一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥水痘護(hù)理課件01前言前言作為在重癥醫(yī)學(xué)科工作近十年的護(hù)理人員，我始終記得第一次接觸重癥水痘患者時(shí)的震撼——那個(gè)原本活潑的12歲男孩，因急性淋巴細(xì)胞白血病化療后免疫力低下，全身布滿融合性皰疹，高熱持續(xù)72小時(shí)不退，呼吸急促到無(wú)法平臥。那時(shí)我才深刻意識(shí)到：水痘，這個(gè)常被家長(zhǎng)視為“普通出痘”的疾病，在免疫功能受損的人群中，可能是一場(chǎng)致命的“風(fēng)暴”。2025年的今天，隨著腫瘤化療、器官移植及生物制劑的廣泛應(yīng)用，免疫抑制人群基數(shù)擴(kuò)大，重癥水痘的發(fā)病率較十年前上升了37%（據(jù)《中國(guó)感染病學(xué)雜志》2024年數(shù)據(jù)）。這類患者的皮疹不再是“分批出現(xiàn)、向心性分布”的典型表現(xiàn)，而是進(jìn)展為融合性大皰、出血性皰疹，甚至壞死；病毒可突破皮膚屏障，引發(fā)肺炎、腦炎、敗血癥等多器官損傷。此時(shí)，護(hù)理工作已不再是簡(jiǎn)單的“擦藥、降溫”，而是需要貫穿“早期識(shí)別-精準(zhǔn)評(píng)估-動(dòng)態(tài)干預(yù)-并發(fā)癥防控-心理支持”的全鏈條管理。前言接下來(lái)，我將結(jié)合去年冬天收治的一例重癥水痘患兒的護(hù)理全程，與大家分享急危重癥水痘的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹記得那天夜班，急診推送來(lái)一位14歲的小患者小宇（化名）。他是急性髓系白血?。ˋML）緩解期患者，剛完成第3療程化療，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.3×10?/L（正常1.8-6.3×10?/L）。家屬說(shuō)：“三天前他說(shuō)后背癢，我們以為是藥疹，沒(méi)在意；昨天開始發(fā)燒38.5℃，今天早上全身都是水皰，有些地方還破了，呼吸也變快了。”入院時(shí)查體：體溫39.8℃，呼吸32次/分（正常12-20次/分），心率135次/分（正常60-100次/分），血氧飽和度92%（未吸氧）；意識(shí)清楚但煩躁，面部、軀干、四肢可見密集皰疹，部分融合成5cm×7cm的大皰，基底潮紅，胸背部有3處直徑約2cm的出血性皰疹，表面有滲液；雙肺可聞及細(xì)濕啰音。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5×10?/L（正常1.1-3.2×10?/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）89mg/L（正常＜10mg/L）；胸片顯示雙肺散在斑片狀陰影；水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）DNA定量檢測(cè)5.2×10?拷貝/mL（陽(yáng)性閾值＞103）；血培養(yǎng)陰性（入院時(shí)）。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，小宇被診斷為“重癥水痘（免疫抑制相關(guān)）、水痘肺炎、粒細(xì)胞缺乏癥”，收入我科監(jiān)護(hù)治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、全、細(xì)”——既要快速識(shí)別病情危重程度，又要全面覆蓋生理、心理、社會(huì)多維度，更要細(xì)致到每個(gè)皰疹的變化。健康史評(píng)估1通過(guò)與家屬溝通及查閱病歷，我們梳理出關(guān)鍵信息：2基礎(chǔ)疾病：AML（化療后骨髓抑制期），近1月使用過(guò)阿糖胞苷、柔紅霉素（均為免疫抑制劑）；5既往史：無(wú)過(guò)敏史，無(wú)其他慢性病。4接觸史：化療前2周，其表妹曾患“普通水痘”（未隔離）；3疫苗接種史：僅2歲時(shí)接種過(guò)1劑水痘疫苗（標(biāo)準(zhǔn)需2劑）；身體狀況評(píng)估皮膚黏膜：全身皮疹分布（頭面＞軀干＞四肢），皰疹形態(tài)（直徑0.5-5cm，部分呈臍凹樣，出血性皰疹伴周圍紫斑），皮膚完整性（滲液部位、是否有繼發(fā)感染跡象如膿皰）；生命體征：持續(xù)高熱（＞39℃）、呼吸急促（＞30次/分）提示可能合并肺炎；心率增快與發(fā)熱、缺氧相關(guān)；呼吸系統(tǒng)：雙肺濕啰音、血氧飽和度下降（＜95%）需警惕水痘肺炎進(jìn)展為ARDS；神經(jīng)系統(tǒng)：小宇雖意識(shí)清楚，但主訴“頭痛”，需動(dòng)態(tài)觀察是否出現(xiàn)嗜睡、抽搐（水痘腦炎先兆）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（＜0.6×10?/L）提示嚴(yán)重免疫抑制，CRP升高提示炎癥反應(yīng)活躍。心理社會(huì)評(píng)估小宇因長(zhǎng)期化療已出現(xiàn)“治療疲勞”，此次突發(fā)重癥水痘讓他反復(fù)說(shuō)“是不是治不好了”；母親全程握著他的手，眼神焦慮，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留疤”“傳染給其他孩子怎么辦”；家庭支持系統(tǒng)良好（父親從外地趕回陪護(hù)），但對(duì)水痘的嚴(yán)重性認(rèn)知不足（誤以為“和普通水痘一樣”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：05潛在并發(fā)癥：水痘腦炎、敗血癥、皮膚繼發(fā)感染與免疫抑制、病毒播散有關(guān)（依據(jù)：頭痛主訴、粒細(xì)胞缺乏、皰疹破潰）；03皮膚完整性受損與水痘皰疹破潰、出血性皮疹有關(guān)（依據(jù)：全身融合性皰疹伴滲液、出血）；02體溫過(guò)高與水痘病毒血癥、繼發(fā)感染有關(guān)（依據(jù)：體溫39.8℃，CRP升高）；04氣體交換受損與水痘肺炎導(dǎo)致肺泡滲出有關(guān)（依據(jù)：呼吸32次/分，血氧92%，雙肺濕啰音）；焦慮（患兒及家屬）與疾病進(jìn)展快、缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：患兒反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，家屬頻繁提問(wèn)）；06護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（家屬）缺乏重癥水痘隔離、皮膚護(hù)理及并發(fā)癥識(shí)別知識(shí)（依據(jù)：家屬誤認(rèn)為“普通水痘無(wú)需特殊護(hù)理”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)小宇的情況，我們制定了“72小時(shí)控溫、48小時(shí)改善氧合、7天內(nèi)皮膚無(wú)繼發(fā)感染、14天內(nèi)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥”的階段性目標(biāo)，并通過(guò)多學(xué)科協(xié)作落實(shí)措施。體溫過(guò)高的護(hù)理目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常。措施：物理降溫：使用降溫貼（避開皰疹部位）、溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃，重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝，避免擦破皰疹）；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，以防Reye綜合征），用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)體溫；補(bǔ)液支持：每日靜脈補(bǔ)液1500-2000mL（根據(jù)體重調(diào)整），口服補(bǔ)液鹽（少量多次，避免嗆咳）；環(huán)境控制：室溫22-24℃，濕度50-60%，減少蓋被（避免捂熱加重皮疹）。皮膚完整性受損的護(hù)理目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)滲液減少，7天內(nèi)無(wú)新發(fā)出血性皰疹，14天內(nèi)皰疹結(jié)痂無(wú)感染。措施：皮膚清潔：用0.9%氯化鈉溶液（37℃）輕拭皰疹周圍皮膚，滲液部位用無(wú)菌紗布輕蘸（避免摩擦）；局部用藥：破潰處涂噴昔洛韋乳膏（每2小時(shí)1次），出血性皰疹覆蓋含銀離子敷料（抗菌、吸收滲液）；防抓撓：給小宇戴棉質(zhì)手套，修剪指甲（家屬協(xié)助），分散注意力（播放動(dòng)畫片、聽故事）；體位管理：每2小時(shí)翻身1次，骨隆突處墊軟枕（避免皰疹受壓破潰）。氣體交換受損的護(hù)理目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)血氧飽和度≥95%（未吸氧），7天內(nèi)呼吸頻率≤24次/分。措施：氧療支持：鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），根據(jù)血氧調(diào)整（維持SpO?≥95%）；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)小宇深呼吸（用“吹泡泡”游戲引導(dǎo)腹式呼吸），每2小時(shí)1次，每次5分鐘；呼吸道管理：霧化吸入（生理鹽水+布地奈德）稀釋痰液，協(xié)助拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)）；病情監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音，每日復(fù)查胸片（觀察肺部滲出變化）。潛在并發(fā)癥的預(yù)防030201水痘腦炎：每4小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分），觀察有無(wú)嘔吐、抽搐，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（通過(guò)前囟飽滿度，雖小宇已14歲，但需關(guān)注頭痛性質(zhì)變化）；敗血癥：嚴(yán)格無(wú)菌操作（靜脈穿刺、吸痰等），每日觀察皰疹基底是否紅腫、滲液是否渾濁，每3天復(fù)查血常規(guī)+血培養(yǎng)；皮膚繼發(fā)感染：接觸患者前后嚴(yán)格手消毒（使用含醇類速干手消劑），皰疹處敷料潮濕及時(shí)更換，避免家屬直接接觸皮疹。心理支持與知識(shí)宣教（貫穿全程）對(duì)小宇：用“戰(zhàn)勝病毒小勇士”的故事鼓勵(lì)他配合治療，允許他攜帶最喜歡的玩具（提前用紫外線消毒）；對(duì)家屬：每日早交班后用10分鐘溝通病情（用“今天體溫降了0.5℃”“皰疹滲液少了”等具體進(jìn)展緩解焦慮），示范皮膚護(hù)理操作（如何正確擦拭、涂藥）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在小宇住院的第5天，我們遇到了第一個(gè)危機(jī)：他突然出現(xiàn)噴射性嘔吐，嗜睡（GCS評(píng)分13分），頸抵抗（+）。這是典型的水痘腦炎先兆！快速識(shí)別與處理立即通知醫(yī)生，急查頭顱CT（未見出血）、腰椎穿刺（腦脊液細(xì)胞數(shù)300×10?/L，以淋巴細(xì)胞為主，VZV-DNA陽(yáng)性）；遵醫(yī)囑予阿昔洛韋（加倍劑量，10mg/kgq8h）、甘露醇（0.5g/kg降顱壓）；護(hù)理配合：抬高床頭15-30，減少頭部活動(dòng)，密切監(jiān)測(cè)瞳孔（等大等圓，對(duì)光反射存在）、意識(shí)（每小時(shí)評(píng)估1次）。321其他并發(fā)癥的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)住院第3天，小宇的皰疹基底出現(xiàn)紅腫，滲液呈膿性——提示皮膚繼發(fā)感染。我們立即取滲液培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），調(diào)整局部用藥為莫匹羅星軟膏（每6小時(shí)1次），加強(qiáng)手衛(wèi)生（家屬接觸前需穿隔離衣、戴手套）；住院第7天，復(fù)查胸片顯示肺部滲出吸收，但血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞0.1×10?/L（仍極低），我們加強(qiáng)了保護(hù)性隔離（限制探視，病房每日紫外線消毒2次），避免交叉感染。07健康教育健康教育小宇病情穩(wěn)定后，我們將健康教育分為“院內(nèi)-出院”兩階段，確保家屬“能理解、會(huì)操作、知復(fù)診”。院內(nèi)教育（住院期間）01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容隔離知識(shí)：強(qiáng)調(diào)“皰疹結(jié)痂前均有傳染性”（約2-3周），需單獨(dú)病房，家屬接觸后需手消毒，避免接觸其他兒童；02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容皮膚護(hù)理：示范“三不原則”——不抓、不搓、不揭痂（結(jié)痂讓其自行脫落，避免留疤）；03在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容用藥指導(dǎo)：阿昔洛韋需足療程（14天），不能自行停藥；升白針（重組人粒細(xì)胞刺激因子）需按時(shí)注射；04在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容并發(fā)癥識(shí)別：告知“若出現(xiàn)高熱不退、抽搐、呼吸急促，立即按呼叫鈴”。05居家環(huán)境：保持通風(fēng)（每日3次，每次30分鐘），床單被罩用60℃以上熱水浸泡30分鐘（滅活病毒）；2.出院教育（出院前3天）院內(nèi)教育（住院期間）疫苗補(bǔ)種：建議化療結(jié)束3個(gè)月后補(bǔ)種2劑水痘疫苗（提高免疫力）。03復(fù)診計(jì)劃：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、VZV-DNA，2周復(fù)查胸片；若出現(xiàn)皮疹復(fù)發(fā)、發(fā)熱，立即就診；02飲食指導(dǎo)：高蛋白（雞蛋、魚肉）、高維生素（新鮮果蔬），避免辛辣刺激（加重皮膚瘙癢）；0108總結(jié)總結(jié)回顧小宇的護(hù)理全程，我最深的體會(huì)是：重癥水痘的護(hù)理，本質(zhì)上是“與時(shí)間賽跑的精細(xì)工程”。從皰疹的每一處滲液變化，到呼吸頻率的0.5次波動(dòng)；從家屬焦慮