫預(yù)后不確定、擔(dān)心影響生活質(zhì)量有關(guān)【相關(guān)依據(jù)】患者不了解淋巴水腫治療及恢復(fù)時(shí)間，擔(dān)心水腫持續(xù)影響日常（帶孫子、購物）；SAS評(píng)分63分（中度焦慮）；入院時(shí)情緒緊張，頻繁詢問“水腫能好嗎”“還能幫女兒帶孩子嗎”，焦慮情緒明顯。（五）知識(shí)缺乏：缺乏宮頸癌術(shù)后淋巴水腫護(hù)理知識(shí)與未接受相關(guān)健康教育、疾病認(rèn)知局限有關(guān)【相關(guān)依據(jù)】患者不知淋巴水腫常見誘因（長時(shí)間站立、久坐、外傷）；不會(huì)演示抬高患肢、手法淋巴引流等基礎(chǔ)護(hù)理；不了解醫(yī)用彈力襪選擇、穿戴時(shí)間及注意事項(xiàng)；出院后自我護(hù)理能力不足，存在知識(shí)缺乏。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)結(jié)合患者病情、治療需求及心理狀態(tài)，分短期（入院至出院，約2周）、長期（出院后3個(gè)月）制定護(hù)理計(jì)劃：（一）短期護(hù)理目標(biāo)（2024年3月18日-2024年4月1日）體液過多：入院3天，右側(cè)踝部周徑減0.5cm、小腿中部減0.3cm；入院1周，踝部減1.0cm、小腿中部減0.8cm、大腿中部減0.5cm；出院時(shí)（2周），踝部≤25.0cm、小腿中部≤35.0cm、大腿中部≤42.0cm，水腫由Ⅱ度轉(zhuǎn)Ⅰ度。皮膚完整性：住院2周，右側(cè)下肢皮膚完整，無破損、滲液、發(fā)紅，皮溫36.0-37.0℃，無感染（局部發(fā)熱、疼痛加重、白細(xì)胞升高）。慢性疼痛：入院24小時(shí)，VAS評(píng)分≤4分；入院3天≤3分；入院1周≤2分；出院時(shí)1-2分，不影響日常（行走、洗漱）。焦慮：入院3天，患者主動(dòng)溝通治療方案，焦慮緩解；入院1周，SAS評(píng)分≤55分（輕度焦慮）；出院時(shí)≤50分（無明顯焦慮），積極面對(duì)疾病，配合出院護(hù)理。知識(shí)缺乏：入院3天，能復(fù)述淋巴水腫常見誘因；入院1周，患者及家屬能演示手法淋巴引流（健側(cè)→患側(cè)）、踝泵運(yùn)動(dòng)；出院前，能選Ⅱ級(jí)壓力彈力襪，掌握穿戴時(shí)間（白天穿、夜間?。┘白⒁馐马?xiàng)，復(fù)述復(fù)查時(shí)間（出院后1周、1月、3月）。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（2024年4月2日-2024年7月1日）體液過多：出院1月，踝部≤24.0cm、小腿中部≤34.0cm、大腿中部≤41.0cm；出院3月，各部位周徑近對(duì)側(cè)（差值<2.0cm），水腫維持Ⅰ度，無復(fù)發(fā)。皮膚完整性：出院3月，皮膚持續(xù)完整，無感染、潰瘍，彈性漸恢復(fù)。慢性疼痛：出院1月，VAS評(píng)分≤1分；出院3月，酸脹感消失，正常帶孫子（每日活動(dòng)4-5小時(shí)）。焦慮：出院1月，SAS評(píng)分≤50分，主動(dòng)社交；出院3月，無焦慮，生活質(zhì)量滿意。知識(shí)缺乏：出院3月，堅(jiān)持自我護(hù)理（手法引流、穿彈力襪、康復(fù)鍛煉），識(shí)別復(fù)發(fā)征象（腫脹加重、皮膚紅），知及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護(hù)理干預(yù)體位護(hù)理：指導(dǎo)患者仰臥或半坐時(shí)，右側(cè)下肢墊軟枕抬高，使患肢高于心臟15-30°（足跟距心臟約18cm），促淋巴回流。每日抬高4-5次，每次30-60分鐘，避免久垂、久站?；顒?dòng)時(shí)（行走、坐）保持患肢中立，不交叉雙腿，久坐≤1小時(shí)（每小時(shí)起身活動(dòng)5-10分鐘），減淋巴淤積。手法淋巴引流（MLD）：由專業(yè)培訓(xùn)護(hù)士操作，遵循“先健側(cè)后患側(cè)”原則，分三階段：健側(cè)引流（每日上午9:00、下午15:00）：患者仰臥，護(hù)士掌根輕壓左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)（恥骨聯(lián)合與髂前上棘連線中點(diǎn)下），力度2-3kg（患者舒適無疼），按壓3-5秒/次，重復(fù)10-15次；再沿左大腿內(nèi)側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)至踝，輕柔撫摸（遠(yuǎn)心→近心），10分鐘/次?；紓?cè)引流：健側(cè)后引流右側(cè)，先壓右側(cè)腹股溝（同健側(cè)）10-15次；從右踝沿小腿內(nèi)側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)向腹股溝“按壓-放松”（力度稍輕防疼），3-5秒/部位，15分鐘/次，與健側(cè)同步。鞏固引流（出院前3天）：加右側(cè)下肢外側(cè)引流（踝→小腿外側(cè)→大腿外側(cè)→腹股溝），5分鐘/次，2次/日，全面改善回流。引流中觀察反應(yīng)，不適即停。壓力治療：入院第2天，測(cè)右踝周徑27.5cm、小腿中部37.2cm，選Ⅱ級(jí)壓力（20-30mmHg）膝下彈力襪（M碼，踝壓24mmHg、小腿中部20mmHg）。指導(dǎo)清晨（腫脹輕）穿戴，穿前涂溫和潤膚露，從踝向上拉展，無褶皺（防局部高壓傷皮）；夜間取下后抬高患肢30分鐘。每日查穿戴，發(fā)紅勒痕即調(diào)尺寸/壓力。每周換1次彈力襪，保清潔。康復(fù)鍛煉：按耐受度漸進(jìn)：急性期（入院1-3天）：踝泵運(yùn)動(dòng)，仰臥伸腿，勾腳尖（背伸）5秒→下壓（跖屈）5秒，10-15次/組，3組/日（早中晚），避劇烈運(yùn)動(dòng)。緩解期（入院4-7天）：加直腿抬高，仰臥抬腿30°，保持5秒放下，10次/組，3組/日；同步左下肢運(yùn)動(dòng)，保肌力平衡?；謴?fù)期（入院8-14天）：加屈膝（仰臥屈膝足跟近臀，5秒伸直，10次/組，3組/日）及行走（從50米/日漸至200米/日，分2-3次），指導(dǎo)正確步態(tài)。鍛煉中觀心率（>100次/分停）、呼吸、腫脹，記錄反應(yīng)調(diào)計(jì)劃。病情監(jiān)測(cè)：每日8:00（起床未穿襪）測(cè)雙側(cè)周徑（固定部位：踝內(nèi)踝上2cm、小腿膝下10cm、大腿膝上15cm），軟尺測(cè)至小數(shù)點(diǎn)后1位，繪變化曲線。每周2次早餐前測(cè)體重，避增重（加重下肢負(fù)擔(dān)）。周徑無降反升即查因（如襪穿不當(dāng)）調(diào)措施。（二）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)皮膚清潔保護(hù)：指導(dǎo)每日37-40℃溫水洗右下肢，不用刺激性清潔品（防破皮膚屏障）。輕擦避搓，軟毛巾拍干（避摩擦），尤注意趾間干燥（防菌滋生）。皮膚干涂醫(yī)用凡士林，1次/日。皮膚觀察評(píng)估：每日早晚查右下肢皮膚，評(píng)顏色（紅、紫、白）、溫度（熱/涼）、完整性（破損、滲液）、彈性、感覺（麻木、刺痛）。Braden量表入院18分（低風(fēng)險(xiǎn)），住院維持18-20分。發(fā)紅>2cm即抬高患肢；破損則碘伏消毒，涂莫匹羅星軟膏，無菌紗布覆蓋，日換敷料至愈。防損傷措施：穿寬松棉質(zhì)衣（避化纖摩擦），褲腳不緊（防壓下肢）；穿圓頭平底防滑鞋，鞋內(nèi)無異物，不穿高跟/尖頭鞋（防擠傷）。鈍頭指甲刀剪甲，避傷甲溝；甲厚變形由醫(yī)護(hù)剪。病房用蚊帳/無刺激驅(qū)蚊液防蚊咬；防右下肢外傷，行時(shí)避地滑。（三）慢性疼痛（酸脹感）的護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估：VAS評(píng)分早晚各1次，記性質(zhì)（酸脹、脹、刺）、部位、時(shí)長、誘因。入院5分，建記錄單，>4分每4小時(shí)評(píng)1次。非藥物止痛：放松療法：仰臥深呼吸（吸4秒腹隆→呼6秒腹凹），10-15次/組，3組/日（疼重加至5組）；配合漸進(jìn)肌肉放松（從趾到面肌收縮5秒→放松10秒）。轉(zhuǎn)移注意力：疼時(shí)聽舒緩音樂20-30分鐘，或讀書、看電視。提供患者愛好（如織毛衣）的條件，豐富生活減疼感。體位調(diào)整：酸脹在小腿則墊10cm軟枕；行疼加重即停抬患肢5-10分鐘。藥物止痛：入院1天VAS5分，非藥物降至4分仍不適，遵醫(yī)囑布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，2次/日（早晚餐后，防胃腸刺激）。服藥30分評(píng)疼，記反應(yīng)。入院3天VAS3分，減至0.2g/粒，2次/日；入院7天VAS2分，停藥，繼非藥物干預(yù)。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通支持：每日15-20分鐘單獨(dú)溝通，聽患者擔(dān)憂（“水腫影響帶孫子嗎”），理解其焦慮（“很多患者術(shù)后有這擔(dān)心”）。詳解淋巴水腫原因（淋巴結(jié)清掃破淋巴通路）、治療（MLD、壓力、鍛煉）、預(yù)后（規(guī)范護(hù)理可改善），用通俗語+示意圖（淋巴通路圖）助理解。家庭參與支持：與家屬溝通，告其支持的重要性，鼓勵(lì)多陪伴、交流趣事；指導(dǎo)家屬協(xié)助MLD、鍛煉（如教踝泵運(yùn)動(dòng)），讓患者感關(guān)心，增信心。邀家屬參加宮頸癌康復(fù)講座，提認(rèn)知。案例與同伴支持：講同病情康復(fù)案例（“去年一患者術(shù)后水腫，2周護(hù)理改善，3月正常帶孫”），供康復(fù)患者聯(lián)系方式（經(jīng)同意），助患者交流；每周1次病友分享會(huì)，互鼓勵(lì)減孤獨(dú)焦慮。心理干預(yù)轉(zhuǎn)診：入院3天SAS60分（中度），邀心理科會(huì)診，用認(rèn)知行為療法（糾“水腫難好”負(fù)面認(rèn)知），1次/周，30分鐘/次。入院7天SAS55分（輕度）；出院48分（無明顯）。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)健康教育計(jì)劃：第一階段（入院1-3天）：講淋巴水腫基本知識(shí)（原因、誘因、表現(xiàn)、并發(fā)癥），發(fā)圖文手冊(cè)。第二階段（入院4-7天）：講護(hù)理（體位、MLD步驟、彈力襪穿法、鍛煉要領(lǐng)），現(xiàn)場示教，家屬回示教。第三階段（入院8-14天）：講出院自我護(hù)理（MLD2次/日、襪維護(hù)、鍛煉強(qiáng)度、低鹽飲食<5g/日、復(fù)查時(shí)間），提問考核（“腫重怎么辦”）。健康教育方式：口頭講解：通俗語講，及時(shí)提問（“懂為何先引健側(cè)嗎”）。現(xiàn)場示范：操作類知識(shí)（MLD、穿襪、鍛煉）示范，糾錯(cuò)誤（如襪褶皺）。視頻教學(xué)：放5-10分鐘護(hù)理視頻，后讓患者復(fù)述重點(diǎn)。書面材料：發(fā)手冊(cè)，重點(diǎn)彩標(biāo)（“襪：白天穿夜間取”），附FAQ（“襪可機(jī)洗？答：溫水手洗”）。效果評(píng)價(jià)：回示教：家屬演示操作，80分以上合格。入院7天，MLD82分、穿襪88分、鍛煉85分，均合格。提問：出院前10題（如“誘因”“復(fù)查時(shí)間”），對(duì)8題以上合格，患者對(duì)9題。問卷：知識(shí)問卷80分以上合格，患者84分。（六）出院指導(dǎo)與隨訪出院指導(dǎo)：出院前1天全面指導(dǎo)：自我護(hù)理：MLD2次/日（20分鐘/次）、襪維護(hù)（溫水手洗晾干）、鍛煉（1月內(nèi)300米/日分3次，1月后500米/日）、低鹽高蛋白飲食、皮膚護(hù)理。病情觀察：記周徑、皮膚、疼，知復(fù)發(fā)征象（腫重、皮紅、溫高），不適就醫(yī)。復(fù)查就醫(yī)：出院1周、1月、3月復(fù)查（周徑、超聲、血常規(guī)），給科室電話，告急診情況（腫重伴劇痛、皮破感染、發(fā)熱>38.5℃）。隨訪管理：建檔案，電話+門診隨訪：電話隨訪：出院1、2、3周各1次（10-15分鐘/次），查護(hù)理、病情、不良反應(yīng)，答疑問（如腫降慢加MLD至3次/日）。門診隨訪：出院1、3月門診，評(píng)周徑、皮膚、VAS、SAS，復(fù)查超聲，查護(hù)理落實(shí)，再指導(dǎo)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院及出院3月隨訪，目標(biāo)基本達(dá)成：體液過多：出院時(shí)右踝24.6cm（減2.9cm）、小腿34.7cm（減2.5cm）、大腿41.6cm（減2.7cm），水腫Ⅱ→Ⅰ度；3月后踝23.3cm、小腿33.1cm、大腿40.2cm，差值<2.0cm，腫基本消。皮膚完整性：住院及3月，皮膚完整無感染，皮溫正常，彈性漸復(fù)，Braden評(píng)分18-20分。疼痛：住院24小時(shí)VAS4分，3天3分，1周2分，出院1分；1月0分，3月無酸脹，正常帶孫（日活動(dòng)4-5小時(shí)）。焦慮：住院1周SAS55分，出院48分，1月43分，3月39分，主動(dòng)社交（如帶孫逛公園）。知識(shí)：出院前能復(fù)述誘因、護(hù)理、復(fù)查，演示操作；3月隨訪堅(jiān)持自我護(hù)理，識(shí)復(fù)發(fā)征象，自我管理好。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)個(gè)性化方案：依患者年齡、腫Ⅱ度、職業(yè)（退休帶孫）、中度焦慮、高中文化，定針對(duì)性方案，如鍛煉循序漸進(jìn)，健康教育