圍術(shù)期瞳孔變化及其意義n患者，女性，53歲n診斷“右側(cè)大腦中動脈未破裂動脈瘤”，n擬在全麻下行數(shù)字減影造影術(shù)(DSA)下右側(cè)大腦中動脈動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)。n患者無高血壓、糖尿病等慢性病史，無眼疾、眼手術(shù)史。無術(shù)前用藥，n入室時HR83次／分，NIBP142／80mmhg，SpO298％。麻醉前檢查雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3mm。n麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖4mg、依托咪酯30mg、瑞芬太尼120ug、順式阿曲庫銨15mg、地塞米松10mg、鹽酸戊乙奎醚0．2mg，藥物充分起效后行氣管插管。誘導(dǎo)后BPl22／65mmHg，HR64次／分，靜脈持續(xù)輸注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。陳輝，李斌本等，全身麻醉后單側(cè)瞳孔散大一例.臨床麻醉學(xué)雜志.2013,29(9)935陳輝，李斌本等，全身麻醉后單側(cè)瞳孔散大一例.臨床麻醉學(xué)雜志.2013,29(9)935B行頭顱Dyna-CT檢查，未顯示顱內(nèi)出血，雙側(cè)頸內(nèi)動脈、椎動脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯出血或血栓形成，手術(shù)順利C術(shù)畢瞳孔狀態(tài)同前，復(fù)查頭顱Dyna-CT仍未見異常。術(shù)后12min患者清醒，遂拔出氣管導(dǎo)管。拔管后檢查左側(cè)瞳孔直徑約5mm，右側(cè)直徑約4mm。D恢復(fù)室觀察30min后，患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏，無頭痛、視物模糊等不適，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)常見病理征，送返病房。次日隨訪，患者雙側(cè)瞳孔等大、等圓，4d后出院A麻醉誘導(dǎo)后5min左側(cè)瞳孔直徑約6mm，右側(cè)瞳孔直徑約2mm，均為規(guī)則圓形，雙側(cè)瞳孔對光反射減弱全身麻醉后單側(cè)瞳孔散大01瞳孔的生理02麻醉下的瞳孔03瞳孔不等大原因分析04小結(jié)目錄CONTENT眼球的基本結(jié)構(gòu)n

眼睛是心靈的窗戶，也是大腦的延伸，是生命機能靈敏的顯示器。n

瞳孔不會“說謊”，但它需要我們透過瞳孔這扇小窗來分析它所表達的真正含義。瞳孔的生理n

瞳孔是虹膜的環(huán)形游離緣所形成的小孔，正常時呈圓形，位置居中，邊緣整齊。n

是光線進入眼內(nèi)的門戶。n

在人類是唯一能窺視血管構(gòu)造的窗口。瞳孔的生理n

虹膜內(nèi)有瞳孔括約肌和瞳孔開大肌n

瞳孔括約?。涵h(huán)形排列，由中樞動眼神經(jīng)的副交感纖維支配----縮瞳n

瞳孔開大?。悍派錉钆帕?/p>

，由中樞頸上交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后神經(jīng)纖維支配----擴瞳n

二者相互協(xié)調(diào)、控制著瞳孔的形態(tài)變化。n

調(diào)節(jié)不同光照環(huán)境下進入眼內(nèi)的光線量。瞳孔的對光反射n

強光照射時瞳孔縮小，強光離開后瞳孔散大，這種瞳孔的反應(yīng)稱為瞳孔的對光反射。n

照射一側(cè)瞳孔時縮小，稱為直接對光反射；n

照射一側(cè)對側(cè)瞳孔縮小，

稱為間接對光反射；n

對光反射的中樞在中腦。瞳孔的大小n

瞳孔本身具有生理性的瞬時波動。n

瞳孔的變化范圍可以非常大：1～9mmn

正常瞳孔大?。鹤匀还饩€下2.5～4mm瞳孔擴大：直徑>5mm瞳孔縮?。褐睆?lt;2mmn

The

pupil

of

the

human

eye

varies

from

roughly

2

mm

in

diameter

in

bright

daylight

to

roughly

8

mm

in

diameter

in

total

darkness

(Fig.

1).

It's

during

mesopic

(intermediate

lighting

conditions

using

rods

and

cones)

and

scotopic

vision

(dark

lighting

using

only

rods)

that

the

higher-order

aberrations

come

out

to

play.瞳孔不等大n

兩側(cè)瞳孔大小相差應(yīng)在0.2mm以內(nèi)，如>0.5

mm

為瞳孔不等大。n

但如果雙眼瞳孔直徑相差

0.25mm～0.50mm，瞳孔反應(yīng)及藥物實驗均無異常，可認為是生理性瞳孔不等大。n

正常人中約有20%左右瞳孔有輕微不等大

（不超過0.5mm），無臨床意義。影響瞳孔大小的生理與物理因素對光反射 瞳孔變化 變化走向嬰兒、新生兒

對光反射較遲鈍

瞳孔較小，>1歲瞳孔逐漸變大2～10歲 對光反射靈敏 4～5mm少年時期、青春期時期對光反射靈敏瞳孔最大40～50歲3～3.5mm，大部分人瞳孔變形，少數(shù)人雙側(cè)瞳孔輕度不等大；50～60歲調(diào)節(jié)反射開始遲鈍

2～3mm，多數(shù)人瞳孔變形，部分人雙側(cè)瞳孔不等大>60歲，對光反射和調(diào)節(jié)反射均有顯著降低甚至喪失2～2.5mm，少數(shù)僅為1.5mm，影響瞳孔大小的生理與物理因素n

光線

光線強時瞳孔縮小，光線弱時瞳孔擴大。n

注視目標(biāo)

目標(biāo)遠時瞳孔較大，目標(biāo)近時瞳孔較小。n

虹膜的色素含量

越淡，瞳孔越大。n

精神狀態(tài)

過度緊張、精神興奮以及疼痛刺激都瞳孔擴大。疲勞和困倦可致瞳孔縮小。n

屈光

近視眼瞳孔較大，遠視眼瞳孔偏小。n

性別

女性瞳孔較男性大。光反射中男性的瞳孔收縮的單側(cè)化現(xiàn)象比女性明顯。n

睡眠

閉眼熟睡時瞳孔均較小，因此根據(jù)瞳孔的大小，可鑒別真睡還是假睡。n

呼吸

深呼吸時瞳孔縮小

。病理性瞳孔擴大一.雙側(cè)瞳孔擴大,除眼疾以外，常見于：n

藥物性：如阿托品、腎上腺素等；乙醇中毒的興奮期；n

神經(jīng)性疾?。猴B內(nèi)壓增高如顱腦外傷、腦缺氧、枕骨大孔疝；中腦病變；n

瀕死狀態(tài)等。病理性瞳孔擴大二.單側(cè)瞳孔擴大n

麻痹性瞳孔擴大：為動眼神經(jīng)麻痹所致。血管性：動脈瘤、腦卒中、腦干損傷；代謝性：糖尿??；感染性：腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)炎；n

痙攣性瞳孔擴大：交感神經(jīng)受刺激所致。如頸部病變，出血、頸段脊髓病變；胸部病變，胸部動脈瘤、縱膈腫瘤；n

其他：

Adie綜合征。病理性瞳孔縮小一.雙側(cè)瞳孔縮小n

藥物性：有機磷類中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、氯丙嗪、新斯的明等；n

神經(jīng)性：腦橋、視丘、腦室出血或下丘腦綜合

征等。腦膜炎無明顯顱高壓時可使瞳孔縮?。恢刖W(wǎng)膜下腔出血無明顯顱高壓時可使瞳孔縮小。病理性瞳孔縮小二.單側(cè)瞳孔縮小n一側(cè)大腦或腦干的損傷、炎癥、占位、出血刺激動眼神經(jīng)，未導(dǎo)致神經(jīng)麻痹時;n

Homer綜合征：交感神經(jīng)纖維麻痹，可見于肺部腫瘤、動脈瘤、甲狀腺腫大、頸內(nèi)動脈硬化和頸內(nèi)動脈瘤等。瞳孔的檢測方法01瞳孔的生理02麻醉下的瞳孔03瞳孔不等大原因分析04小結(jié)目錄CONTENT麻醉下的瞳孔n

全身麻醉：吸入麻醉下觀察瞳孔變化有助于判斷麻醉的深淺和規(guī)范用藥劑量。n

I～Ⅱ期由于大腦皮層興奮，瞳孔中度擴大；第Ⅲ期，瞳孔縮小略小于正常人；第Ⅳ期，瞳孔逐漸擴大，如變?yōu)闃O大，是中樞嚴(yán)重抑制的結(jié)果。n

麻醉深度適當(dāng)時瞳孔中等，麻醉過深或過淺都使瞳孔擴大。全麻的深麻醉期，對光反射消失。n

吸入全身麻醉蘇醒時瞳孔擴大。麻醉下的瞳孔n

局部麻醉球后神經(jīng)阻滯麻醉成功的體征之一為瞳孔擴大。麻醉藥及輔助藥對瞳孔大小的影響n

乙醚：瞳孔先縮小，后隨麻醉加深則瞳孔迅速散大。n

硫噴妥鈉：瞳孔先正常，后逐漸縮小，當(dāng)明顯深麻醉則瞳孔散大。n

阿片類藥如哌替啶、嗎啡、芬太尼等，全身麻醉藥如丙泊酚，以及氯丙嗪、新斯的明等藥物可引起瞳孔縮小。地西泮一般用量對瞳孔無影響，大劑量時瞳孔散大。n

抗膽堿藥阿托品、東莨菪堿和擬腎上腺素藥物麻黃堿、腎上腺素等可使瞳孔散大。阿片類藥物殘留l

阿片類藥物導(dǎo)致的低氧和

高碳酸血癥，同時瞳孔直

徑縮?。?-3mm），光反射

減弱但未消失，呈非線性

相關(guān)。瞳孔及光反射的檢

查有助于評估阿片類藥物

的效應(yīng)l

但在全身麻醉患者，由于全身麻醉本身使瞳孔縮小，僅瞳孔大小不能預(yù)測阿片類藥物的效應(yīng)Pupillary

Effects

of

High-dose

Opioid

Quantified

with

Infrared

Pupillometry

Anesthesiology

2014;

121:1037-44n

布托啡諾(0.3ug/kg)的縮瞳作用比芬太尼(1ug/kg)小，建議用于白內(nèi)障及對擴瞳劑反應(yīng)不佳的患者。n

鹽酸戊乙奎醚在全身麻醉術(shù)前應(yīng)用0.01mg/kg的在強化鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌的同時，對患者眼部無

明顯瞳孔散大作用，無明顯升高眼壓現(xiàn)象。適合

于手術(shù)創(chuàng)傷大、年齡大、術(shù)后需完全遮蓋眼部及

術(shù)前未作青光眼排除實驗的患者。但有使用0.2mg/kg鹽酸戊乙奎醚后出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大的病

例（見后）。n

靜脈泵注右美托咪定0.5ug/kg

(10min泵注完

畢)。結(jié)果對照組和老年組于輸注后20min眼內(nèi)壓降低，老年組降幅更大。而泵注10min時兩組瞳孔均縮小，20min時老年組較對照組擴大,這種作用由a2受體抑制交感神經(jīng)興奮性產(chǎn)生沈國昌樓小侃張嵐,靜脈注射右美托咪定對成年和老年人眼內(nèi)壓和瞳孔大小的影響,中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014,33(6),646-647與術(shù)后疼痛有關(guān)NRS：數(shù)字疼痛強度量表謝海李艷吳多志周期陳勇馬乃全，瞳孔直徑變化對術(shù)后疼痛評估的價值，臨床麻醉學(xué)雜志2016,(2)，134-138結(jié)論：ΔPD（瞳孔直徑pupillarydiameter）比ΔSBP、ΔHR對術(shù)后疼痛/鎮(zhèn)痛的評價具有更高的準(zhǔn)確性,是評估術(shù)后疼痛/鎮(zhèn)痛平衡的有價值指標(biāo)與術(shù)后疼痛有關(guān)n

通過瞳孔擴張反射

(

PDR)

評估疼痛：瞳孔直徑(PD)變化受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)張力的影響，當(dāng)機體受傷害性刺激時交感神經(jīng)張力增高，引起神經(jīng)反射性瞳孔擴張。n

ΔPD

比傳統(tǒng)的

ΔSBP、ΔHR

對術(shù)后疼痛/鎮(zhèn)痛的評價具有更高的準(zhǔn)確性，當(dāng)

ΔPD≥41.3%時提示患者的疼痛感受發(fā)生了變化；當(dāng)

ΔPD<41.3%時可判別疼痛感受并未發(fā)生變化，敏感度為

80.0%，特異度為

93.5%。ΔPD

是評估術(shù)后疼痛/鎮(zhèn)痛平衡的有價值指標(biāo)。01瞳孔的生理02麻醉下的瞳孔03瞳孔不等大原因分析04小結(jié)目錄CONTENTn患者，女性，53歲n診斷“右側(cè)大腦中動脈未破裂動脈瘤”，n擬在全麻下行數(shù)字減影造影術(shù)(DSA)下右側(cè)大腦中動脈動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)。n患者無高血壓、糖尿病等慢性病史，無眼疾、眼手術(shù)史。無術(shù)前用藥，n入室時HR83次／分，NIBP142／80mmhg，SpO298％。麻醉前檢查雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3mm。n麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖4mg、依托咪酯30mg、瑞芬太尼120ug、順式阿曲庫銨15mg、地塞米松10mg、鹽酸戊乙奎醚0．2mg，藥物充分起效后行氣管插管。誘導(dǎo)后BPl22／65mmHg，HR64次／分，靜脈持續(xù)輸注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。陳輝，李斌本等，全身麻醉后單側(cè)瞳孔散大一例.臨床麻醉學(xué)雜志.2013,29(9)935陳輝，李斌本等，全身麻醉后單側(cè)瞳孔散大一例.臨床麻醉學(xué)雜志.2013,29(9)935B行頭顱Dyna-CT檢查，未顯示顱內(nèi)出血，雙側(cè)頸內(nèi)動脈、椎動脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯出血或血栓形成，手術(shù)順利C術(shù)畢瞳孔狀態(tài)同前，復(fù)查頭顱Dyna-CT仍未見異常。術(shù)后12min患者清醒，遂拔出氣管導(dǎo)管。拔管后檢查左側(cè)瞳孔直徑約5mm，右側(cè)直徑約4mm。D恢復(fù)室觀察30min后，患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏，無頭痛、視物模糊等不適，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)常見病理征，送返病房。次日隨訪，患者雙側(cè)瞳孔等大、等圓，4d后出院A麻醉誘導(dǎo)后5min左側(cè)瞳孔直徑約6mm，右側(cè)瞳孔直徑約2mm，均為規(guī)則圓形，雙側(cè)瞳孔對光反射減弱全身麻醉后單側(cè)瞳孔散大原因分析瞳孔不等大病理性患側(cè)瞳孔散大動眼神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷瞳孔括約肌麻痹患側(cè)瞳孔縮小頸交感神經(jīng)麻痹其它原因藥理性腦干出血、多發(fā)性硬化、神經(jīng)梅毒及腦炎等導(dǎo)致中腦動眼神經(jīng)核損傷時，以頸總動脈阻塞導(dǎo)致虹膜缺血等原因也可導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔不等大。陳輝，李斌本等，全身麻醉后單側(cè)瞳孔散大一例.臨床麻醉學(xué)雜志.2013,29(9)935原因分析瞳孔不等大病理性藥理性瞳孔散大抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿、戊乙奎醚等擬腎上腺素藥麻黃堿、腎上腺素等瞳孔縮小阿片類藥如嗎啡、芬太尼等全身麻醉藥如丙泊酚，以及氯丙嗪、新斯的明等藥物陳輝，李斌本等，全身麻醉后單側(cè)瞳孔散大一例.臨床麻醉學(xué)雜志.2013,29(9)935n

通常情況下，全身應(yīng)用藥物導(dǎo)致瞳孔變化應(yīng)為雙側(cè)一致，但也有造成雙側(cè)不等大的報道[1]。這可能是由于支配瞳孔的某些受體分布不均造成對藥物的反應(yīng)性不同，或在全身麻醉藥物作用下，雙側(cè)瞳孔神經(jīng)支配出現(xiàn)不一致所致。n

據(jù)報道，單側(cè)鼻腔內(nèi)使用腎上腺素以及霧化吸入異丙托溴銨均可導(dǎo)致單側(cè)瞳孔散大[2.3]原因分析[1]李鋼，程良道，周群．全憑靜脈麻醉中單側(cè)瞳孔散大1例報告．實用臨床醫(yī)學(xué)(江西)，2010，11(7)：3．[2]JindalM，SharmaN，ParekhN．Intraoperativedilatedpupilduringnasalpolypectomy．EurArch0torhinolaryngol，2009，266：1035—1037．[3]SharmaNS，OoiJL，PapalkarD，eta1．Phamlacologicalmy—driasissecondarytoipratropiumbromide：acauseofunilateraldilatedpupil．JClinNeurosci，2008，15(3)：320—321．局部用藥惹的事n

幼兒術(shù)前鼻孔局部給與了阿托品作為術(shù)前用藥，單側(cè)

瞳孔散大：1.咳嗽、擦鼻子

2.通過鼻淚管逆行至結(jié)膜囊，面罩加壓給氧促進藥物移行。n

利多卡因1.5ml行左眼鼻睫狀神經(jīng)阻滯麻醉：利多卡因有輕度抗膽堿作用。局部注射后，藥物彌散至虹膜從

而導(dǎo)致瞳孔散大。患者本身對利多卡因呈高敏性，故

低于常用量時就表現(xiàn)出較強的藥理作用。Adie瞳孔n

強直性瞳孔，其臨床意義不明。表現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)及調(diào)節(jié)反應(yīng)消失。只在暗處用強光持續(xù)照射時瞳孔緩慢收縮，停止光照后瞳孔緩慢散大。調(diào)節(jié)反射也緩慢出現(xiàn)和緩慢恢復(fù)。多見于中青年女性，常伴四肢腱反射消失（下肢明顯）。不必要的恐慌？n

雖然圍術(shù)期瞳孔不等大通常是良性事件，但也預(yù)示著輕微或危及生命的神經(jīng)損傷。n

一些患者不得不中斷手術(shù)，轉(zhuǎn)運到放射科，進行CT或MRI檢查。n

建議瞳孔檢查成為常規(guī)麻醉術(shù)前訪視的一部分。n

術(shù)中術(shù)后間斷檢查瞳孔。術(shù)前即存在瞳孔不等大n

45歲女性，因“甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)”擬行甲狀腺切除術(shù)。術(shù)前有右

眼外傷史，導(dǎo)致瞳孔括約肌受損。存在瞳孔不等大（右側(cè)>左側(cè)2mm）以及右眼對光反射減弱，但視力正常。未使用麻醉前用藥，麻醉誘導(dǎo)插管后檢查瞳孔，發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔擴大至8mm，直接對光反射及間接對光反射均陰性。左瞳孔為2mm，光反射正常。蘇醒后約1h，右側(cè)瞳孔回復(fù)至術(shù)前大小。n

術(shù)前存在的瞳孔不等大可能會在麻醉后加重。n

瞳孔不等大加重的主要因素是患眼術(shù)前存在的代償性副交感神經(jīng)

機制受到中斷，麻醉藥物又不能完全消除患眼對疼痛刺激（如氣

管插管）的反應(yīng)，并未完成對交感神經(jīng)的阻斷。n

Effect

of

anesthesia

in

a

patient

with

pre-existing

anisocoria.Aceto

P,Perilli

V,Vitale

E

et

al.Eur

Rev

Med

Pharmacol

Sci.2011:15(2):211-3.鞘內(nèi)注射舒芬太尼致瞳孔縮小n

腰麻：0.75布比卡因1ml+10%葡萄糖注射液1ml+舒芬太尼（0、2.5、5、7.5ug），稀釋至3ml。n

監(jiān)測穿刺前和注藥后各時間點的瞳孔直徑和BIS。n

舒芬太尼增加到5ug和7.5ug時，瞳孔縮小，但未見血液動力學(xué)明顯變化、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜和惡心嘔吐，BIS也無明顯變化。n

提示瞳孔直徑變化可能是蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼中樞性作用的早期反映，且此效應(yīng)與舒芬太尼劑量有關(guān)。這種縮瞳反應(yīng)對舒芬太尼向頭側(cè)擴散具有較靈敏的指示作用。n

蛛網(wǎng)膜下腔注射不同劑量舒芬太尼混合布比卡因?qū)ο赂共渴中g(shù)患者瞳孔直徑和腦電雙頻指數(shù)的影響.王懿春,郭曲練,王鍔等.中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(4):：316-318.硬膜外麻醉致瞳孔縮?。夯艏{綜合征n

霍納綜合征作為硬膜外麻醉的一種罕見并發(fā)癥，多見于產(chǎn)科患者，最早由Kepes等在1972年報道。一項專門針對產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)短暫霍納綜合征的情況進行的調(diào)查研究分析發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率達0.4%～2.5%。n

這種霍納綜合征是一種自限性、可逆性的并發(fā)癥。n

其發(fā)生原因包括麻藥向頭端擴散阻滯了支配眼面部的交感神經(jīng)、硬膜外導(dǎo)管置入硬膜下腔后高平面交感神經(jīng)阻滯、高比重局麻醉藥應(yīng)用、注藥速度過快容量過大、硬膜外腔壓力變化等相關(guān)因素。丘腦下部睫狀脊髓交感中樞頸上交感神經(jīng)節(jié)效應(yīng)器一級神經(jīng)元二級神經(jīng)元三級神經(jīng)元瞳孔開大肌汗腺血管瞼板肌、眼眶肌表現(xiàn)：瞳孔縮小，瞼下垂不明顯，無眼球凹陷，偏身無汗。見于：丘腦下部、腦干、上頸髓的腫瘤、炎癥、血管病變、外傷等。中樞性霍納綜合征完全性霍納綜合征典型表現(xiàn)：瞳孔縮?。ㄍ组_大肌癱瘓）、上瞼下垂及眼裂變?。ú€板肌癱瘓）、眼球下陷（眼眶肌癱瘓）、顏面潮紅（血管擴張）、面部無汗（汗腺分泌障礙）。見于：甲狀腺腫瘤、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、肺尖腫瘤、咽后部腫瘤、頸肋外傷等。周圍性霍納綜合征表現(xiàn)與經(jīng)典霍納綜合征相似，但無出汗障礙。見于：頸內(nèi)動脈瘤、眶上裂、眶內(nèi)病變。臨床罕見。Horner綜合征（霍納綜合征）顱腦損傷患者的瞳孔觀察n

雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏：損傷較輕；n

一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失：顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷n

雙側(cè)瞳孔縮小并固定，形狀規(guī)則，光反應(yīng)弱：蛛網(wǎng)膜下腔出血并波及橋腦；n

一側(cè)瞳孔由小變大，光反射消失：繼發(fā)性出血或腦水腫；n

瞳孔由小變大而固定不變時：腦干受損；n

雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針孔樣，光反應(yīng)消失,：橋腦損傷；n

傷后一側(cè)瞳孔立即擴大，直接與間接光反應(yīng)皆消失：動眼神經(jīng)損傷；若直接光反應(yīng)消失而間接存在：視神經(jīng)損傷;n

先一側(cè)散大后兩側(cè)散大，對光反應(yīng)消失甚至眼球固定：深昏迷、顱內(nèi)高壓和腦疝的形成。病例：眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力n

患者，女，67歲，診斷：鞍區(qū)占位，顱咽管瘤，行開顱探查鞍區(qū)占位病變切除術(shù)。n

15:30入PACU，血壓145/95mmHg，瞳孔正常，期間血壓最高160mmHg/90mmHg，間斷予藥物降壓，16:30恢復(fù)自主呼吸，予以試脫機，17:00發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔突然散大，眼部超聲發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)鞘增寬約6.4mm。n

遂通知外科醫(yī)生行CT檢查示：

右側(cè)額葉大量出血，再次入手

術(shù)室行右側(cè)額葉血腫清除及去

骨瓣減壓術(shù)。結(jié)論：對于顱腦損傷的患者,應(yīng)用床旁超聲測量ONSD能準(zhǔn)確預(yù)測顱內(nèi)壓力變化,該操作簡單易行,值得臨床推廣。視神經(jīng)鞘(ONSD)n

ONSD判斷顱內(nèi)壓機制：顱內(nèi)壓增高引起蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液過多進入ONSD內(nèi)，引起其水腫腫脹，直徑增大。n

Soldatos等對32例嚴(yán)重顱腦損傷的患者中ONSD與ICP的相關(guān)性進行研究,發(fā)現(xiàn)ONSD與ICP存在高度相關(guān)性SOLDATOST,KARAKITSOSD,CHATZIMRCHAILK,etal.Opticnervesonographyinthediagnosticevaluationofadultbraininjury[J].CritCare,2008,12(3):67-69.視神經(jīng)鞘(ONSD)n

測量視網(wǎng)膜邊緣后3mm處的陰影。ONSD直徑>5mm與顱

內(nèi)壓增高的相關(guān)性最好。嗜鉻細胞瘤n

一例術(shù)中發(fā)現(xiàn)的隱匿性嗜鉻細胞瘤。n

術(shù)中患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔擴大至8mm，對光反射消失。然而術(shù)中并未使用血管活性藥物，因此這可能是因為血液循環(huán)中高濃度的兒茶酚胺過度刺激虹膜所致。n

術(shù)后早期由于疾病本身、腎上腺素及去甲腎上腺素

的使用，導(dǎo)致瞳孔散大。隨著血容量的補充、藥物

使用減少,瞳孔逐漸恢復(fù)正常n

Bilateral

dilated

nonreactive

pupils

during

surgery

in

patient

with

undiagnosed

pheochromocytoma.

Larson

MD,

Herman

WC.

Anesthesiology.

1992

Jul;77(1):200-2.體外循環(huán)后瞳孔變化--

腦部并發(fā)癥n

體外循環(huán)手術(shù)引起腦部并發(fā)癥的主要原因為缺血缺氧性腦病和腦栓塞n

主要原因：l

體外循環(huán)中流量不足，灌注壓低l

人工肺氧合不良造成低氧血癥l

上腔靜脈引流不暢引起腦水腫l

術(shù)中二氧化碳過低，腦血管收縮，腦血流減少l

術(shù)中血栓、氣栓、贅生物脫落栓塞體外循環(huán)下的瞳孔變化n

體外循環(huán)導(dǎo)致17%～53%的患者出現(xiàn)瞳孔擴大，并且不受機器內(nèi)給予芬太尼的影響。n

轉(zhuǎn)機5分鐘后瞳孔擴大最明顯。n

原因為轉(zhuǎn)機導(dǎo)致交感神經(jīng)反射和低溫。Pupil

changes

during

cardiopulmonary

bypass.

Fletcher

GC,

Asbury

AJ,

Brown

JH.

Br

J

Anaesth.1996

Jan:76(1):20-2失血性休克瞳孔散大n

大量失血休克引起者多為雙側(cè)同時散大，是由于嚴(yán)重低灌注及血液稀釋引起腦缺血缺氧所致，如能及時糾正休克，意識及瞳孔均能恢復(fù)[1]n

麻醉醫(yī)生有時對于手術(shù)患者術(shù)中失血量估計不足，術(shù)中患

者失血性貧血，導(dǎo)致血液性缺氧，腦組織缺氧時間長可致

細胞中毒性腦水腫。n

因