一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：“康復(fù)不是終點，是新的起點”08總結(jié)目錄2025醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)燒傷后皮膚護(hù)理課件01前言前言站在燒傷科的護(hù)理站，透過玻璃窗望向病房，總能看到幾床纏著紗布的患者。他們有的眉頭緊蹙，有的目光空洞——燒傷，這個看似“意外”的創(chuàng)傷，實則是一場對皮膚、對全身、對心靈的“三重考驗”。作為從業(yè)十余年的燒傷?？谱o(hù)士，我深知：皮膚是人體最大的器官，更是抵御外界侵害的第一道屏障。燒傷后，這道屏障被摧毀，隨之而來的體液流失、感染風(fēng)險、功能障礙乃至心理創(chuàng)傷，都需要護(hù)理團(tuán)隊用專業(yè)與溫度去一一化解。這些年，我參與過成批燒傷患者的搶救，也見證過深度燒傷患者從“焦痂覆蓋”到“新生皮膚泛粉”的奇跡。越來越多的臨床數(shù)據(jù)表明，科學(xué)、系統(tǒng)的燒傷后皮膚護(hù)理，不僅能降低感染率、縮短愈合時間，更能最大程度保留皮膚功能，幫助患者重建生活信心。今天，我想以一個真實病例為線索，和大家分享燒傷后皮膚護(hù)理的全流程——這不是冰冷的操作規(guī)范，而是一場與“創(chuàng)傷”的博弈，更是一次對“生命修復(fù)”的守護(hù)。02病例介紹病例介紹去年7月，急診送來了42歲的張師傅。他是一名工地焊工，作業(yè)時乙炔罐突然爆燃，火焰瞬間吞沒了上半身。當(dāng)120抵達(dá)時，他正蜷縮在地上，痛苦地呻吟，身上的藍(lán)色工裝已被燒得焦黑，部分黏連在創(chuàng)面上。入院時查體：體溫37.8℃（應(yīng)激性升高），心率125次/分（代償性增快），血壓90/55mmHg（偏低），呼吸28次/分（急促）。創(chuàng)面評估：根據(jù)中國九分法，燒傷總面積約35%（軀干27%+雙上肢8%）；深度以淺Ⅱ度（水皰飽滿、基底紅潤）和深Ⅱ度（水皰小、基底紅白相間）為主，右背部可見3處約5cm×5cm的Ⅲ度焦痂（皮革樣、痛覺消失）。患者意識清楚，但因劇烈疼痛和恐懼，不斷重復(fù)：“護(hù)士，我這皮膚還能好嗎？會不會留疤？”他的妻子攥著繳費單站在床尾，眼眶通紅，手指無意識地絞著衣角——這對普通夫妻，正被燒傷徹底打亂生活節(jié)奏。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的燒傷患者，護(hù)理評估必須“全面且動態(tài)”。我們常說：“評估有多細(xì)，護(hù)理就有多準(zhǔn)?！本植吭u估：皮膚的“創(chuàng)傷地圖”首先是燒傷面積與深度。張師傅的35%體表面積（TBSA）屬于中重度燒傷，其中深Ⅱ度及以上占比約18%。我們用“視觸問”結(jié)合的方式：肉眼觀察水皰大小、基底顏色；輕觸創(chuàng)面（避開Ⅲ度區(qū)）判斷痛覺（淺Ⅱ度痛覺敏感，深Ⅱ度遲鈍）；詢問患者“哪里最疼”（輔助定位淺度創(chuàng)面）。特別注意到他雙側(cè)肘窩、腋窩等皺褶部位的創(chuàng)面——這些部位易積滲液、難暴露，是感染的“高危區(qū)”。全身評估：從“皮膚”到“整體”的聯(lián)動燒傷不僅是局部損傷，更是全身性應(yīng)激。張師傅入院時已出現(xiàn)低血容量表現(xiàn)（血壓偏低、心率快），我們立即監(jiān)測CVP（中心靜脈壓），動態(tài)復(fù)查血常規(guī)（紅細(xì)胞壓積升高提示血液濃縮）、電解質(zhì)（血鉀3.2mmol/L，偏低）。疼痛評估采用NRS數(shù)字評分法（患者自述疼痛8分，屬于重度疼痛）。此外，他既往體健，無糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病，這為后續(xù)愈合提供了有利條件。心理與社會評估：被忽視的“隱性創(chuàng)面”張師傅反復(fù)詢問“會不會留疤”“還能工作嗎”，提示他對預(yù)后的擔(dān)憂遠(yuǎn)超過疼痛本身。他妻子透露，家里還有讀高中的兒子，經(jīng)濟(jì)壓力全在他身上。我們發(fā)現(xiàn)，患者夜間睡眠淺，常因噩夢驚醒——這是典型的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（PTSD）早期表現(xiàn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們梳理出6項核心護(hù)理診斷，它們環(huán)環(huán)相扣，需要同步干預(yù)：2體液不足與創(chuàng)面大量滲液、血管通透性增加有關(guān)（張師傅入院前2小時滲液約500ml，加上燒傷后“第三間隙”積液，有效循環(huán)血量銳減）；3急性疼痛與創(chuàng)面神經(jīng)末梢暴露、炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)（NRS評分8分，影響休息和康復(fù)）；4皮膚完整性受損與熱力損傷導(dǎo)致表皮、真皮破壞有關(guān)（35%TBSA燒傷，Ⅲ度區(qū)需手術(shù)切痂）；5有感染的危險與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面滲液利于細(xì)菌繁殖有關(guān)（燒傷后48-72小時是感染高發(fā)期）；護(hù)理診斷焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力及外觀改變有關(guān)（患者反復(fù)詢問“恢復(fù)時間”“疤痕程度”）；營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與高代謝狀態(tài)、攝入不足有關(guān)（燒傷后代謝率較常人高50%-100%，患者入院24小時僅進(jìn)食少量流質(zhì)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定必須“可衡量、可操作”。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕?2小時黃金期控滲抗感染、2周內(nèi)促進(jìn)創(chuàng)面愈合、1月內(nèi)心理狀態(tài)改善”的三級目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)展開“精準(zhǔn)護(hù)理”。補(bǔ)液管理：守住“生命防線”燒傷后48小時是體液滲出高峰期，我們嚴(yán)格遵循“晶膠比例2:1”的補(bǔ)液原則（張師傅第一個24小時補(bǔ)液量=35%×50kg×1.5ml+2000ml基礎(chǔ)水分=2625ml+2000ml=4625ml）。每小時記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h，即25-30ml/h），動態(tài)調(diào)整補(bǔ)液速度。記得有天凌晨2點，張師傅的尿量突然降至20ml/h，我們立即加快膠體輸注，30分鐘后尿量回升——這種“盯著監(jiān)護(hù)儀調(diào)速度”的緊張，是燒傷護(hù)士的日常。疼痛管理：“鎮(zhèn)痛不是妥協(xié)，是治療”我們采用“多模式鎮(zhèn)痛”：口服加巴噴丁（針對神經(jīng)痛）、靜脈泵入舒芬太尼（控制急性痛），配合非藥物干預(yù)——用溫毛巾輕敷未破損的皮膚（觸覺替代鎮(zhèn)痛）、播放患者喜歡的戲曲（分散注意力）。有次換藥前，他緊張得渾身發(fā)抖，我們握著他的手說：“我們數(shù)10個數(shù)，消毒很快，疼的時候就用力捏我的手?！蹦谴螕Q藥后，他說：“原來不是疼得受不了，就是怕疼?！眲?chuàng)面護(hù)理：“每一寸皮膚都要‘精準(zhǔn)照顧’”STEP4STEP3STEP2STEP1淺Ⅱ度創(chuàng)面：用無菌剪刀剪破低位水皰（保留皰皮作為“生物敷料”），外涂銀離子凝膠（抗菌），覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液）；深Ⅱ度創(chuàng)面：每日用生理鹽水+碘伏輕拭（避免用力摩擦），凡士林油紗貼敷后加壓包扎（促進(jìn)痂下愈合）；Ⅲ度焦痂：標(biāo)記邊界，每日觀察周圍是否紅腫（提示感染蔓延），配合醫(yī)生做好術(shù)前備皮（剃除焦痂周圍毛發(fā)，避免污染）。特別注意皺褶部位：用無菌紗布條填塞腋窩、肘窩（吸收滲液），每4小時檢查一次，防止“悶濕環(huán)境”滋生細(xì)菌。心理護(hù)理：“先治愈心，再治愈皮膚”我們建立了“護(hù)士-患者-家屬”三方溝通機(jī)制：每天晨間護(hù)理時和張師傅聊5分鐘（“今天感覺比昨天好點嗎？”“兒子最近有打電話嗎？”）；單獨和他妻子溝通（“他現(xiàn)在最需要的是你們的鼓勵”）；請康復(fù)期的病友分享經(jīng)歷（一位同樣是焊工的患者說：“我現(xiàn)在能提5公斤的東西，疤痕不影響干活”）。慢慢的，張師傅開始主動問：“護(hù)士，我什么時候能開始鍛煉？”營養(yǎng)支持：“吃進(jìn)去的，都是修復(fù)的‘材料’”我們?yōu)樗ㄖ屏恕案叩鞍?高維生素”飲食：早餐牛奶200ml+雞蛋2個+燕麥粥；午餐魚肉150g+西蘭花+小米飯；加餐堅果30g+獼猴桃1個。對于食欲差的患者，我們會把食物做成“彩色餐”（用不同蔬菜搭配），甚至用他妻子帶來的家鄉(xiāng)醬調(diào)味。同時監(jiān)測前白蛋白（從入院時18g/L升至25g/L），提示營養(yǎng)狀況改善。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷后并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不注意就可能顛覆康復(fù)進(jìn)程。我們重點關(guān)注以下4類：感染：最常見的“創(chuàng)面殺手”觀察要點：體溫＞38.5℃或＜36℃（感染性發(fā)熱或低體溫）、創(chuàng)面分泌物增多（由清變濁）、異味（腐臭味提示厭氧菌感染）、血常規(guī)白細(xì)胞＞15×10?/L或＜4×10?/L（核左移更危險）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作（換藥時戴無菌手套、鋪治療巾）；定期做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)（張師傅第5天培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，及時調(diào)整為頭孢哌酮抗感染）；加強(qiáng)手衛(wèi)生（我們每接觸一位患者后都用速干手消液，他妻子也學(xué)會了“摸他前先洗手”）。休克：“黃金48小時”的生死戰(zhàn)觀察要點：血壓＜90/60mmHg、心率＞130次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、意識模糊（從煩躁到淡漠）。護(hù)理措施：除了規(guī)范補(bǔ)液，我們每15分鐘記錄一次生命體征，夜間也不放松。張師傅入院第16小時，血壓一度降至85/50mmHg，我們立即加快補(bǔ)液并報告醫(yī)生，30分鐘后指標(biāo)回升——這種“分秒必爭”的警覺，是燒傷護(hù)士的“肌肉記憶”。ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）：被忽視的“呼吸危機(jī)”張師傅有吸入性損傷風(fēng)險（爆燃時可能吸入熱空氣），我們持續(xù)監(jiān)測SPO?（目標(biāo)≥95%），觀察呼吸頻率（＞30次/分提示異常）、有無進(jìn)行性呼吸困難（三凹征）。每日聽診雙肺（濕啰音提示肺水腫），配合醫(yī)生做血氣分析（張師傅PaO?始終維持在80mmHg以上，未發(fā)生ARDS）。消化道應(yīng)激性潰瘍：“沉默的內(nèi)出血”燒傷后應(yīng)激狀態(tài)易引發(fā)胃黏膜損傷，我們觀察患者有無黑便、嘔血，常規(guī)使用奧美拉唑抑酸。張師傅入院第3天解黑便一次，立即查大便隱血（陽性），予禁食、靜脈輸注PPI，2天后大便轉(zhuǎn)黃——早發(fā)現(xiàn)，就能早干預(yù)。07健康教育：“康復(fù)不是終點，是新的起點”健康教育：“康復(fù)不是終點，是新的起點”當(dāng)張師傅的創(chuàng)面開始結(jié)痂（約2周后），我們的工作重點從“治療”轉(zhuǎn)向“預(yù)防”。健康教育必須“個體化、可操作”，我們分階段進(jìn)行：創(chuàng)面恢復(fù)期（出院前1周）1清潔指導(dǎo)：用37℃左右溫水輕拭未愈合創(chuàng)面（避免搓揉），已愈合部位用中性肥皂清洗（防止汗液刺激）；2防疤指導(dǎo)：新生皮膚薄嫩，需避免陽光直射（外出戴遮陽帽、穿長袖），早期使用硅膠貼（抑制疤痕增生），張師傅的肘窩是疤痕高危區(qū)，我們教他妻子“每天貼12小時，逐漸增加到24小時”；3功能鍛煉：指導(dǎo)他做“握拳-伸指”（預(yù)防手部攣縮）、“抬臂-展肩”（預(yù)防肩關(guān)節(jié)粘連），每天3次，每次10分鐘，我們示范時，他笑著說：“像做廣播操似的?！背鲈汉?-3個月飲食延續(xù)：繼續(xù)高蛋白飲食（每天雞蛋3個、牛奶500ml），避免辛辣刺激（他愛吃辣椒，我們提醒“暫時忍忍，疤痕穩(wěn)定了再少吃點”）；復(fù)診計劃：每2周來院復(fù)查創(chuàng)面（重點看疤痕硬度、顏色），有瘙癢（疤痕增生信號）及時就診（我們給他留了科室電話，說“半夜癢醒也能打”）；心理支持：鼓勵他加入“燒傷康復(fù)群”，和病友交流經(jīng)驗，他妻子后來反饋：“他現(xiàn)在經(jīng)常在群里發(fā)自己鍛煉的視頻，比以前開朗多了?！?8總結(jié)總結(jié)看著張師傅出院時的樣子，我特別感慨：他入院時纏著厚厚的紗布，出院時雖然新生皮膚還泛著粉紅，但已經(jīng)能自己穿衣服、和我們有說有笑。這不是某一個人的功勞，而是“評估-診斷-干預(yù)-教育”全流程的勝利，更是“專業(yè)+