2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥高鈉血癥護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為在ICU工作了12年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“電解質紊亂是急危重癥患者的‘隱形殺手’，而高鈉血癥往往藏得最深、傷得最狠。”這些年，我見過太多因高鈉血癥加重多器官衰竭的病例——有術后未及時補液的老年患者，有意識障礙無法表達口渴的腦外傷病人，還有長期鼻飼高濃度營養(yǎng)液卻忽視水分補充的失能老人。他們的血鈉值從150mmol/L到180mmol/L不等，臨床表現(xiàn)從煩躁、肌張力增高到昏迷、抽搐，每一次搶救都像在走鋼絲：補得太慢，細胞持續(xù)脫水；補得太快，又可能誘發(fā)腦水腫。高鈉血癥（血清鈉＞145mmol/L）在急危重癥患者中并不罕見，發(fā)生率約1.5%-2.5%，但死亡率卻高達42%-75%[1]。它不僅是水鈉代謝失衡的結果，更是全身病理生理紊亂的“信號燈”——可能源于脫水（如高熱、腹瀉、利尿劑濫用）、前言鈉攝入過多（如高滲鹽水輸注、鼻飼高鹽營養(yǎng)液），或中樞性/腎性尿崩癥導致的水丟失增加。對于我們護理人員而言，從細微處識別早期癥狀、精準調控補液速度、動態(tài)監(jiān)測并發(fā)癥，每一步都關系著患者的生死轉歸。今天，我將結合去年參與搶救的一例重癥高鈉血癥患者的全程護理，與大家分享急危重癥高鈉血癥的護理要點。02病例介紹病例介紹2024年8月，我們科收治了68歲的王大爺。他因“腦梗死恢復期、意識模糊3天，加重伴高熱1天”入院。家屬主訴：患者1月前突發(fā)右側肢體偏癱，長期臥床，近3天進食水明顯減少（每日約300ml），1天前出現(xiàn)高熱（體溫39.5℃）、煩躁，呼之能應但回答不切題。入院時查體：T39.2℃，P120次/分，R24次/分，BP95/60mmHg；意識模糊，對疼痛刺激有反應，皮膚彈性極差，眼窩凹陷，口腔黏膜干燥，無唾液；右側肢體肌力0級，左側肢體肌力2級，肌張力增高，雙側巴氏征陽性。急查實驗室指標：血鈉172mmol/L（正常135-145mmol/L），血滲透壓335mOsm/kgH?O（正常280-300），血鉀3.2mmol/L，血肌酐135μmol/L（基礎值85μmol/L），尿量3小時僅50ml（留置導尿）。頭顱CT提示陳舊性腦梗死，無新發(fā)梗死灶；胸部CT示右下肺感染。病例介紹診斷：①重癥高鈉血癥（高滲性脫水）；②陳舊性腦梗死；③右下肺肺炎；④低鉀血癥；⑤急性腎損傷（腎前性）。治療方案：予0.45%氯化鈉+5%葡萄糖緩慢靜脈輸注（目標24小時血鈉下降≤10-12mmol/L），頭孢哌酮舒巴坦抗感染，物理降溫（冰毯+冰帽），同時監(jiān)測每小時尿量、每2小時血電解質。03護理評估護理評估面對王大爺?shù)那闆r，我們立即啟動了“三維動態(tài)評估”：即病史-癥狀-實驗室指標的交叉驗證，結合急危重癥患者的特殊性，重點關注水鈉代謝平衡、器官功能狀態(tài)及潛在風險。病史評估通過與家屬詳細溝通，梳理出高鈉血癥的誘因鏈：腦梗死導致吞咽障礙→長期鼻飼（家屬自行配置的勻漿膳含鈉量高，每日僅補充溫水500ml）→近3天因“感冒”食欲下降→家屬減少鼻飼量但未調整水分→高熱（肺炎）導致經呼吸道、皮膚失水增加→未及時就醫(yī)→血鈉進行性升高。臨床表現(xiàn)評估高鈉血癥的核心病理是細胞外液高滲，導致細胞內水分外移，尤其是腦細胞脫水。王大爺?shù)陌Y狀完全符合這一機制：01神經系統(tǒng)：意識模糊（腦細胞脫水導致功能抑制）、肌張力增高（神經興奮性升高）、煩躁（早期代償反應）；02脫水體征：皮膚彈性差、眼窩凹陷、口腔黏膜干燥（細胞外液容量不足）；03循環(huán)系統(tǒng)：心率增快、血壓偏低（有效循環(huán)血量減少）；04其他：高熱（感染+脫水導致體溫調節(jié)障礙）、少尿（腎前性灌注不足）。05實驗室及輔助檢查評估血鈉172mmol/L（重度高鈉，正常＜145）、血滲透壓335mOsm/kg（提示高滲狀態(tài)）、血鉀3.2mmol/L（低鉀，與攝入不足、應激性排鉀有關）、血肌酐升高（腎前性損傷）、尿量＜0.5ml/kg/h（提示腎灌注不足）。這些指標共同指向“高滲性脫水合并低血容量”，需同時糾正水缺失和鈉超負荷。04護理診斷護理診斷通過系統(tǒng)評估，我們梳理出5項關鍵護理診斷，其中前3項為優(yōu)先級最高的“生存相關問題”：體液不足（高滲性）與水攝入不足、經呼吸道/皮膚丟失過多有關：依據為血鈉＞145mmol/L、血滲透壓升高、皮膚彈性差、尿量減少。有受傷的危險與意識模糊、肌張力增高有關：患者煩躁時可能自行拔管（如尿管、靜脈通路），肌張力增高易導致肢體碰撞。潛在并發(fā)癥：腦水腫（與快速糾正高鈉有關）與腦細胞內外滲透壓梯度驟變有關：高鈉時腦細胞通過生成“滲透劑”（如肌醇、氨基酸）適應高滲，若血鈉下降過快（＞12mmol/L/24h），水分快速進入腦細胞可致水腫。體溫過高與肺部感染及脫水有關：體溫39.2℃，胸部CT提示肺炎。護理診斷知識缺乏（家屬）與鼻飼飲食管理、脫水識別知識不足有關：家屬未意識到高鈉勻漿膳需額外補水，未及時發(fā)現(xiàn)意識改變的嚴重性。05護理目標與措施護理目標與措施（一）首要目標：48小時內血鈉降至155mmol/L以下，糾正高滲狀態(tài)，同時避免腦水腫措施1：精準補液管理補液種類：選擇低滲液（0.45%氯化鈉）聯(lián)合5%葡萄糖（輸入后葡萄糖代謝為水，相當于補充低滲液），避免使用等滲鹽水（可能加重高鈉）。補液速度：根據公式計算水缺失量（水缺失量=體重(kg)×0.6×(血鈉實測值/血鈉正常值-1)），王大爺體重60kg，計算得水缺失量≈60×0.6×(172/145-1)=60×0.6×0.186≈6.7L。但需分階段補充，前24小時補充缺失量的1/2（約3.3L），剩余1/2在接下來48-72小時補充，同時加上每日生理需要量（約1500ml）。動態(tài)調整：每2小時監(jiān)測血鈉，目標每小時血鈉下降≤0.5mmol/L（24小時≤12mmol/L）。王大爺入院第2小時血鈉170mmol/L（下降2mmol/L，符合要求），第4小時168mmol/L（下降4mmol/L），第6小時165mmol/L（下降7mmol/L），均在安全范圍內。措施1：精準補液管理措施2：出入量精準監(jiān)測每小時記錄尿量（目標維持0.5-1ml/kg/h，即30-60ml/h），同時記錄嘔吐、腹瀉、出汗量（高熱時每小時約100-200ml不顯性失水）；鼻飼液、靜脈補液、口服水均需精確到毫升（如王大爺每日鼻飼勻漿膳800ml，含鈉量約8g，我們調整為低鈉勻漿膳，每日額外補充溫水1000ml）；使用電子秤每日定時測量體重（脫水糾正期體重應每日增加0.5-1kg）。次要目標：預防受傷，保障安全措施：使用床欄+約束帶（上肢輕度約束，避免過緊影響循環(huán)），每2小時檢查皮膚完整性；肢體下墊軟枕，防止肌張力增高導致的關節(jié)脫位；煩躁時避免強行按壓（可能誘發(fā)骨折），可遵醫(yī)囑短期使用咪達唑侖（0.03-0.05mg/kg/h微泵輸注），同時密切觀察呼吸抑制（SPO?＜95%時及時處理）。關鍵目標：預防腦水腫等并發(fā)癥措施：密切觀察神經系統(tǒng)體征：每小時評估意識（GCS評分）、瞳孔（大小、對光反射）、肢體活動；王大爺入院時GCS評分9分（E2V3M4），補液6小時后GCS升至11分（E3V3M5），提示腦功能改善；控制補液速度：若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識惡化（如GCS下降2分以上），立即減慢補液并通知醫(yī)生（警惕腦水腫）；監(jiān)測血滲透壓：目標24小時內滲透壓下降≤10-15mOsm/kgH?O，避免驟降。輔助目標：控制體溫，改善感染措施：物理降溫：冰毯設置32-34℃，冰帽保護頭部（降低腦代謝），每30分鐘檢查皮膚避免凍傷；藥物降溫：體溫＞38.5℃時予對乙酰氨基酚1g鼻飼（避免肌注影響循環(huán)）；肺部護理：每2小時翻身拍背，使用振動排痰儀，保持床頭抬高30，預防誤吸；嚴格無菌操作：吸痰前后手衛(wèi)生，痰液送檢培養(yǎng)（王大爺痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，后調整抗生素為美羅培南）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理高鈉血癥本身及治療過程中，最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是腦水腫、急性腎損傷加重、血栓形成，需重點監(jiān)測：腦水腫觀察要點：頭痛（但患者意識模糊無法主訴）、嘔吐（胃內容物誤吸風險）、意識障礙加重（GCS評分下降）、瞳孔不等大（單側腦水腫）、呼吸節(jié)律改變（如潮式呼吸）。護理對策：一旦懷疑腦水腫，立即減慢補液速度（目標血鈉下降＜0.5mmol/L/h），遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml快速靜滴（需監(jiān)測血鈉，避免加重高滲），同時抬高床頭15-30促進靜脈回流。急性腎損傷加重觀察要點：尿量持續(xù)＜0.5ml/kg/h、血肌酐進行性升高（＞基礎值1.5倍）、尿比重＜1.010（提示腎性損傷）。護理對策：維持收縮壓＞90mmHg（必要時予去甲腎上腺素0.05-0.1μg/kg/min），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），記錄每小時尿量并及時反饋醫(yī)生調整補液。血栓形成觀察要點：雙下肢周徑差異＞2cm（深靜脈血栓）、肢體皮溫降低、腫脹；意識障礙加重（可能肺栓塞）。護理對策：每日2次氣壓治療（40mmHg），被動活動肢體（每2小時1次），監(jiān)測D-二聚體（王大爺治療第3天D-二聚體1.2μg/ml，予低分子肝素4000IU皮下注射）。07健康教育健康教育王大爺病情穩(wěn)定后（血鈉148mmol/L，尿量正常，意識清楚），我們針對家屬開展了分階段健康教育，重點解決“如何預防高鈉血癥復發(fā)”和“居家護理要點”。急性期（住院期間）03操作指導：示范鼻飼方法（每次不超過200ml，間隔2小時，鼻飼后溫水沖管20ml），避免使用高鹽調味品（如醬油、味精）。02監(jiān)測指導：教會家屬觀察脫水體征（口唇干燥、尿量減少、眼窩凹陷），強調“意識改變是危險信號”；01病因教育：解釋高鈉血癥與“水攝入不足+鈉攝入過多”的關系，展示勻漿膳的鈉含量（如100g瘦肉含鈉65mg，100g咸菜含鈉3000mg）；出院前（恢復期）飲食計劃：制定低鈉飲食表（每日鈉攝入＜3g），推薦天然食物（如新鮮蔬菜、水果），避免加工食品（如火腿、罐頭）；補液方案：每日總液體量=前1日尿量+500ml（不顯性失水），分6-8次補充（每2小時100-150ml）；隨訪計劃：出院后第3天、第7天復查血鈉，出現(xiàn)“煩躁、嗜睡、尿量＜400ml/日”立即就診。王大爺出院時，家屬握著我的手說：“以前總覺得多吃點有營養(yǎng)的就行，沒想到水和鹽的平衡這么重要。以后我們一定按您教的做！”那一刻，我深刻體會到健康教育不僅是知識傳遞，更是生命防線的加固。08總結總結回顧王大爺?shù)淖o理全程，我有三點深刻體會：第一，高鈉血癥的護理是“精準醫(yī)學”的縮影。從補液速度的“毫米級”調控，到血鈉下降的“時間窗”把握，每一個參數(shù)都需要結合患者的基礎疾病、脫水類型（高滲/等滲/低滲）動態(tài)調整。第二，“以患者為中心”的細節(jié)決定成敗。我們曾因家屬隱瞞“自行添加鹽調味”延誤了早期判斷，也因每小時監(jiān)測尿量及時發(fā)現(xiàn)了腎灌注改善的拐點。護理工作的價值，就藏在這些“看似微小”的觀察里。第三，多學