ICS03.080C

CCSA16

3206

南通市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB3206/T1116—2025

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)預(yù)防壓力性損傷照護(hù)服務(wù)規(guī)范

Specificationsforpressureinjurypreventioncareservicesinelderlycareinstitutions

2025-06-23發(fā)布2025-06-23實(shí)施

南通市市場(chǎng)監(jiān)督管理局??發(fā)布

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目次

1范圍................................................................................1

2規(guī)范性引用文件......................................................................1

3術(shù)語(yǔ)和定義..........................................................................1

4基本要求............................................................................1

5壓力性損傷分期及表象................................................................1

6壓力性損傷的評(píng)估....................................................................2

7壓力性損傷預(yù)防......................................................................2

8壓力性損傷護(hù)理......................................................................3

9心理支持............................................................................3

10健康教育...........................................................................3

附錄A（資料性）壓力性損傷分期及表象..................................................4

附錄B（資料性）壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表..............................................5

參考文獻(xiàn)...............................................................................6

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。

本文件由南通好時(shí)健康養(yǎng)老有限公司提出。

本文件由南通市民政局歸口。

本文件起草單位：南通好時(shí)健康養(yǎng)老有限公司、海安市民政局。

本文件主要起草人：陳浩、王景雯、于俊卿、張志遠(yuǎn)、周玉蘭、薛建。

II

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養(yǎng)老機(jī)構(gòu)預(yù)防壓力性損傷照護(hù)服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人壓力性損傷護(hù)理規(guī)范術(shù)語(yǔ)和定義，基本要求，壓力性損傷分期及表象，

壓力性損傷的評(píng)估，壓力性損傷預(yù)防，壓力性損傷護(hù)理，心理支持，健康教育。

本文件適用于各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

壓力性損傷pressureinjury,PI

皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，由壓力或壓力合并剪切力作用所致，通常發(fā)生在骨隆突處部位，

也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。

3.2

器械相關(guān)性壓力性損傷medicaldevice-relatedpressureinjury,MDRPI

以使用診斷或治療為目的的器械所致的，或非醫(yī)療器械（如床上雜物、家居）持續(xù)接觸皮膚和皮下

組織造成的壓力性損傷，通常與器械的樣式或形狀符合。

3.3

剪切力shearforce

皮膚與其支撐面相互作用產(chǎn)生的力，一般作用于深層組織，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域

的小血管血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降。

4基本要求

4.1預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)。

4.2護(hù)理應(yīng)做到五勤:勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理床單元、勤更換被服衣物等。

4.3根據(jù)老年人健康狀況制定個(gè)體化護(hù)理方案。

4.4多學(xué)科協(xié)作，護(hù)理人員、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等共同參與。

5壓力性損傷分期及表象

具體內(nèi)容見(jiàn)附錄A。

1

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6壓力性損傷的評(píng)估

6.1風(fēng)險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需考慮移動(dòng)和活動(dòng)受限情況、承受的摩擦力和剪切力情況,還需考慮壓力性

損傷史、有無(wú)壓力點(diǎn)疼痛、是否患有糖尿病、是否使用醫(yī)療器械以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和皮膚潮濕度等。

6.2評(píng)估頻次

應(yīng)在老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的當(dāng)天進(jìn)行評(píng)估，7天內(nèi)跟進(jìn)觀察，保存評(píng)估記錄，將評(píng)估結(jié)果告知相關(guān)

工作人員。

6.3評(píng)估工具

使用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，具體內(nèi)容見(jiàn)附錄B。

6.4持續(xù)評(píng)估

6.4.1高風(fēng)險(xiǎn)者每日進(jìn)行評(píng)估，中風(fēng)險(xiǎn)者每周2次評(píng)估，低風(fēng)險(xiǎn)者每周1次。

6.4.2病情變化、術(shù)后、發(fā)熱等特殊情況需重新評(píng)估。

6.5易患部位

6.5.1仰臥位:好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部及足跟部。

6.5.2側(cè)臥位;好發(fā)于耳郭、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

6.5.3俯臥位:好發(fā)于面頰部、耳郭、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖處。

6.5.4坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。

7壓力性損傷預(yù)防

7.1體位管理

7.1.1鼓勵(lì)、提醒并協(xié)助有自理能力的老年人經(jīng)常更換體位，避免骨隆突部位長(zhǎng)期受壓從而形成壓力

性損傷。

7.1.2幫助長(zhǎng)期臥床的老年人應(yīng)至少2h翻身拍背1次，情況嚴(yán)重者適量增加翻身頻次，提高受壓部

位血液循環(huán)。

7.1.3使用輪椅的老年人應(yīng)0.5h變換姿勢(shì)1次。

7.1.4翻身和移動(dòng)時(shí)，需掌握移動(dòng)技巧或借助輔具，避免拖、拉、推等動(dòng)作，避免皮膚受到摩擦力和

剪切力作用。

7.2清潔衛(wèi)生

7.2.1保持床單元干燥、平整、無(wú)碎屑。

7.2.2幫助老年人進(jìn)行洗浴或擦浴時(shí)應(yīng)用力均勻，避免揉搓皮膚。冬季每周不少于1次，夏季每日1

次，且時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

7.2.3及時(shí)幫助老年人清理食物碎屑、汗?jié)n、嘔吐物、大小便等滲出液，保持身體各部位皮膚清潔干

燥。

2

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7.2.4協(xié)助老年人使用便盆時(shí)，應(yīng)抬高臀部并在便盆邊緣上墊軟紙或布?jí)|，使用便盆動(dòng)作輕柔，防止

損傷皮膚。

7.2.5對(duì)于使用石膏、繃帶、夾板等醫(yī)療器械的老年人，應(yīng)保持襯墊平整、柔軟、松緊度適宜、位置

合適，尤要注意骨隆突處的襯墊，觀察局部皮膚及肢體末端的顏色變化。

7.3營(yíng)養(yǎng)與膳食

在病情允許的情況下，給予高危險(xiǎn)老年人攝入高蛋白、高熱量、高維生素膳食。增強(qiáng)身體抵抗力和

皮膚修復(fù)能力。

7.4輔具使用

7.4.1長(zhǎng)期臥床老人可選用選用氣墊床、翻身輔助墊、軟墊枕，降低骨骼隆突部位壓迫。

7.4.2使用輪椅的老人可選用輔助坐墊，軟墊枕。

7.4.3輔具浸濕后需更換。

8壓力性損傷護(hù)理

8.1護(hù)理過(guò)程中應(yīng)做到勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更換。

8.2建立壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃，明確翻身時(shí)間、采取減壓、保濕、敷料保護(hù)等措施，在隱私保護(hù)

的前提下拍照存檔并記錄損傷分期。

8.3完整填寫《壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表》《翻身記錄》《皮膚檢查記錄》。

8.4出現(xiàn)皮膚破損或感染，應(yīng)上報(bào)醫(yī)生由護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行處理，情況嚴(yán)重者聯(lián)系家屬轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。

8.5每月匯總分析壓力性損傷發(fā)生率及危險(xiǎn)人群干預(yù)效果。針對(duì)月會(huì)議中提出的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。

9心理支持

應(yīng)向服務(wù)對(duì)象提供心理輔導(dǎo)。

10健康教育

確保老年人和家屬的知情權(quán),使其了解自身皮膚狀態(tài)及壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)與害,指導(dǎo)其常握預(yù)防壓

力性損傷的知識(shí)和技能,如營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、翻身技巧及預(yù)防皮膚損傷的技巧等，而鼓勵(lì)老年人及家屬有效參

與或獨(dú)立采取預(yù)防壓力性損傷的措施。

3

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A

A

附錄A

（資料性）

壓力性損傷分期及表象

表A.1給出了壓力性損傷分期及表象。

表A.1壓力性損傷分期及表象

分期特點(diǎn)表述

局部皮膚完好,出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑,通常位于

指壓不變白的紅斑,皮膚骨隆突處。與周圍組織相比,該區(qū)域可有疼痛、堅(jiān)硬或松

Ⅰ期

完整軟,皮溫升高或降低。膚色較深者因不易觀察到明顯紅斑

而難以識(shí)別,可根據(jù)其顏色與周圍皮膚不同來(lái)判斷。

部分表皮缺損伴真皮層暴露。表現(xiàn)為淺表開(kāi)放性潰瘍,創(chuàng)

Ⅱ期部分皮層缺損面呈粉紅色、無(wú)腐肉;也可表現(xiàn)為完整或破損的漿液性水

皰。

可見(jiàn)皮下脂肪,但無(wú)筋膜、肌腱/肌肉、韌帶、軟骨/骨骼

暴露。見(jiàn)腐肉和/或焦痂,但未掩蓋組織缺失的深度?？捎?/p>

Ⅲ期全層皮膚缺損潛行或竇道。此期壓力性損傷的深度依解剖學(xué)位置不同而

表現(xiàn)各異,鼻、耳、枕骨和踝部因皮下組織缺乏可表現(xiàn)為

表淺潰瘍:臀部等脂肪豐富部位可發(fā)展成深部傷口。

創(chuàng)面基底部可有腐肉和焦痂覆蓋,常伴有潛行或竇道。與

全層皮膚和組織缺損，

Ⅳ期Ⅲ期類似,此期壓力性損傷的深度取決于解位置,可擴(kuò)展

伴骨骼、肌腱或肌肉外露

至肌肉和/或筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨髓炎。

皮膚完整或破損，局部出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白,皮膚呈深

紅色、栗色或紫色,或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口或充血

深部組織損傷皮膚完整或破損

性水皰?？砂樘弁础?jiān)硬、麇爛、松軟、潮濕、皮溫升高

或降低。膚色較深者難以識(shí)別深層組織損傷。

因創(chuàng)面基底部被腐肉和/或焦痂掩蓋而無(wú)法確認(rèn)組織缺失

不可分期全層皮膚和組織缺損

程度。需去除腐肉和/或焦痂后方可判斷損傷程度。

4

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B

B

附錄B

（資料性）

壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表

表B.1給出了壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表。

表B.1壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表

居住區(qū)域：床號(hào)：姓名：性別：年齡：

評(píng)估內(nèi)容分值評(píng)分

完全受限對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。1

感對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但不能用語(yǔ)言表達(dá)，只能用呻吟、煩躁不安表

非常受限2

知示。

能

力對(duì)指令性語(yǔ)言有反應(yīng)，但不能總是用語(yǔ)言表達(dá)不適，或部分肢體感

輕微受限3

受疼痛能力或不適能力受損。

無(wú)損害對(duì)指令性語(yǔ)言有反應(yīng)，無(wú)感覺(jué)受損。4

1

潮持續(xù)潮濕每次移動(dòng)或翻動(dòng)時(shí)總是看到皮膚被分泌物、尿液漬濕。

濕非常潮濕床單由于頻繁受潮至少每班更換一次。2

度

偶爾潮濕皮膚偶爾潮濕，床單約每日更換一次。3

罕見(jiàn)潮濕皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換。4

活臥床不起被限制在床上1

動(dòng)2

能能坐輪椅不能步行，必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。

力扶助行走白天偶爾步行，但距離非常短。3

活動(dòng)自如能自主活動(dòng)，經(jīng)常步行。4

移完全受限在他人幫助下方能改變體位。1

動(dòng)

2

能重度受限偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能獨(dú)立改變體位。

力輕度受限只是輕微改變身體或四肢位置，可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行。3

不受限可獨(dú)立進(jìn)行隨意體位的改變。4

營(yíng)1

養(yǎng)非常差從未吃過(guò)完整一餐，或禁食和(或)進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食。

攝可能不足每餐很少吃完，偶爾加餐或少量流質(zhì)飲食或管飼飲食。2

取

每餐大部分能吃完，但會(huì)常常加餐；不能經(jīng)口進(jìn)食，能通過(guò)鼻飼或靜

能充足