2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥胃管護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診監(jiān)護(hù)室，心電監(jiān)護(hù)儀的滴答聲與呼吸機(jī)的規(guī)律氣泵聲交織成夜的節(jié)奏。我站在3床王伯的床頭，看著他因急性重癥胰腺炎插著的胃管——那根直徑14Fr的透明硅膠管從鼻腔延伸至胃腸，一端連接著負(fù)壓吸引瓶，瓶?jī)?nèi)淡綠色的胃腸液正緩緩積聚。這是我從業(yè)第8年，依然清晰記得第一次給昏迷患者置胃管時(shí)的緊張：手套被患者分泌物浸濕，喉鏡的冷光下，食管入口若隱若現(xiàn)，導(dǎo)師在旁輕聲提醒“下頜角與耳垂連線方向”……如今，胃管護(hù)理早已是急危重癥護(hù)理的“基礎(chǔ)必修課”，卻也是最容不得半點(diǎn)馬虎的“生命通道”。在急危重癥領(lǐng)域，胃管不僅是胃腸減壓的“引流管”、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的“補(bǔ)給線”，更是觀察病情變化的“監(jiān)測(cè)窗”。2025年最新版《急危重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)》明確指出：規(guī)范的胃管護(hù)理可使誤吸發(fā)生率降低42%，堵管率下降35%，而不當(dāng)操作可能引發(fā)吸入性肺炎、黏膜損傷甚至導(dǎo)管移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，與大家共同梳理急危重癥胃管護(hù)理的全流程，讓這根“生命管”真正成為患者康復(fù)的“安全線”。02病例介紹病例介紹讓我們從2024年11月收治的一位患者說起。58歲的李女士，因“上腹痛伴嘔吐36小時(shí)”急診入院，血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），CT提示胰腺水腫伴周圍滲出，診斷為“急性重癥胰腺炎（SAP）”。入院時(shí)患者意識(shí)清楚但痛苦面容，腹脹明顯，全腹壓痛（+），腸鳴音減弱（1次/分）。醫(yī)囑予禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，入院后2小時(shí)經(jīng)鼻置入14Fr硅膠胃管（復(fù)爾凱螺旋型鼻胃管），初始負(fù)壓吸引量約200ml/h，胃內(nèi)容物為咖啡樣液體。置管后第3天，患者出現(xiàn)煩躁，自行拉扯胃管致移位，經(jīng)X線確認(rèn)尖端位于食管中段；調(diào)整位置后第5天，開始嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（百普力50ml/h泵入），但2小時(shí)后回抽胃殘余量（GRV）達(dá)250ml，伴腹脹加重；第7天，胃管末端流出黃色渾濁液體，患者體溫升至38.5℃……這些波折，正是我們探討胃管護(hù)理的最佳切入點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的急危重癥患者，胃管護(hù)理的第一步是系統(tǒng)評(píng)估——這不是簡(jiǎn)單的“看管子在不在”，而是從生理、病理、心理多維度“解碼”患者需求。置管前評(píng)估置管前，我會(huì)蹲在患者床頭，握著她因疼痛而冰涼的手：“李阿姨，咱們需要插根管子幫您把肚子里的‘壞水’引出來，可能有點(diǎn)不舒服，但我會(huì)盡量輕。您有鼻炎嗎？平時(shí)哪側(cè)鼻孔通氣好？”這不僅是溝通，更是關(guān)鍵評(píng)估點(diǎn)：鼻腔解剖結(jié)構(gòu)（鼻息肉、鼻中隔偏曲會(huì)影響置管）、意識(shí)狀態(tài)（昏迷患者需防誤吸）、吞咽反射（減弱者誤吸風(fēng)險(xiǎn)高）、既往史（食管手術(shù)史可能導(dǎo)致管腔狹窄）。李女士左側(cè)鼻孔曾因外傷輕微狹窄，我們最終選擇右側(cè)置管，避免了置管困難。置管后動(dòng)態(tài)評(píng)估置管后每4小時(shí)的評(píng)估，是我護(hù)理記錄里最密集的部分：位置評(píng)估：傳統(tǒng)的“聽氣過水聲”已被2025版指南列為輔助手段，金標(biāo)準(zhǔn)仍是X線確認(rèn)，但急危重癥患者難以頻繁復(fù)查，因此我們采用“三查法”——看刻度（置管時(shí)標(biāo)記的鼻翼至耳垂至劍突的長(zhǎng)度，李女士標(biāo)記為55cm）、抽胃液（pH＜5.5提示在胃內(nèi)）、看引流物性狀（咖啡樣液體提示上消化道出血，需警惕應(yīng)激性潰瘍）。胃腸功能評(píng)估：觸摸腹部軟硬度（李女士置管初期全腹緊張，提示腹腔高壓）、聽診腸鳴音（從1次/分逐漸恢復(fù)至3次/分，是腸功能好轉(zhuǎn)的信號(hào)）、監(jiān)測(cè)GRV（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，GRV＞250ml需減慢速度或暫停，李女士第5天GRV達(dá)250ml，我們立即暫停喂養(yǎng)并加用莫沙必利促進(jìn)胃腸動(dòng)力）。置管后動(dòng)態(tài)評(píng)估局部刺激評(píng)估：觀察鼻腔黏膜（李女士因煩躁抓撓，右側(cè)鼻翼皮膚發(fā)紅，我們及時(shí)更換減壓貼并涂抹水膠體敷料）、口腔衛(wèi)生（舌苔厚膩提示需加強(qiáng)口腔護(hù)理，我們用生理鹽水棉球每2小時(shí)擦拭一次）。心理與社會(huì)評(píng)估“護(hù)士，這管子什么時(shí)候能拔？我吃飯都聞不到味?！崩钆康谋г估锊刂箲]——不能經(jīng)口進(jìn)食的挫敗感、對(duì)“異物”的排斥、對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂。我們通過觀察她的面部表情（眉頭緊鎖）、肢體語言（頻繁拉扯被單）、家屬反饋（“她昨晚沒睡好”），判斷其心理狀態(tài)，為后續(xù)心理護(hù)理提供依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，李女士的護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)，每項(xiàng)都像一張“護(hù)理地圖”，指引我們精準(zhǔn)干預(yù)：李女士置管初期GRV常＞200ml，且因疼痛煩躁時(shí)易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，誤吸風(fēng)險(xiǎn)極高（APACHEⅡ評(píng)分12分，誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中危）。（一）有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)與胃潴留、意識(shí)狀態(tài)（煩躁）、胃腸動(dòng)力不足有關(guān)血生化提示前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示營(yíng)養(yǎng)不良，需通過胃管實(shí)現(xiàn)“從腸外到腸內(nèi)”的營(yíng)養(yǎng)過渡。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、胃腸功能障礙、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良有關(guān)舒適度改變與胃管刺激鼻腔、咽喉部及腹脹有關(guān)李女士主訴“喉嚨像卡著東西”“鼻子酸脹痛”，VAS疼痛評(píng)分3分（0-10分），影響休息。有鼻/咽黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)與胃管長(zhǎng)期壓迫、反復(fù)摩擦有關(guān)鼻腔皮膚發(fā)紅（Norton壓瘡評(píng)分14分，輕度風(fēng)險(xiǎn)），需預(yù)防壓力性損傷。焦慮與疾病不確定性、置管不適有關(guān)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分12分（＞7分提示焦慮），需心理干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)內(nèi)GRV＜150ml、1周內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善、無黏膜損傷及誤吸發(fā)生、焦慮評(píng)分＜7分”的具體目標(biāo)，并通過“三化”措施（標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化）落實(shí)。防誤吸：體位與喂養(yǎng)的“雙保險(xiǎn)”體位管理：除昏迷患者外，李女士在喂養(yǎng)及喂養(yǎng)后2小時(shí)保持床頭抬高30-45（用角度尺精確測(cè)量），煩躁時(shí)予約束帶保護(hù)（非強(qiáng)制性，提前解釋“阿姨，這個(gè)帶子是防止您不小心拔管，咱們不舒服就捏捏我的手”）。喂養(yǎng)流程：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)從50ml/h起始，每4小時(shí)回抽GRV，若＜150ml則增加10-20ml/h；李女士第5天GRV達(dá)250ml時(shí)，我們暫停喂養(yǎng)2小時(shí)，予甲氧氯普胺10mg肌注，并將喂養(yǎng)方式改為“間斷泵入”（每2小時(shí)泵入100ml，間隔1小時(shí)回抽），3天后GRV穩(wěn)定在100ml以下。促營(yíng)養(yǎng)：從“量”到“質(zhì)”的過渡腸外-腸內(nèi)序貫：前3天以腸外營(yíng)養(yǎng)為主（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳），第4天開始“滋養(yǎng)型喂養(yǎng)”（百普力10ml/h持續(xù)泵入），第7天過渡至目標(biāo)量（1500kcal/d）。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日檢測(cè)前白蛋白、電解質(zhì)，李女士第10天前白蛋白升至220mg/L，提示營(yíng)養(yǎng)改善。增舒適：細(xì)節(jié)處的“溫柔護(hù)理”胃管固定：用“工”字型減壓貼（3M）固定于鼻翼，每日更換時(shí)先涂液體敷料保護(hù)皮膚，李女士的鼻翼發(fā)紅3天后消退；咽喉部不適時(shí)，予生理鹽水霧化（2次/日），她反饋“喉嚨沒那么干疼了”。感官代償：不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，我們用棉簽蘸取果汁（遵醫(yī)囑）涂抹口唇，滿足“味覺需求”；用溫水擦拭面部，緩解“被束縛感”。護(hù)黏膜：“動(dòng)態(tài)觀察+預(yù)防性護(hù)理”鼻腔護(hù)理：每8小時(shí)用生理鹽水棉簽清潔鼻腔，避免分泌物結(jié)痂；李女士因鼻塞曾自行用手摳，我們及時(shí)解釋“越摳越容易破，咱們用棉簽輕輕擦”，并予生理性海水噴鼻（2次/日）?？谇蛔o(hù)理：用軟毛牙刷（避開咽喉部）每日2次刷牙，配合氯己定含漱液（清醒時(shí)），預(yù)防口腔感染。緩焦慮：“傾聽+賦能”的心理支持每日溝通：晨晚間護(hù)理時(shí)坐在床旁：“阿姨，今天肚子沒昨天脹了吧？您看引流瓶里的液體顏色變淺了，說明胰腺在慢慢恢復(fù)。”用具體的“好轉(zhuǎn)信號(hào)”增強(qiáng)信心。家屬參與：教會(huì)家屬“如何用溫水幫患者擦嘴”“怎樣輕拍背部緩解不適”，讓李女士感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”；她女兒后來跟我說：“以前看她插管子干著急，現(xiàn)在能幫上忙，她也開心些。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在李女士的治療過程中，我們共處理了3次并發(fā)癥，每一次都像一場(chǎng)“護(hù)理戰(zhàn)役”，考驗(yàn)著我們的預(yù)判與應(yīng)對(duì)能力。胃管移位：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”李女士第3天因煩躁自行拉扯胃管，回抽無胃液，刻度從55cm變?yōu)?0cm，X線確認(rèn)尖端在食管。我們立即暫停所有操作，安撫患者：“阿姨，管子滑出來一點(diǎn)，咱們重新調(diào)整一下，很快就好?！敝匦轮霉芎?，采用“雙固定法”——鼻翼減壓貼+耳后彈力繩（類似“頭環(huán)”固定），并將胃管留出10cm松弛度（避免翻身時(shí)牽拉），后續(xù)未再發(fā)生移位。堵管：“沖管-回抽-通管”三步法第9天，喂養(yǎng)泵報(bào)警提示“阻力大”，回抽無胃液，用20ml注射器推注生理鹽水（50ml）有阻力。我們立即停止喂養(yǎng)，予溫生理鹽水（40℃）脈沖式?jīng)_管（快速推注-停頓交替），10分鐘后仍不通暢，改用導(dǎo)絲疏通（沿胃管腔緩慢插入，避免穿透管壁），最終引出少量食糜殘?jiān)?。事后分析是因喂養(yǎng)時(shí)未碾碎藥片（患者曾口服奧美拉唑腸溶片，未研碎），制定“所有經(jīng)胃管給藥需研碎并溶解”的制度。吸入性肺炎：“早識(shí)別+早干預(yù)”第7天，李女士出現(xiàn)體溫升高（38.5℃），咳嗽時(shí)胃管周圍溢出黃色液體，聽診右肺底濕啰音，考慮誤吸導(dǎo)致肺炎。我們立即抬高床頭至60，暫停喂養(yǎng)，予氨溴索霧化（3次/日），并留取痰液培養(yǎng)（結(jié)果為肺炎克雷伯菌），針對(duì)性使用抗生素。同時(shí)，調(diào)整喂養(yǎng)方案為“持續(xù)泵入+每小時(shí)檢查管路”，3天后體溫降至37.2℃，肺部啰音消失。07健康教育健康教育“護(hù)士，我出院后要是胃管還沒拔，在家該注意啥？”李女士病情好轉(zhuǎn)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)普通病房時(shí)，這句話提醒我：健康教育不是“出院前的最后一課”，而是貫穿整個(gè)護(hù)理過程的“知識(shí)傳遞”。對(duì)患者：“我能做什么”03心理調(diào)適：“管子是幫您恢復(fù)的‘小助手’，等您能吃飯了，它就完成任務(wù)啦。咱們每天記錄‘今天比昨天舒服的地方’，慢慢就有信心了?！?2異常識(shí)別：“如果突然咳嗽厲害、管子里流出紅色或褐色液體，或者肚子脹得疼，一定要馬上叫護(hù)士?！?1管路保護(hù)：“不要用手抓管子，翻身時(shí)先扶住管子再動(dòng)；如果覺得鼻子癢，用干凈棉簽輕輕擦?！睂?duì)家屬：“您可以幫忙做”觀察記錄：教會(huì)家屬記錄“24小時(shí)引流量”“每次喂養(yǎng)的量和時(shí)間”“患者的情緒變化”，并制作“護(hù)理日志”供醫(yī)護(hù)參考?；A(chǔ)護(hù)理：示范“如何用溫水清潔鼻腔周圍皮膚”“怎樣調(diào)整床頭角度”，強(qiáng)調(diào)“動(dòng)作要輕，避免拉扯管子”。出院指導(dǎo)：“回家后的注意事項(xiàng)”復(fù)診指征：出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈咳嗽、引流物帶血、管子脫出等情況，立即就診。沖管頻率：每次喂養(yǎng)前后用30ml溫水沖管，每日至少用50ml溫水通管1次。喂養(yǎng)工具：使用專用注射器（避免用針筒），食物需打碎成勻漿（直徑＜2mm）。若患者帶胃管出院（如神經(jīng)重癥需長(zhǎng)期鼻飼），需重點(diǎn)指導(dǎo)：CBAD08總結(jié)總結(jié)站在李女士的出院病床前，看著她握著女兒的手說“終于能喝口粥了”，我再次