一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估：從“全局”到“細(xì)節(jié)”的立體掃描04護(hù)理診斷：從“癥狀”到“需求”的深度剖析05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“計劃”到“執(zhí)行”的精準(zhǔn)落地06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：從“預(yù)防”到“急救”的快速響應(yīng)07健康教育：從“告知”到“共情”的雙向溝通08總結(jié)目錄2025醫(yī)學(xué)急危重癥纖支鏡護(hù)理課件01前言前言站在ICU的走廊里，我常能聽見纖支鏡主機(jī)啟動時那熟悉的嗡鳴——那是一根直徑僅幾毫米的“生命導(dǎo)管”，正穿越聲門，直抵患者阻塞的氣道。作為從業(yè)12年的重癥護(hù)理組長，我深知在急危重癥領(lǐng)域，纖支鏡早已從“輔助檢查工具”升級為“救命利器”：大咯血時的精準(zhǔn)止血、ARDS患者的肺泡灌洗、誤吸后肺段的快速清理……每一次鏡下操作，都是與死神的“短兵相接”。但“利器”的效能，永遠(yuǎn)離不開“持劍人”的默契配合。我曾目睹年輕護(hù)士因未提前吸凈口咽分泌物，導(dǎo)致鏡體剛過聲門就被痰液糊住視野；也經(jīng)歷過患者因過度緊張突然嗆咳，鏡身擦傷氣道引發(fā)出血時的手忙腳亂。這些年，隨著纖支鏡在急危重癥中的應(yīng)用場景越來越多（2023年《中國急危重癥纖支鏡應(yīng)用專家共識》已將其適應(yīng)癥擴(kuò)展至12類），護(hù)理工作的復(fù)雜度也呈指數(shù)級上升——從術(shù)前風(fēng)險預(yù)判到術(shù)中生命體征的“毫米級”監(jiān)測，從術(shù)后并發(fā)癥的早期識別到患者心理的全程安撫，每個環(huán)節(jié)都容不得半分差錯。前言今天，我想用一個真實的病例，帶大家走進(jìn)急危重癥纖支鏡護(hù)理的“現(xiàn)場”。這不是照本宣科的操作流程，而是我們護(hù)理團(tuán)隊在監(jiān)護(hù)儀的滴答聲中，用無數(shù)次失誤與復(fù)盤打磨出的“實戰(zhàn)經(jīng)驗”。02病例介紹病例介紹那是2024年11月的一個深夜，120送來一位58歲的男性患者老王。他因“反復(fù)咳嗽、咳痰3天，加重伴呼吸困難2小時”入院，既往有COPD病史10年，近3個月規(guī)律使用吸入劑但依從性差。到達(dá)搶救室時，老王的狀態(tài)讓所有人神經(jīng)緊繃：端坐呼吸，三凹征明顯，口唇發(fā)紺如紫茄子，指脈氧僅72%（鼻導(dǎo)管3L/min吸氧）。聽診雙肺滿布痰鳴音，右下肺呼吸音幾乎消失。血氣分析提示：pH7.29，PaCO?68mmHg，PaO?52mmHg——典型的Ⅱ型呼吸衰竭，且已合并酸中毒。值班醫(yī)生迅速判斷：患者存在嚴(yán)重氣道阻塞，不排除痰液栓子或感染性分泌物阻塞右下肺葉。常規(guī)吸痰管無法到達(dá)深部，無創(chuàng)通氣試了10分鐘，指脈氧仍在80%徘徊。“纖支鏡檢查+肺泡灌洗+痰栓清除”，這是唯一能快速改善通氣的方案。病例介紹我們護(hù)理團(tuán)隊立即行動：推來纖支鏡臺車，檢查光源、吸引裝置、灌洗液（37℃生理鹽水預(yù)溫）；準(zhǔn)備急救藥品（腎上腺素、阿托品）、備用氣管插管包；同時，我握住老王顫抖的手：“大叔，我們要做個‘氣管里的小檢查’，您跟著我慢慢呼吸，我全程扶著您的手?！彼韲道锇l(fā)出含混的“嗯”，眼角還掛著淚——這是恐懼，也是對生的渴望。從簽署知情同意到鏡體進(jìn)入氣道，只用了15分鐘。鏡下所見印證了我們的擔(dān)憂：聲門下3cm處有大量黃色膿痰，右下肺背段開口被一約1.5cm×1cm的痰栓完全堵塞，周圍黏膜充血水腫。醫(yī)生一邊用活檢鉗夾取痰栓，一邊用灌洗液反復(fù)沖洗，我們則持續(xù)監(jiān)測心率（從135次/分升至150次/分）、指脈氧（最低降至68%，立即調(diào)高氧流量至10L/min）、血壓（165/95mmHg，暫未處理）。病例介紹30分鐘后，痰栓被完整取出，右下肺重新出現(xiàn)“沙沙”的呼吸音。老王的指脈氧逐漸升至92%，他扯了扯我的衣袖，聲音嘶啞但清晰：“護(hù)士，我……舒服多了?！边@個病例，讓我們深刻體會到：急危重癥纖支鏡護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的雙重考驗——既要精準(zhǔn)把控每個操作細(xì)節(jié)，又要讓患者在最脆弱時感受到“被接住”的安全感。03護(hù)理評估：從“全局”到“細(xì)節(jié)”的立體掃描護(hù)理評估：從“全局”到“細(xì)節(jié)”的立體掃描面對急危重癥患者，護(hù)理評估絕不是機(jī)械地填表打勾，而是一場“快速而全面的信息捕捉戰(zhàn)”。針對老王的情況，我們從以下維度展開：基礎(chǔ)病情評估：鎖定“風(fēng)險點”病史與誘因：COPD病史10年+近期用藥依從性差（關(guān)鍵！提示氣道高反應(yīng)性）；3天前受涼后咳嗽加重（感染可能），2小時前活動后突然呼吸困難（痰栓脫落阻塞可能）。生命體征：呼吸32次/分（淺快呼吸提示代償）、心率135次/分（缺氧代償）、血壓150/90mmHg（應(yīng)激性升高）、指脈氧72%（嚴(yán)重缺氧）。氣道狀態(tài)：口唇發(fā)紺、三凹征、雙肺痰鳴音（提示上氣道阻塞），右下肺呼吸音消失（提示肺段阻塞）——這是纖支鏡干預(yù)的直接指征。操作耐受性評估：預(yù)判“潛在風(fēng)險”氧儲備：基礎(chǔ)PaO?52mmHg（低于60mmHg提示重度缺氧，操作中可能進(jìn)一步下降）；凝血功能：急診凝血四項顯示D-二聚體1.8μg/mL（輕度升高，提示感染或高凝狀態(tài)，操作中出血風(fēng)險需警惕）；意識與配合度：老王意識清楚但極度焦慮（握手時能感受到他掌心的汗），可能因嗆咳影響操作——需要重點安撫。010203設(shè)備與環(huán)境評估：確?！叭f無一失”04030102纖支鏡檢查：鏡體是否通暢（用吸引器測試負(fù)壓）、光源是否充足（白平衡調(diào)試）、活檢鉗/灌洗管道是否在位；急救設(shè)備：除顫儀、呼吸球囊、氣管插管包（距操作臺<1米）；人員配合：與醫(yī)生確認(rèn)操作目的（痰栓清除為主，避免過度灌洗）、麻醉方式（2%利多卡因表面噴霧）、預(yù)計時長（控制在30分鐘內(nèi)）。這場評估，就像打仗前的“情報偵察”——只有把每個可能的風(fēng)險點都列出來，才能在操作中“見招拆招”。04護(hù)理診斷：從“癥狀”到“需求”的深度剖析護(hù)理診斷：從“癥狀”到“需求”的深度剖析基于評估結(jié)果，我們梳理出4個核心護(hù)理診斷，每個診斷都緊扣“急危重癥”與“纖支鏡操作”的雙重背景：低效性呼吸型態(tài)與氣道阻塞、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：患者呼吸32次/分，淺快；血氣分析PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg；鏡下可見痰栓阻塞肺段。01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道深部阻塞有關(guān)02依據(jù)：雙肺大量痰鳴音，右下肺呼吸音消失；患者因呼吸困難無法有效咳嗽（咳嗽時面色漲紅，僅咳出少量白色黏痰）。3.焦慮/恐懼與突然加重的呼吸困難、陌生的纖支鏡操作有關(guān)03依據(jù)：患者入院時頻繁詢問“會不會死”“這個檢查痛不痛”；操作前心率從135次/分升至145次/分（排除缺氧因素后，主要為情緒影響）。4.潛在并發(fā)癥：出血、低氧血癥、心律失常與纖支鏡刺激氣道黏膜、操作中氧耗增加04在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容低效性呼吸型態(tài)與氣道阻塞、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)有關(guān)依據(jù)：鏡下可見氣道黏膜充血（操作中可能因活檢/灌洗導(dǎo)致出血）；操作中需暫停吸氧（指脈氧可能進(jìn)一步下降）；患者基礎(chǔ)心率快（缺氧+焦慮易誘發(fā)心律失常）。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的：焦慮會加重缺氧（耗氧量增加），缺氧會削弱咳嗽能力（清理呼吸道更困難），而操作本身又可能誘發(fā)并發(fā)癥——這要求我們的護(hù)理措施必須“環(huán)環(huán)相扣”。05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“計劃”到“執(zhí)行”的精準(zhǔn)落地護(hù)理目標(biāo)與措施：從“計劃”到“執(zhí)行”的精準(zhǔn)落地針對上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的具體措施。目標(biāo)1：2小時內(nèi)改善呼吸型態(tài)，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤55mmHg措施：術(shù)前：采用“高流量氧療過渡”（鼻導(dǎo)管3L/min→文丘里面罩60%氧濃度），快速提升指脈氧至85%以上（為操作爭取時間）；術(shù)中：操作前5分鐘給予純氧吸入（儲氧面罩15L/min），提高氧儲備；鏡體進(jìn)入氣道后，持續(xù)經(jīng)活檢孔給予10L/min氧氣（連接中心供氧）；每30秒觀察指脈氧，若<80%立即暫停操作，退鏡并加大氧流量；護(hù)理目標(biāo)與措施：從“計劃”到“執(zhí)行”的精準(zhǔn)落地術(shù)后：繼續(xù)高流量氧療（根據(jù)血氣調(diào)整），協(xié)助患者取半臥位（抬高床頭30），減輕膈肌壓迫。目標(biāo)2：操作中清除主要痰栓，術(shù)后24小時內(nèi)可有效咳出深部痰液措施：術(shù)前：霧化吸入（生理鹽水2mL+乙酰半胱氨酸300mg）10分鐘，稀釋痰液（但避免過度濕化導(dǎo)致誤吸）；術(shù)中：與醫(yī)生配合“邊吸引邊進(jìn)鏡”（鏡體到達(dá)阻塞部位前，先吸凈上氣道痰液，避免退鏡時痰液回流）；痰栓取出后，用37℃生理鹽水5-10mL分次灌洗（單次不超過20mL，總量不超過100mL），避免肺表面活性物質(zhì)流失；護(hù)理目標(biāo)與措施：從“計劃”到“執(zhí)行”的精準(zhǔn)落地術(shù)后：每2小時叩背排痰（從下往上，避開手術(shù)部位），指導(dǎo)患者“哈氣咳嗽法”（深吸氣后短暫屏氣，再用力咳嗽2-3聲）；必要時經(jīng)口吸痰（但避免頻繁刺激氣道）。目標(biāo)3：操作前焦慮評分（NRS）從8分降至5分以下，操作中能配合指令措施：術(shù)前：用“簡單+重復(fù)”的語言溝通：“大叔，這個鏡子比您之前做的胃鏡細(xì)很多，我們會給您噴點麻藥，喉嚨麻麻的就不難受了。我全程扶著您的手，有任何不舒服您捏我一下?！保ū苊馐褂谩帮L(fēng)險”“可能”等模糊詞匯）；術(shù)中：持續(xù)語言安撫：“很好，就這樣慢慢呼吸……痰栓已經(jīng)松了，馬上就好……”（聲音平穩(wěn)，語速放慢）；同時輕拍患者手背（觸覺安撫比語言更直接）；護(hù)理目標(biāo)與措施：從“計劃”到“執(zhí)行”的精準(zhǔn)落地術(shù)后：及時反饋結(jié)果：“大叔，您配合得特別好！堵住肺的痰塊已經(jīng)取出來了，現(xiàn)在呼吸應(yīng)該輕松些了吧？”（強(qiáng)化正反饋）。目標(biāo)4：操作中及術(shù)后24小時內(nèi)無嚴(yán)重并發(fā)癥（出血>50mL、指脈氧<70%持續(xù)>2分鐘、心律失常需干預(yù)）措施：術(shù)前：備齊腎上腺素（1:10000）、冰鹽水（4℃），確認(rèn)吸引器負(fù)壓（-150--200mmHg，避免損傷黏膜）；術(shù)中：每1分鐘記錄心率、血壓、指脈氧；若出現(xiàn)黏膜出血（鏡下可見滲血），立即用冰鹽水灌洗（5-10mL/次），必要時經(jīng)鏡體注入腎上腺素1mL（稀釋至10mL）；若心率>160次/分，暫停操作，退鏡并給予面罩吸氧；護(hù)理目標(biāo)與措施：從“計劃”到“執(zhí)行”的精準(zhǔn)落地術(shù)后：觀察痰液顏色（血性痰≤3天為正常，若出現(xiàn)鮮紅色血痰或咯血>10mL/次，立即通知醫(yī)生）；監(jiān)測體溫（每4小時1次，警惕感染擴(kuò)散）。這些措施不是“紙上談兵”——在老王的操作中，當(dāng)指脈氧降至68%時，我們立即通過活檢孔追加氧氣，同時輕拍他的肩膀說“大叔，我們再加把勁，馬上就好”，30秒后氧飽和度回升至82%；當(dāng)取出痰栓后出現(xiàn)少量滲血（約5mL），我們迅速用冰鹽水灌洗，出血很快停止。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：從“預(yù)防”到“急救”的快速響應(yīng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：從“預(yù)防”到“急救”的快速響應(yīng)急危重癥患者本身病情就“波譎云詭”，纖支鏡操作更像“在鋼絲上跳舞”——稍有不慎，就可能誘發(fā)致命并發(fā)癥。結(jié)合100余例急危重癥纖支鏡護(hù)理經(jīng)驗，我們總結(jié)了3類最常見并發(fā)癥的應(yīng)對策略：出血：最“常見”的警報表現(xiàn)：鏡下可見黏膜滲血、痰中帶血，嚴(yán)重時鮮血涌出（>50mL），患者出現(xiàn)心率增快、血壓下降、指脈氧下降。護(hù)理關(guān)鍵：預(yù)防：操作前評估凝血功能（血小板<50×10?/L、INR>1.5需謹(jǐn)慎）；鏡體進(jìn)退時動作輕柔（避免暴力碰撞）；灌洗時壓力適中（避免高壓沖損黏膜）；處理：少量滲血（<10mL）→冰鹽水灌洗+局部腎上腺素；中量出血（10-50mL）→鏡體抵住出血部位吸引+持續(xù)冰鹽水灌洗；大量出血（>50mL）→立即退鏡，患者頭偏向一側(cè)（防誤吸），建立靜脈通路（補(bǔ)液/輸血），必要時氣管插管（保護(hù)氣道）。低氧血癥：最“隱匿”的危機(jī)表現(xiàn)：操作中指脈氧<80%（基礎(chǔ)氧合差的患者可能更低），患者煩躁、心率增快，血氣分析PaO?下降>20mmHg。護(hù)理關(guān)鍵：預(yù)防：術(shù)前充分氧合（純氧吸入5分鐘）；操作時間控制在30分鐘內(nèi)（每5分鐘退鏡給予純氧20秒）；對嚴(yán)重低氧患者（PaO?<50mmHg），建議在機(jī)械通氣下操作（經(jīng)氣管插管進(jìn)鏡）；處理：立即暫停操作，退鏡至咽喉部，給予純氧吸入；若30秒內(nèi)無改善，連接呼吸球囊輔助通氣；必要時終止操作，轉(zhuǎn)為其他治療（如氣管插管）。心律失常：最“危險”的信號表現(xiàn)：操作中出現(xiàn)室性早搏（>5次/分）、房顫、竇性心動過緩（<50次/分），患者面色蒼白、血壓下降。護(hù)理關(guān)鍵：預(yù)防：術(shù)前評估心電圖（尤其ST-T改變、QT間期延長者）；操作中避免過度刺激隆突（迷走神經(jīng)反射高發(fā)區(qū)）；對高?；颊撸ㄈ绻谛牟。?，術(shù)前給予阿托品0.5mg靜脈注射（預(yù)防心動過緩）；處理：立即退鏡，停止操作；心動過緩→阿托品0.5mg靜推；室性早搏→利多卡因50mg靜推；同時持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，必要時請心內(nèi)科急會診。心律失常：最“危險”的信號在老王的病例中，我們曾遇到“低氧血癥”的預(yù)警——操作進(jìn)行到15分鐘時，指脈氧從85%降至68%，心率升至155次/分。我們立即暫停鉗取痰栓的動作，將鏡體退至聲門下，經(jīng)活檢孔給予15L/min純氧，同時輕拍患者背部協(xié)助呼吸。2分鐘后，氧飽和度回升至82%，操作繼續(xù)。這讓我們明白：并發(fā)癥的處理，“快”是前提，但“穩(wěn)”更關(guān)鍵——慌亂中誤操作（如盲目退鏡導(dǎo)致氣道損傷）可能加重病情。07健康教育：從“告知”到“共情”的雙向溝通健康教育：從“告知”到“共情”的雙向溝通急危重癥患者往往“命懸一線”，健康教育不能是“走過場”的交代，而是“救命信息”的精準(zhǔn)傳遞。我們針對“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”三階段，設(shè)計了“短、平、快”的教育內(nèi)容：術(shù)前：消除恐懼，建立信任患者版（用通俗語言）：“大叔，我們要做的檢查就像給您的氣管‘掃雷’——用一根細(xì)管子把堵住肺的痰塊取出來。您會感覺喉嚨有點麻（噴麻藥），可能想咳嗽，但盡量忍住小咳嗽（大咳嗽會讓管子碰到氣管），有不舒服就捏我的手?！奔覍侔妫◤?qiáng)調(diào)配合）：“大爺現(xiàn)在情況很緊急，纖支鏡是最快改善呼吸的辦法。操作中可能出現(xiàn)氧飽和度下降、少量出血，我們會全程監(jiān)測，有情況會第一時間通知您?！毙g(shù)中：實時反饋，穩(wěn)定情緒操作中每完成一個步驟（如“已經(jīng)到氣管分叉了”“痰塊松動了”），用簡短的語言告知患者：“大叔，現(xiàn)在在清理右肺的痰，您呼吸得特別好！”（讓患者知道“進(jìn)展”，減少未知恐懼）；術(shù)前：消除恐懼，建立信任若出現(xiàn)不適（如嗆咳），立即回應(yīng)：“有點難受是吧？我們馬上就好，您再堅持1分鐘！”（給予明確的“時間預(yù)期”）。術(shù)后：強(qiáng)調(diào)重點，預(yù)防復(fù)發(fā)短期（24小時內(nèi)）：“