股骨頸骨折合并深靜脈血栓形成個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，78歲，因“跌倒后左髖部疼痛、活動受限1天”于2025年3月10日10:00急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgqd”控制血壓，血壓控制尚可；2型糖尿病病史10年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L；無冠心病、腦血管疾病病史，無手術外傷史，無藥物過敏史。患者獨居，日常生活能自理，喜歡散步，入院前1周因天氣寒冷減少外出活動。（二）病史采集患者家屬代訴，患者于2025年3月9日上午8:30在家中衛(wèi)生間洗漱時不慎滑倒，左側臀部著地，當即出現(xiàn)左髖部劇烈疼痛，無法站立及行走，休息后疼痛無緩解。家屬遂撥打120，送至我院急診。急診行左髖關節(jié)X線片檢查示：左股骨頸骨折（GardenIV型）。急診予左下肢皮牽引、鎮(zhèn)痛等處理后，為求進一步治療收入我科。患者自發(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。?？撇轶w：左髖部腫脹明顯，皮膚張力增高，左腹股溝中點下方壓痛（+），大轉子叩擊痛（+），左下肢呈短縮、外旋畸形（外旋約45°），左髖關節(jié)主動及被動活動均受限。左下肢長度較右下肢短縮約2cm（髂前上棘至內踝尖測量：左78cm，右80cm）。左小腿周徑（髕骨上緣10cm處）：左38cm，右35cm；左小腿周徑（髕骨下緣10cm處）：左32cm，右30cm。左足背動脈搏動可觸及，搏動有力，左足趾感覺、運動正常，末梢血運良好，皮溫正常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5s，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2s，凝血酶時間（TT）16.8s，纖維蛋白原（FIB）3.8g/L，D-二聚體3.2mg/L（正常參考值＜0.5mg/L）。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L。電解質：血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。2.影像學檢查：左髖關節(jié)X線片（2025年3月9日，急診）：左股骨頸骨折，骨折線貫穿股骨頸，斷端移位明顯，GardenIV型。下肢血管彩色多普勒超聲（2025年3月10日，入院后）：左側股靜脈、腘靜脈管腔內可見低回聲充填，探頭加壓管腔不能完全閉合，彩色血流信號中斷，提示左側股靜脈、腘靜脈血栓形成（完全型）。胸部CT（2025年3月10日，入院后）：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，心影大小正常，縱隔內未見腫大淋巴結，未見胸腔積液。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）入院診斷1.左股骨頸骨折（GardenIV型）2.左側下肢深靜脈血栓形成（股靜脈、腘靜脈）3.高血壓病2級（很高危組）4.2型糖尿病二、護理問題與診斷（一）疼痛：與股骨頸骨折及深靜脈血栓形成導致局部組織缺血、水腫有關患者入院時主訴左髖部及左下肢疼痛，疼痛評分（NRS）為7分，呈持續(xù)性脹痛，活動后加劇，休息后稍緩解。左髖部腫脹明顯，左下肢周徑較右側增粗，提示疼痛與骨折斷端刺激及血栓導致的靜脈回流受阻、組織水腫有關。（二）有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、局部皮膚受壓、左下肢腫脹有關患者因左髖部骨折及深靜脈血栓形成需長期臥床休息，活動受限，身體局部組織（如骶尾部、足跟部）長期受壓，易導致局部血液循環(huán)障礙；同時左下肢腫脹明顯，皮膚張力增高，也增加了皮膚破損的風險。（三）肢體活動障礙：與股骨頸骨折、疼痛、深靜脈血栓形成及治療限制有關左股骨頸骨折導致左髖關節(jié)活動受限，疼痛使患者不敢活動患肢；深靜脈血栓形成后需避免患肢過度活動以防血栓脫落，多種因素共同導致患者左下肢活動障礙，日常生活能力下降。（四）潛在并發(fā)癥：肺栓塞、出血、骨折延遲愈合或不愈合、感染、糖尿病酮癥酸中毒等1.肺栓塞：深靜脈血栓形成最嚴重的并發(fā)癥，若血栓脫落隨血液循環(huán)進入肺動脈，可引起肺栓塞，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血等，嚴重時危及生命?；颊逥-二聚體明顯升高，血栓為完全型，存在血栓脫落風險。2.出血：患者需使用抗凝藥物治療深靜脈血栓，抗凝藥物可能導致凝血功能異常，增加出血風險，如皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血等。3.骨折延遲愈合或不愈合：股骨頸骨折部位血供較差，患者年齡較大，且合并糖尿病，糖尿病會影響骨折愈合，增加延遲愈合或不愈合的風險。4.感染：包括傷口感染、肺部感染等?；颊唛L期臥床，機體抵抗力相對較低，易發(fā)生肺部感染；若行手術治療，還存在手術切口感染的風險。5.糖尿病酮癥酸中毒：患者有2型糖尿病病史，入院后因疼痛、應激等因素可能導致血糖升高，若血糖控制不佳，有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的風險。（五）焦慮：與對疾病預后不確定、擔心手術效果及醫(yī)療費用有關患者為老年女性，獨居，突然發(fā)生骨折及血栓，對疾病的嚴重程度及治療過程不了解，擔心術后恢復情況及醫(yī)療費用問題，表現(xiàn)為精神萎靡、情緒低落、入睡困難，主動與醫(yī)護人員溝通較少。（六）知識缺乏：與缺乏股骨頸骨折及深靜脈血栓形成的疾病知識、治療及康復相關知識有關患者及家屬對股骨頸骨折的治療方法、深靜脈血栓的危害及預防措施、抗凝藥物的使用注意事項、術后功能鍛煉的方法等知識不了解，如家屬曾提出“能否給患者按摩左下肢來減輕腫脹”，提示存在知識缺乏。三、護理計劃與目標（一）總體目標患者住院期間疼痛得到有效控制，皮膚保持完整，肢體功能逐漸恢復，無并發(fā)癥發(fā)生，焦慮情緒緩解，掌握疾病相關知識及康復技能，順利出院并轉入后續(xù)康復治療。（二）具體護理目標與計劃1.疼痛控制：入院3天內將患者疼痛評分（NRS）降至4分以下，住院期間維持疼痛評分在3分以下。護理計劃：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；采取舒適體位，避免患肢受壓；給予心理疏導，分散患者注意力。2.皮膚完整性：住院期間患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。護理計劃：每2小時協(xié)助患者翻身一次，使用氣墊床；保持皮膚清潔干燥，及時更換床單被套；觀察受壓部位皮膚情況，每日進行皮膚評估；指導患者及家屬正確進行皮膚護理。3.肢體活動：患者臥床期間保持患肢功能位，血栓穩(wěn)定后逐漸開始肢體功能鍛煉，出院時左下肢可進行適當?shù)闹鲃蛹氨粍踊顒?，關節(jié)活動度有所改善。護理計劃：指導患者保持患肢外展中立位，避免內收、外旋；在血栓形成急性期（發(fā)病2周內）避免患肢過度活動，進行踝泵運動；血栓穩(wěn)定后，逐步增加患肢活動量，如直腿抬高、髖關節(jié)屈伸等鍛煉。4.并發(fā)癥預防：住院期間無肺栓塞、嚴重出血、感染、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥發(fā)生；骨折愈合良好，無延遲愈合或不愈合跡象。護理計劃：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及癥狀變化，警惕肺栓塞發(fā)生；嚴格遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，監(jiān)測凝血功能及出血情況；加強呼吸道護理，鼓勵患者有效咳嗽咳痰；控制血糖，監(jiān)測血糖變化；觀察骨折部位愈合情況，定期復查X線片。5.焦慮緩解：患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，睡眠質量改善，能主動與醫(yī)護人員溝通。護理計劃：主動與患者及家屬溝通，耐心解答疑問；向患者介紹疾病治療成功案例，增強其信心；鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持；必要時請心理科醫(yī)生會診。6.知識掌握：患者及家屬能說出股骨頸骨折及深靜脈血栓形成的相關知識、抗凝藥物的使用注意事項、功能鍛煉的方法及注意事項。護理計劃：采用口頭講解、圖文資料、示范操作等方式進行健康宣教；定期評估患者及家屬知識掌握情況，及時補充講解。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理1.疼痛評估：入院后每4小時評估患者疼痛情況，使用數(shù)字疼痛評分法（NRS）記錄疼痛評分，同時觀察疼痛的性質、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。患者入院時NRS評分為7分，給予對癥處理后，于當日14:00再次評估，NRS評分為5分，20:00評估NRS評分為3分。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予“塞來昔布膠囊200mgpoq12h”鎮(zhèn)痛，告知患者藥物的作用、用法及可能的不良反應（如胃腸道不適），觀察患者用藥后反應，患者未出現(xiàn)胃腸道不適癥狀。疼痛評分＞4分時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調整鎮(zhèn)痛方案。3.非藥物鎮(zhèn)痛：協(xié)助患者采取舒適體位，左下肢保持外展中立位，在患肢下方墊軟枕，避免骨折斷端刺激。指導患者進行深呼吸、放松訓練，通過聽音樂、與家屬聊天等方式分散注意力，減輕疼痛感受。（二）皮膚護理1.體位護理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時保持患肢外展中立位，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身后按摩受壓部位皮膚，促進局部血液循環(huán)。使用氣墊床，調節(jié)氣墊床壓力至適宜程度，減輕局部壓力。2.皮膚清潔：每日為患者進行擦浴，保持皮膚清潔干燥。尤其注意腋窩、腹股溝、會陰部等皮膚褶皺處的清潔。更換寬松、柔軟、透氣的衣物及床單被套，保持床單位整潔平整。3.皮膚評估：每日早晚各進行一次全身皮膚評估，重點觀察骶尾部、足跟部、肩胛部等受壓部位皮膚情況，記錄皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等?；颊咦≡浩陂g皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（三）肢體護理與功能鍛煉1.患肢體位護理：指導患者臥床期間保持左下肢外展中立位（外展30°），在患肢足跟部墊軟枕，防止足跟受壓；在兩腿之間放置軟枕，避免患肢內收。禁止患者坐起、盤腿、側臥于患側，防止骨折斷端移位。2.深靜脈血栓護理：急性期（入院后前2周）嚴格限制左下肢活動，避免按摩、擠壓患肢，防止血栓脫落。每日測量左下肢周徑（髕骨上緣10cm、下緣10cm處），并與右側對比，觀察腫脹消退情況。入院時左髕骨上緣10cm周徑38cm，下緣10cm周徑32cm；入院后第3天測量，上緣10cm周徑36cm，下緣10cm周徑31cm；第7天測量，上緣10cm周徑35cm，下緣10cm周徑30cm，腫脹逐漸消退。3.功能鍛煉：根據患者血栓情況及骨折愈合情況，制定循序漸進的功能鍛煉計劃。（1）急性期（入院后1-2周）：指導患者進行踝泵運動，即踝關節(jié)的屈伸和旋轉運動，每次10-15分鐘，每日3-4次。同時進行股四頭肌等長收縮訓練，患者仰臥位，膝關節(jié)伸直，收縮股四頭肌，保持5-10秒，放松2-3秒，每次10-20組，每日3次。鍛煉時注意觀察患者反應，避免過度勞累。（2）亞急性期（入院后2-4周）：血栓穩(wěn)定后（復查下肢血管超聲提示血栓無明顯變化，患者無不適癥狀），逐漸增加鍛煉強度。指導患者進行直腿抬高訓練，患者仰臥位，緩慢抬起患肢，使下肢與床面呈30°角，保持5-10秒，緩慢放下，每次10-15組，每日2-3次。同時進行髖關節(jié)被動屈伸訓練，由護士協(xié)助患者進行髖關節(jié)的屈伸活動，活動范圍由小到大，每次10-15分鐘，每日1-2次。（3）恢復期（入院4周后至出院）：繼續(xù)加強直腿抬高訓練和髖關節(jié)主動屈伸訓練，逐漸增加活動范圍和訓練次數(shù)。指導患者使用助行器進行床邊站立訓練，初次站立時護士在旁協(xié)助，防止跌倒，站立時間從5-10分鐘開始，逐漸增加至30分鐘，每日2-3次。（四）并發(fā)癥預防與護理1.肺栓塞預防與護理：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀。若患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心率加快、血壓下降等情況，立即報告醫(yī)生，協(xié)助患者取坐位或半坐位，給予高流量吸氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑進行搶救。住院期間患者未出現(xiàn)肺栓塞癥狀。同時，遵醫(yī)囑給予“低分子肝素鈣注射液4000IUihq12h”抗凝治療，告知患者抗凝治療的重要性，按時給藥，觀察注射部位有無出血、血腫。2.出血預防與護理：定期監(jiān)測凝血功能（PT、INR、APTT、FIB、D-二聚體），入院后第3天復查凝血功能：PT13.2s，INR1.12，APTT38.5s，F(xiàn)IB3.5g/L，D-二聚體2.5mg/L；第7天復查：PT13.8s，INR1.18，APTT40.2s，F(xiàn)IB3.2g/L，D-二聚體1.8mg/L。觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，牙齦有無出血，有無鼻出血、黑便、血尿等。告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便，防止腹壓增高導致出血。患者住院期間未出現(xiàn)明顯出血癥狀。3.感染預防與護理：加強呼吸道護理，指導患者進行有效咳嗽咳痰，每2小時翻身拍背一次，拍背時由下向上、由外向內輕輕拍打，促進痰液排出。每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，保持病室空氣清新。觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，患者住院期間體溫均在正常范圍。若患者行手術治療，術前做好皮膚準備，術后保持手術切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象。4.糖尿病護理：監(jiān)測血糖變化，每日測量空腹血糖及三餐后2小時血糖，記錄血糖值。遵醫(yī)囑給予“二甲雙胍緩釋片0.5gbidpo”控制血糖，指導患者合理飲食，控制主食攝入量，避免高糖、高脂食物，多吃蔬菜、適量水果。入院后第3天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.2mmol/L；第7天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖8.8mmol/L，血糖控制良好。5.骨折愈合護理：觀察骨折部位腫脹、疼痛情況，定期復查左髖關節(jié)X線片，了解骨折愈合情況。入院后第2周復查左髖關節(jié)X線片示：左股骨頸骨折斷端位置良好，無明顯移位。指導患者加強營養(yǎng)，攝入富含蛋白質、鈣、維生素的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜等，促進骨折愈合。（五）心理護理1.溝通交流：主動與患者及家屬溝通，每日至少與患者交流2-3次，每次15-20分鐘，了解患者的心理狀態(tài)及需求。耐心傾聽患者的訴說，對患者的擔憂表示理解和同情，給予心理支持。2.信息支持：向患者及家屬詳細介紹疾病的病因、治療方案、預后情況及護理措施，展示相關的健康宣教資料，讓患者及家屬對疾病有更全面的了解，減輕對未知的恐懼。介紹科室治療此類疾病的成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.情感支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導患者進行放松訓練，如聽舒緩的音樂、冥想等，緩解焦慮情緒?；颊咦≡?周后，情緒逐漸穩(wěn)定，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質量改善。（六）健康宣教1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解股骨頸骨折及深靜脈血栓形成的病因、臨床表現(xiàn)、危害及預防措施。告知患者深靜脈血栓形成的常見誘因包括長期臥床、活動減少、手術、創(chuàng)傷等，指導患者及家屬在日常生活中注意預防。2.抗凝藥物宣教：告知患者出院后需繼續(xù)服用抗凝藥物（如利伐沙班片），詳細講解藥物的用法、劑量、服用時間及可能的不良反應。強調按時服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。告知患者出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便等出血癥狀時，應及時就醫(yī)。3.功能鍛煉宣教：向患者及家屬示范功能鍛煉的方法，如踝泵運動、直腿抬高訓練、髖關節(jié)屈伸訓練等，指導患者出院后繼續(xù)堅持功能鍛煉，循序漸進，逐漸增加活動量。告知患者避免劇烈運動、過度負重，防止骨折移位或血栓復發(fā)。4.飲食宣教：指導患者合理飲食，均衡營養(yǎng)，多攝入富含蛋白質、鈣、維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等?？刂汽}、糖的攝入量，避免高糖、高脂、高鹽食物，戒煙限酒。5.復查宣教：告知患者出院后定期復查的重要性，復查項目包括凝血功能、左髖關節(jié)X線片、下肢血管超聲等。指導患者出院后1周、2周、1個月、3個月按時復查，如有不適癥狀，及時就診。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：入院后通過綜合評估患者疼痛情況，采取藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結合的方法，及時將患者疼痛評分降至3分以下，減輕了患者的痛苦，提高了患者的舒適度。2.并發(fā)癥預防到位：嚴格遵醫(yī)囑進行抗凝治療，密切觀察患者病情變化，加強皮膚護理、呼吸道護理、血糖監(jiān)測等，患者住院期間未發(fā)生肺栓塞、出血、壓瘡、感染等并發(fā)癥，確保了患者的安全。3.功能鍛煉循序漸進：根據患者血栓情況及骨折愈合情況，制定了個性化的功能鍛煉計劃，從急性期的踝泵運動、股四頭肌等長收縮訓練，到亞急性期的直腿抬高訓練、髖關節(jié)被動屈伸訓練，再到恢復期的主動訓練和床邊站立訓練，循序漸進，促進了患者肢體功能的恢復。4.心理護理與健康宣教相結合：在進行心理護理的同時，加強健康宣教，讓患者及