一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥肥厚型心肌病護(hù)理課件01前言前言作為急診科工作了12年的心臟重癥護(hù)理組長(zhǎng)，我見(jiàn)過(guò)太多被心血管疾病突襲的患者。肥厚型心肌?。℉ypertrophicCardiomyopathy,HCM）對(duì)我而言，是“熟悉的陌生人”——它發(fā)病率約為0.2%（2023年《中國(guó)心肌病診斷與治療指南》數(shù)據(jù)），卻因潛在的猝死風(fēng)險(xiǎn)成為年輕人心源性猝死的首要病因。而“急危重癥”狀態(tài)下的HCM患者，更像游走在生死邊緣的“易碎品”：可能前一秒還在和家屬說(shuō)話，下一秒就因室性心動(dòng)過(guò)速陷入昏迷；或是因左室流出道嚴(yán)重梗阻，出現(xiàn)難以緩解的胸痛、呼吸困難，甚至急性心力衰竭。這些年，我參與搶救過(guò)27例急危重癥HCM患者，最深的體會(huì)是：這類(lèi)患者的護(hù)理絕非“按流程操作”那么簡(jiǎn)單。從入院時(shí)的快速評(píng)估到后續(xù)的病情監(jiān)測(cè)，從用藥護(hù)理到心理支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要“精準(zhǔn)+溫度”——既要像精密儀器般捕捉細(xì)微的病情變化，又要像家人一樣給予患者安全感。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家分享急危重癥HCM護(hù)理的全流程思考。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位讓我至今印象深刻的患者——42歲的張先生，職業(yè)是長(zhǎng)途貨車(chē)司機(jī)。他入院前3天跑夜路時(shí)，突然感覺(jué)“胸口像壓了塊大石頭”，停車(chē)休息10分鐘后緩解；入院當(dāng)天清晨，他起床時(shí)眼前發(fā)黑，暈倒在衛(wèi)生間，家屬撥打120送醫(yī)。急診接診時(shí)情況：患者意識(shí)模糊，面色蒼白，四肢濕冷；血壓88/52mmHg，心率124次/分（房顫律），呼吸28次/分，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；主訴“胸口悶痛，像被繩子勒住”。急查心肌酶譜：肌鈣蛋白I0.32ng/mL（正常＜0.04），BNP1890pg/mL（正常＜100）；心電圖提示：房顫，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1mV；床旁心臟超聲（經(jīng)胸）顯示：室間隔厚度21mm（正常＜11mm），左室流出道（LVOT）壓差58mmHg（正常＜30），SAM征（+）。結(jié)合家族史（其兄35歲猝死，考慮HCM可能），急診診斷為“肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）急性失代償期、心源性休克、陣發(fā)性房顫”，收入心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）。病例介紹“他愛(ài)人拉著我的手哭：‘他平時(shí)身體可好了，怎么突然這樣？’”這是我對(duì)張先生的第一印象——壯實(shí)的中年男性此刻蜷縮在推床上，監(jiān)測(cè)儀的警報(bào)聲和家屬的啜泣聲交織，讓整個(gè)搶救室的空氣都繃得緊緊的。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)急危重癥HCM患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要梳理潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。我們團(tuán)隊(duì)用“3+2”評(píng)估法：3個(gè)核心維度（生理、病理、心理）+2個(gè)延伸維度（社會(huì)支持、家庭照護(hù)能力）。生理評(píng)估癥狀與體征：患者主訴持續(xù)性胸悶痛（NRS評(píng)分6分），活動(dòng)后加重；呼吸急促，半臥位可稍緩解；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（提示肺淤血）；心尖部可聞及3/6級(jí)收縮中晚期雜音（Valsalva動(dòng)作后增強(qiáng)，符合HOCM特征）；四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒（正常＜2秒）。生命體征動(dòng)態(tài)：入CCU后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)顯示房顫，心室率波動(dòng)在110-130次/分；血壓在去甲腎上腺素維持下（0.05μg/kg/min）維持在90-100/50-60mmHg；中心靜脈壓（CVP）12cmH?O（正常2-6），提示容量負(fù)荷過(guò)重。病理評(píng)估疾病特點(diǎn)：HOCM核心病理是室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚，導(dǎo)致LVOT梗阻，左室射血受阻，進(jìn)而引發(fā)心肌缺血（本例肌鈣蛋白升高）、肺淤血（BNP升高）、心律失常（房顫誘發(fā)心輸出量進(jìn)一步下降）。風(fēng)險(xiǎn)分層：根據(jù)2022年ESCHCM風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，患者具備多項(xiàng)高危因素：室間隔厚度21mm（≥30mm為極高危，但20mm以上已屬高危）、房顫史、不明原因暈厥（1次即增加猝死風(fēng)險(xiǎn)）、家族猝死史，年猝死風(fēng)險(xiǎn)≥6%（極高危）。心理與社會(huì)評(píng)估張先生是家里的“頂梁柱”，上有70歲父母，下有讀高中的兒子，經(jīng)濟(jì)壓力主要靠他跑運(yùn)輸。入院后他反復(fù)說(shuō)：“我不能倒下，家里還等著我?！币归g睡眠差，頻繁詢(xún)問(wèn)“什么時(shí)候能出院”，焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮）；妻子文化程度不高，對(duì)HCM認(rèn)知幾乎為零，反復(fù)問(wèn)“這病是不是治不好？”“他攥著床頭的手一直在抖，我給他調(diào)整氧管時(shí)，能感覺(jué)到他掌心全是汗?！边@種“求生欲”與“無(wú)助感”的交織，是急危重癥患者最真實(shí)的心理狀態(tài)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“危及生命-影響生存質(zhì)量-潛在風(fēng)險(xiǎn)”排序：氣體交換受損與肺淤血、心肌缺血導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)有關(guān)（次首要）心輸出量減少與左室流出道梗阻、房顫導(dǎo)致心室率過(guò)快有關(guān)（首要）急性疼痛（胸痛）與心肌缺血、左室壁張力增高有關(guān)焦慮與疾病突發(fā)、預(yù)后不確定、家庭責(zé)任壓力有關(guān)潛在并發(fā)癥：心源性猝死（室顫/室速）、急性左心衰、血栓栓塞（房顫致左房血栓）每個(gè)診斷都像一根緊繃的弦——尤其是“心輸出量減少”，直接關(guān)系到患者能否度過(guò)急性期；而“潛在猝死風(fēng)險(xiǎn)”則像懸在頭頂?shù)膭Γ枰?4小時(shí)警惕。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的護(hù)理目標(biāo)很明確：48小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定生命體征（血壓≥90/60mmHg，心率控制在70-90次/分，血氧≥95%）；72小時(shí)內(nèi)胸痛緩解（NRS≤3分）；住院期間無(wú)猝死、急性心衰等并發(fā)癥；出院前患者及家屬掌握基本的自我管理方法。心輸出量減少——“穩(wěn)住生命的發(fā)動(dòng)機(jī)”目標(biāo)：維持收縮壓≥90mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h（張先生體重75kg，即≥37.5mL/h）。措施：用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片23.75mgqd）降低心肌收縮力、減慢心率（目標(biāo)靜息心率60-70次/分）；同時(shí)聯(lián)用非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（地爾硫?30mgtid）改善心室舒張功能。需注意：兩類(lèi)藥物均有負(fù)性肌力作用，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓（每15分鐘1次），若收縮壓＜85mmHg或心率＜50次/分，立即報(bào)告醫(yī)生。心輸出量減少——“穩(wěn)住生命的發(fā)動(dòng)機(jī)”容量管理：患者CVP偏高（12cmH?O），但存在心源性休克，需“精準(zhǔn)補(bǔ)液”——在超聲引導(dǎo)下評(píng)估下腔靜脈變異度（IVC-CI），結(jié)合尿量（30mL/h）、乳酸（2.1mmol/L，正常＜2）調(diào)整補(bǔ)液速度（控制在50-80mL/h），避免加重肺淤血。體位干預(yù)：采取半臥位（床頭抬高30），減少回心血量，降低LVOT梗阻程度；避免Valsalva動(dòng)作（如用力排便），必要時(shí)予開(kāi)塞露輔助。氣體交換受損——“讓每一口呼吸都有效”目標(biāo)：血氧飽和度維持≥95%（鼻導(dǎo)管吸氧2-4L/min），呼吸頻率≤20次/分。措施：氧療管理：入院時(shí)予高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）吸氧（流量40L/min，F(xiàn)iO?40%），2小時(shí)后血氧升至96%，改為鼻導(dǎo)管2L/min維持；密切觀察呼吸頻率、深度，聽(tīng)診雙肺呼吸音（每日4次），若濕啰音增多或血氧下降，警惕急性左心衰。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣的2倍），每日3次，每次5分鐘，改善肺通氣。急性疼痛——“止痛不是小事”目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)胸痛NRS評(píng)分≤3分。措施：藥物止痛：排除禁忌癥（無(wú)低血壓、無(wú)β受體阻滯劑禁忌）后，予美托洛爾靜脈推注（2.5mg緩慢靜推），15分鐘后患者主訴“胸口沒(méi)那么悶了”；禁用硝酸酯類(lèi)（可能加重LVOT梗阻）。非藥物干預(yù)：保持環(huán)境安靜（噪音≤40分貝），用軟枕墊于患者背部，減少體位變動(dòng)帶來(lái)的疼痛；播放輕音樂(lè)（患者選擇《故鄉(xiāng)的原風(fēng)景》），分散注意力。焦慮——“解開(kāi)心里的結(jié)”目標(biāo)：GAD-7評(píng)分降至≤7分（輕度焦慮）。措施：信息透明化：用通俗語(yǔ)言解釋HCM的病因（部分與基因有關(guān)）、當(dāng)前治療（控制心率、改善梗阻）及預(yù)期（多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療可長(zhǎng)期生存），避免“治不好”的誤解。家庭支持：?jiǎn)为?dú)與張?zhí)珳贤?，教她“正向鼓?lì)法”（如“今天醫(yī)生說(shuō)你心率控制得很好，咱們繼續(xù)加油”）；允許兒子每日視頻10分鐘（兒子說(shuō)“爸，我等你回家給我開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)”），患者聽(tīng)后眼眶泛紅，卻露出了入院后的第一個(gè)笑容。潛在并發(fā)癥——“把風(fēng)險(xiǎn)扼殺在萌芽里”猝死預(yù)防：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)監(jiān)測(cè)QT間期、室性早搏），床旁備除顫儀（開(kāi)機(jī)狀態(tài)）、胺碘酮（300mg稀釋后備用）；若出現(xiàn)室速（≥3個(gè)連續(xù)室早，心率＞100次/分），立即觸發(fā)急救流程（CPR+電除顫）。急性左心衰：監(jiān)測(cè)BNP變化（入院時(shí)1890，24小時(shí)后降至1200），觀察咳粉紅色泡沫痰、端坐呼吸等癥狀；控制輸液速度（≤80mL/h），必要時(shí)予呋塞米20mg靜推（注意電解質(zhì)，尤其是血鉀）。血栓栓塞：房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CHA?DS?-VASc）為3分（男性+年齡≥65？不，42歲，所以是1分+血管疾病？無(wú)+既往血栓？無(wú)→總分1分？哦，張先生42歲，男性，無(wú)其他危險(xiǎn)因素，CHA?DS?-VASc評(píng)分=1分，屬于低風(fēng)險(xiǎn)？但指南指出HCM合并房顫患者，即使評(píng)分低，仍建議抗凝。潛在并發(fā)癥——“把風(fēng)險(xiǎn)扼殺在萌芽里”這里可能需修正：張先生CHA?DS?-VASc評(píng)分=男性（0）+年齡≥65（0）+高血壓（無(wú)）+糖尿?。o(wú)）+卒中/TIA（無(wú)）+血管疾病（無(wú)）+年齡65-74（0）+女性（0）=0分，但HCM本身是血栓危險(xiǎn)因素，故予新型口服抗凝藥（達(dá)比加群110mgbid），護(hù)理上需觀察牙齦出血、黑便等。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張先生的治療過(guò)程中，我們遇到了兩次“險(xiǎn)情”，也驗(yàn)證了嚴(yán)密觀察的重要性：陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（入院第3天）凌晨2:15，心電監(jiān)護(hù)突然報(bào)警——患者出現(xiàn)連續(xù)6個(gè)室性早搏，頻率140次/分！我立即沖至床旁，患者意識(shí)清楚，但訴“心慌得厲害”。立即通知醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備胺碘酮150mg靜推（10分鐘內(nèi)），隨后以1mg/min維持；持續(xù)高流量吸氧（FiO?50%）；監(jiān)測(cè)血壓（92/55mmHg，未下降）。10分鐘后，室速轉(zhuǎn)為竇性心律（心率88次/分）。事后分析，可能與心肌缺血加重有關(guān)（復(fù)查肌鈣蛋白I0.45ng/mL），調(diào)整美托洛爾劑量至47.5mgqd，并加用曲美他嗪改善心肌代謝。關(guān)鍵觀察點(diǎn)：每小時(shí)查看心電監(jiān)護(hù)趨勢(shì)圖，尤其注意室性早搏數(shù)量（＞5次/小時(shí)需警惕）；詢(xún)問(wèn)患者“有沒(méi)有心跳漏拍、心慌”；監(jiān)測(cè)血鉀（維持4.0-5.0mmol/L，低血鉀易誘發(fā)室速）。急性左心衰（入院第5天）患者夜間突然端坐呼吸，咳少量白色泡沫痰，雙肺濕啰音從肺底蔓延至肺中野；心率110次/分（房顫），血氧89%（鼻導(dǎo)管4L/min）。立即予半臥位、面罩吸氧（FiO?60%），呋塞米40mg靜推（10分鐘內(nèi)），毛花苷丙0.2mg緩慢靜推（注意房顫患者需控制心室率）。30分鐘后，患者呼吸頻率降至24次/分，血氧94%，濕啰音減少。關(guān)鍵觀察點(diǎn)：每日測(cè)量體重（晨起空腹，同一件衣服），若1天內(nèi)增加＞1kg，提示水鈉潴留；聽(tīng)診肺部時(shí)從肺底開(kāi)始，若濕啰音范圍擴(kuò)大，需警惕心衰加重；監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)＞1500mL/24h）。07健康教育健康教育張先生病情穩(wěn)定后（入院第10天，LVOT壓差降至32mmHg，BNP580pg/mL，準(zhǔn)備出院），我們的健康教育重點(diǎn)從“救命”轉(zhuǎn)向“保命”，分三個(gè)階段推進(jìn)：院內(nèi)階段（出院前3天）疾病知識(shí)：用示意圖講解HCM的“增厚的室間隔如何阻礙血流”，強(qiáng)調(diào)“避免劇烈運(yùn)動(dòng)”的重要性（如不能跑貨車(chē)、搬重物）；解釋房顫的危害（血栓風(fēng)險(xiǎn)），說(shuō)明抗凝治療需長(zhǎng)期堅(jiān)持。01用藥指導(dǎo)：制作“用藥卡片”（正面寫(xiě)藥名、劑量、時(shí)間，背面畫(huà)“紅黃綠”警示：如美托洛爾漏服＞12小時(shí)不補(bǔ)服，地爾硫?不能與西柚汁同服）；教張?zhí)檬謾C(jī)設(shè)置“用藥鬧鐘”。01自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者數(shù)脈搏（靜息時(shí)60-70次/分，過(guò)快或過(guò)慢需就診），記錄“癥狀日記”（胸痛時(shí)間、誘因、緩解方式），每日晨起測(cè)體重（波動(dòng)＞2kg需就醫(yī)）。01出院后1周（電話隨訪）重點(diǎn)關(guān)注：是否規(guī)律服藥？有無(wú)黑便、牙齦出血（抗凝副作用）？活動(dòng)后有無(wú)胸悶（如爬2層樓是否喘氣）？張?zhí)答仯骸八F(xiàn)在每天早上自己量脈搏，還說(shuō)‘老婆，今天心跳65，正常！’”長(zhǎng)期管理（3個(gè)月復(fù)查）指導(dǎo)患者加入“HCM患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），鼓勵(lì)與病友交流；強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖（每6-12個(gè)月）、動(dòng)態(tài)心電圖（每3個(gè)月）的重要性；提醒避免感染（冬季戴口罩，流感季接種疫苗），因發(fā)熱會(huì)增加心率，加重心肌耗氧?！俺鲈耗翘?，張先生握著我的手說(shuō)：‘護(hù)士，我現(xiàn)在知道這病不是絕癥了，我會(huì)好好活著?！边@句話，比任何護(hù)理操作考核滿(mǎn)分都讓我感動(dòng)。08總結(jié)總結(jié)從張先生的案例中，我深刻體會(huì)到：急危重癥HCM的