ICS03.080.99

CCSA20

3206

南通市地方標準

DB3206/T1115—2025

老年人失能（失智）預防干預服務規(guī)范

Servicespecificationforpreventiveinterventionoffunctionalimpairementand

cognitivedeclineintheelderlypopulation

2025-06-23發(fā)布2025-07-01實施

南通市市場監(jiān)督管理局??發(fā)布

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目次

前??言.............................................................................III

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術語和定義.........................................................................1

4基本原則...........................................................................2

5服務要求...........................................................................2

6服務內容...........................................................................3

7服務流程...........................................................................4

8服務評價...........................................................................5

9服務反饋與改進.....................................................................5

附錄A老年人失能（失智）預防干預服務申請表...........................................6

附錄B老年人失能風險評估量表.........................................................7

附錄C簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）...................................................8

附錄D老年人身體機能測試表..........................................................10

附錄E安全責任承諾書................................................................11

附錄F預防干預服務課程流程表........................................................12

附錄G預防干預服務課程實施情況記錄表................................................13

II

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前??言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)

定起草。

請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。

本文件由南通市衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。

本文件起草單位：江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術學校、南通市衛(wèi)生健康委員會、南通大學公共衛(wèi)生

學院、上海璟沐預防醫(yī)學科技有限公司、南通市康復醫(yī)院、南通市精神衛(wèi)生中心、南通市第一老年病醫(yī)

院、南通市北護理院。

本文件主要起草人：陳玉華、馬月、羅慶華、李崢崢、高月霞、朱鳴宇、呂海云、曹欣、張澤宇、

沙靜華、羅勇華、蔣杏茂、龔慧慧、蔣芙蓉、丁彩云、薛燕、陳建群、冒元宏。

III

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老年人失能（失智）預防干預服務規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了老年人失能（失智）預防干預服務的術語和定義、基本原則、服務要求、服務內容、

服務流程、服務評價、服務反饋與改進。

本文件適用于老年人失能（失智）預防干預服務。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

老年人失能elderlyfunctionalimpairement

老年人因身體功能或認知功能受損，導致日常生活活動能力受限，無法獨立完成基本生活需求的狀

態(tài)。

3.2

老年人失智elderlycognitivedecline

老年人因為各種原因引起的進行性認知功能障礙和行為損害為特征的綜合征。

3.3

老年人失能（失智）預防干預preventiveinterventionoffunctionalimpairementandcognitive

declineintheelderlypopulation

為老年人提供失能（失智）預防性干預服務，盡可能防止或延緩高風險群體陷入失能的狀態(tài)。

3.4

評估員assessor

在老年人失能（失智）預防干預服務中對老年人進行失能（失智）風險篩查及身體機能檢測等評估

工作的專業(yè)人員。

3.5

指導員instructor

在老年人失能（失智）預防干預服務中進行現場活動組織與服務的專業(yè)人員。

1

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4基本原則

4.1堅持規(guī)范引領、科學干預

以統(tǒng)一的服務標準和操作規(guī)范為基礎，明確流程、技術及質量要求，確保服務科學合規(guī)。強化從業(yè)

人員資質管理和檔案記錄制度，推動干預措施全程可追溯，保障服務專業(yè)性與合法性。

4.2堅持風險可控、權益保障

通過評估精準識別風險，制定干預方案，加強安全防護與設施規(guī)范，防范意外傷害。注重老年人隱

私保護與知情同意權，維護老年人尊嚴與合法權益。

4.3堅持長期跟蹤、動態(tài)優(yōu)化

建立長期預防干預服務機制，定期監(jiān)測老年人身體狀況并調整干預計劃，確保服務長效性。完善資

源保障體系，推動服務模式迭代升級，提升資源利用效率與干預效果可持續(xù)性。

4.4堅持多方協(xié)同、社會共治

整合政府、社區(qū)、家庭等多方資源，構建“預防-干預-支持”一體化社會支持網絡。鼓勵家庭、志

愿者、專業(yè)機構協(xié)同參與，強化家庭照護者培訓，促進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務無縫銜接，形成全社會共同參與的

治理格局。

5服務要求

5.1組織

5.1.1應為依法登記注冊的單位。

5.1.2應具有穩(wěn)定的預防干預隊伍和預防干預能力。

5.1.3應建立健全預防干預管理的各項規(guī)章制度和組織管理流程。

5.1.4應制定安全管理制度和應急預案，簽訂安全責任書。

5.1.5應對老年人失能（失智）預防干預服務人員進行崗位培訓及安全培訓。

5.2人員

5.2.1應包括管理人員、評估員、指導員和其他服務人員。

5.2.2宜具備養(yǎng)老相關行業(yè)管理經驗、社工經驗或醫(yī)療、護理、康復、運動、心理等相關專業(yè)背景。

5.2.3應參加老年人失能（失智）預防干預相關培訓，考核合格后方可上崗。

5.2.4應按服務規(guī)范提供服務，并掌握預防干預服務的應急預案。

5.2.5應具備與老年人良好溝通的能力，用語規(guī)范文明。

5.2.6應按規(guī)定佩戴證件、標牌。

5.3場所

2

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5.3.1適合老年人身體活動的室內場所，通道無障礙。

5.3.2室內環(huán)境應清潔、安全、寬敞、光線充足、通風良好、溫濕度適宜。

5.3.3應配備多媒體設備、監(jiān)控系統(tǒng)。

5.3.4應設置主題宣傳內容，配備宣傳材料。

5.4物資

5.4.1包括但不限于：紙質調查表、握力器、卷尺、座椅、血壓計、血糖儀、秒表、沙袋、毛巾等。

5.4.2應每位老年人配備一張座椅，座椅有扶手、椅背，座面穩(wěn)當、有一定承受力。

5.5安全

5.5.1評估員、指導員應檢查預防干預服務現場的設備、工具及用品的安全性和完好性。

5.5.2評估員、指導員預防干預服務前應了解服務對象身體狀況，必要時對服務對象的血壓、脈搏等

生命體征進行測量并做好記錄。

5.5.3評估員、指導員在預防干預服務中，應關注每位老年人的安全，及時對老年人進行安全提醒及

安全保護。

5.6信息管理

5.6.1宜建立預防干預信息化平臺，平臺應具備互聯網技術要求的設備設施、技術人員及信息安全系

統(tǒng)，符合服務對象使用需求。

5.6.2平臺應端口齊全、功能完善，包括但不限于服務對象信息采集統(tǒng)計、課程預約開設、預防干預

監(jiān)管等。

5.6.3應嚴格執(zhí)行信息安全和數據保密的有關法律法規(guī)，妥善保管服務對象個人信息，不泄露服務對

象的個人隱私。

6服務內容

6.1基本信息采集

包括但不限于：社會人口學信息、慢性病患病情況、生命體征等。

6.2風險評估

6.2.1采用《老年人失能風險評估量表》進行失能風險評估，主要為身體、心理、社會活動三方面的

狀況和潛在風險評估，共25個條目,總分大于8分，為失能高風險老人，評分標準見附錄B；

6.2.2采用《簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）》進行認知功能評估，包括定向力、即刻記憶、注意力

和計算力、回憶、命名、重復、閱讀、3步指令、表達、繪圖等10個條目，評分標準見附錄C。

6.3身體機能測試

包括握力、兩步走、后背牽手、30秒坐起、站姿體前屈、單腳站立6個部分，見附錄D。

6.4預防干預服務

6.4.1干預項目

3

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包含但不限于：運動器官功能（跌倒、尿失禁等）的訓練、口腔功能訓練、營養(yǎng)管理、認知功能訓

練、抑郁癥和社會隔離的預防干預、健康素養(yǎng)宣教等方面。

6.4.2服務頻次

采取社區(qū)集中型，應每周組織2次干預服務，每次干預服務時長50～60分鐘為宜。

6.4.3服務人數

預防干預服務每班參與人數應不超過30人，應配備2名及以上指導員。

7服務流程

7.1填寫申請表

對社區(qū)（村）老年人進行老年人失能（失智）預防相關知識的健康宣教，參加失能（失智）預防干

預服務的老年人或其家屬簽署《老年人失能（失智）預防干預服務申請表》見附錄A。

7.2風險評估

評估員按照附錄B～附錄D對老年人進行風險評估，根據篩選標準，篩選出服務對象。進行風險評估

的評估員需培訓附錄B～附錄D使用方法并進行考核。評估結果上傳信息化平臺，并按照一人一檔建檔。

7.3簽署安全責任承諾書

向服務對象及其家屬說明預防干預服務的有關內容和風險，同意參加者簽署《安全責任承諾書》見

附錄E，承諾書需由服務對象本人或其家屬簽字確認。

7.4制定干預方案

方案包括但不限于：預防干預服務計劃、指導員培訓方案、課程安排、宣傳材料、緊急狀況處理預

案等。

7.5指導員培訓考核

培訓內容包括但不限于：預防干預服務知識和技能、課堂組織及管理、信息化平臺系統(tǒng)的使用、突

發(fā)狀況應對等。培訓結束后進行考核，考核通過的指導員參與預防干預服務。

7.6確定班級、場所和時間

根據服務對象居住區(qū)域采取“就近原則”分班，與所居住社區(qū)對接，確定預防干預服務場所、時間，

并做好服務對象的通知。

7.7指導員備課

每班分配2～3名指導員，組成指導員團隊。指導員使用信息化平臺進行備課，針對負責班級的服

務對象制定活動方案和班級管理方案。

7.8開展預防干預服務

4

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指導員根據《預防干預服務課程流程》見附錄F開展預防干預服務。預防干預服務課程中影音記錄

人員全程錄制上課視頻并留存，視頻記錄應囊括所有老人。

7.9記錄匯總實施情況

預防干預服務課程結束記錄《預防干預服務課程實施情況記錄表》見附錄G。預防干預服務實施1

月后應對實施情況進行匯總，包括但不限于：老人參與的頻次、流失率等。

7.10預防干預分析歸檔

預防干預服務以6個月為一個階段，開展6個月后進行預防干預服務效果監(jiān)測，按照附錄B～附錄

D再次評估，與預防干預服務之前對比，對比結果以數字化、圖文的形式呈現，形成分析報告。評估結

果按照一人一檔進行歸檔。

8服務評價

8.1建立健全督查體系

成立督查小組對老年人失能（失智）預防干預服務質量進行督查，并及時將督查情況進行反饋。

8.2開展?jié)M意度調查

對服務對象或其監(jiān)護人以及服務人員開展?jié)M意度調查，開展方式包括但不限于以下方面：

a)智能評價平臺；

b)電話訪問；

c)管理者走訪；

d)社會監(jiān)督。

9服務反饋與改進

服務團隊應定期分析問題存在原因，制定相應整改措施，并跟蹤整改措施的落實情況，不斷改進服

務質量。

5

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附錄A

（規(guī)范性）

老年人失能（失智）預防干預服務申請表

表A老年人失能（失智）預防干預服務申請表

一、申請人基本信息：

姓名民族

身份證號碼老年人聯系電話

緊急聯系人姓名緊急聯系人電話

居住住址

文化程度①沒上過學②小學③初中④高中/技校/中專⑤大專及以上

婚姻狀況①未婚②已婚③離婚④喪偶

居住形態(tài)①子孫同堂②子女③夫妻④獨居⑤保姆⑥其他

居住環(huán)境①樓房無電梯②樓房帶電梯③平房④其他

①管理者（如局長、公司經理、部門主任）②專業(yè)技術人員（如教師、醫(yī)生、工程

師）③辦事人員（如文員、銀行柜員）④產業(yè)工人（如工廠工人、建筑工）⑤農業(yè)勞

以前工作

動者（如種地、養(yǎng)殖）⑥商業(yè)服務業(yè)人員（如銷售員、服務員）⑦個體/自由職業(yè)

者（如開店、跑運輸）⑧無業(yè)/失業(yè)

家庭月均收入（包括政府12000元及以下②2001-4000元③4001-6000元

補貼）④6001-8000元⑤8001-10000元⑥10000元以上

①城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險②城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險③全公費④貧困救助⑤商業(yè)醫(yī)療保

醫(yī)療付費方式

險⑥全自費⑦新型農村合作醫(yī)療

二、慢性病患病情況

糖尿?、偈洽诜?/p>

高血壓①是②否

高血脂①是②否

心血管疾病（心臟病、冠心?。偈洽诜?/p>

腦血管疾?。X卒中、腦出血）①是②否

腦外傷①是②否

聽覺障礙①是②否

其他：

三、生命體征等監(jiān)測：

體溫（℃）脈搏（次/min）呼吸（次/min）

血壓（mmHg）身高（cm）體重（kg）

四、同意參加者打√簽字

失能（失智）預防知識普及活動失能（失智）預防干預服務

申請人：

日期：

6

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附錄B

（規(guī)范性）

老年人失能風險評估量表

表B老年人失能風險評估量表

題號選項回答

1您平時一人搭乘公交車、出租車或火車外出嗎？是否

2您平時自己出門購物嗎？是否

3您平時自己去銀行存款或提款嗎？是否

4您平時會到朋友家串門嗎？是否

5家人或朋友平時會找您商量事情嗎？是否

6您上樓梯時是否不抓樓梯扶手或不扶墻壁?是否

7您是否從座椅上站起來時不抓扶任何東西？是否

8您是否可以持續(xù)走路15分鐘以上？是否

9過去一年內，您是否曾經跌倒過？是否

10您是否非常擔心自己會跌倒？是否

11您是否有6個月內體重減輕2-3公斤以上？是否

12BMI是否未滿18.5？BMI=體重（kg）/身高（cm）2無需選擇

13和半年前相比，您是否覺得越來越無法吃硬的東西？是否

14您喝茶或喝湯時會嗆到嗎？是否

15您是否經常覺得口干？是否

16您每周出門一次以上嗎？是否

17和去年相比，您外出的次數減少了嗎？是否

18您有被周圍的人說“怎么老是問同樣的事”等健忘現象嗎？是否

19您會自己查電話號碼，自己撥打電話嗎？是否

20您是否曾有過不知道今天是幾月幾號的情形？是否

21近兩周內，您是否覺得日子過得很不充實？是否

22近兩周內，您是否覺得以前感興趣的事，現在沒興趣了？是否

23近兩周內，您是否覺得以前做起來很輕松和容易的事，現在覺得很麻煩，

是否

不想做了？

24近兩周內，您是否覺得自己是個沒有用的人了？是否

25近兩周內，您是否有不明原因的疲倦感是否

判定標準：每1項“是”為1分，“否”為0分；表中的項目得分0～3分為正常，4～7分為衰弱前期，

8分及以上為衰弱（代表為失能高風險）。

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附錄C

（規(guī)范性）

簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）

表C簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）

評價項目

1.定向力：現在我要問您一些問題，多數都很簡單，請您認真回答。正確錯誤

1）現在是哪一年？1□0□

2)現在是什么季節(jié)？1□0□

3)現在是幾月份？1□0□

4)今天是幾號？1□0□

5)今天是星期幾？1□0□

6)這是什么城市(城市名)？

1□0□

7)這是什么區(qū)(城區(qū)名)？(如能回答出就診醫(yī)院在本地的哪個方位也可。如為外地患者，

則可問患者家在當地的哪個方位)1□0□

8)這是什么街道？(如為外地患者，則可問患者家在當地的哪個街道)1□0□

9)這是第幾層樓？1□0□

10)這是什么地方？1□0□

2.即刻記憶：現在我告訴您三種東西的名稱，我說完后請您重復一遍(回答出的詞語正確即可，順序不正確錯誤

要求)。1□0□

1)回答出“皮球”1□0□

2)回答出“國旗”1□0□

3)回答出“樹木”

3.注意力和計算力：現在請您算一算，從100中減去7，然后從所得的數算下請您將每減一個7后的答案

告訴我，直到我說“停”為止[依次減5次，減對幾次給幾分，如果前面減錯，不影響后面評分，例

如：100-7=92(錯，本次不得分)，92-7=85(對，本次得1分)，85-7=78(對，本次得1分)，

78-7=71(對，本次得1分)，71-7=65(錯，本次

不得分)，故本項共得分為3分]。正確錯誤

1)100-7=931□0□

2)93-7=861□0□

3)86-7=791□0□

4)79-7=721□0□

5)72-7=651□0□

4．回憶：現在請您說出剛才我讓您記住的是哪三種東西(回答出的詞語正確即可，順序不要求)？正確錯誤

1)回答出“皮球”1□0□

2)回答出“國旗”1□0□

3)回答出“樹木”1□0□

8

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5．命名：請問這是什么？正確錯誤

1)回答出“手表”(回答出“表”就算對)1□0□

2)回答出“鉛筆”(回答出“筆”就算對)1□0□

6．重復：請您跟我說。正確錯誤

說出“大家齊心協(xié)力拉緊繩”1□0□

7.閱讀：請您念一念這句話，并按這句話的意思去做(如患者為文盲，該項評為0分)正確錯誤

請閉上您的眼睛1□0□

8.3步指令：我給您一張紙，請您按我說的去做。正確錯誤

1)患者右手拿起紙1□0□

2)患者將紙對折1□0□

3)患者將紙放在左腿上1□0□

9．表達：請您寫一個完整的句子(句子要有主語、謂語，能表達一定的意思)(如患者為文盲，該項評為正確錯誤

0分)。1□0□

10．繪圖：請您照著這個樣子把它畫下來。正確錯誤

1□0□

評分標準：每1項正確為1分，錯誤為0分?？偡址秶鸀?～30分，正常與不正常的分界值與教育

程度有關；文盲(未受教育)組≤17分，小學(受教育年限≤6年)組≤20分，中學或以上(受教育

年限＞6年)組≤24分。分界值以下為有認知功能缺陷，以上為正常。

備注：評價項目6.重復：必須完全相同才算正確；

評價項目7．閱讀：有閉眼睛的動作才給分；

評價項目10．繪圖：圖要有10個角和2條相交的直線。

9

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附錄D

（規(guī)范性）

老年人身體機能測試表

表D老年人身體機能測試表

序號項目結果

只有一個方

兩個方向的測

兩個方向測試向的測試中，有一個方向

試中，中指能接兩個方向中

1背后牽手中，中指都超中指接近至的測試，能

近至一個拳頭指都能接觸

過一個拳頭一個拳頭的使中指接觸

的距離

距離

雙手能在掌

雙手僅能到達雙手僅能達雙手手指觸碰雙手手掌能

2站立體前屈握的狀態(tài)下

膝蓋到雙腿地面觸碰地面

觸碰地面

睜眼單腳站

3秒數讀寫填空_______秒

立

30秒坐姿起

4次數讀寫填空_______次

立

5握力握力器讀寫填空______Kg

6兩步走距離讀寫填空________米

評定標準：6個項目對應老人不同部位的身體機能情況。用于干預前后身體機能情況的對比。

1、2項的評估結果均為五種情況：非常差、較差、一般、好、非常好；3-6項統(tǒng)計數值用于對比。

10

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附錄E

（規(guī)范性）

安全責任承諾書

表E安全責任承諾書

尊敬的老年朋友：

您好！社區(qū)老年人失能（失智）預防干預服務為非盈利公益性活動。您現被邀請參加社

區(qū)老年人失能（失智）預防干預服務活動，一切本著自愿參加的原則，請您在參加活動之前

認真閱讀以下告知內容，并做出安全責任承諾！

一、安全責任內容

1.為避免不必要的糾紛,首次進行失能（失智）預防干預服務活動前，服務人員宣讀安

全責任承諾書后參加者本人須親自簽字。

2.參加者有向本人家庭其他成員告知安全責任承諾書的義務,服務人員在后續(xù)的失能

（失智）預防干預服務活動中不再重復向參加者和家屬宣讀。

3.失能（失智）預防干預服務活動的各個環(huán)節(jié)需記錄參加者的個人信息，簽署安全責任

承諾書后視為同意。我們會遵循隱私保護原則。

4.參加失能（失智）預防干預服務活動期間，參加者自行負責路途中安全，途中發(fā)生意

外，自行負責。

5.參加失能（失智）預防干預服務活動期間，參加者須保管好隨身攜帶的物品，并聽從

服務人員的服務協(xié)調，避免產生不必要的糾紛。如因不配合導致的財產損失、服務糾紛及其

它不可預計的風險等，自行負責。

6.參加者均為60歲及以上老年人，可能會出現失能（失智）預防干預服務活動限制的情

況，在預防