2025醫(yī)學急危重癥血清病護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在急診重癥監(jiān)護室（EICU）工作了12年的護理組長，我常說：“急危重癥護理的核心，是比疾病更早一步的預判與守護?！苯陙?，隨著生物制劑、異種血清制品在臨床的廣泛應用，血清病——這個曾因抗毒素治療被熟知的免疫反應性疾病，正以新的面貌頻繁出現(xiàn)在我們的視野中。2023年《中國過敏反應診療指南》數(shù)據(jù)顯示，因靶向藥物、單克隆抗體等生物制劑使用引發(fā)的血清病樣反應，較10年前增長了37%，其中約15%需收入EICU進行重癥管理。血清病本質(zhì)是Ⅲ型超敏反應，抗原抗體復合物沉積引發(fā)全身炎癥反應，典型表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛“三聯(lián)征”，嚴重時可累及心、腎、肺等多器官，甚至進展為過敏性休克或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。對急危重癥護士而言，我們面對的不僅是癥狀的處理，更是一場與免疫風暴的“時間賽跑”——從識別早期信號，到阻斷病情進展，再到預防并發(fā)癥，每個環(huán)節(jié)都需要精準的評估、細致的照護和人性化的支持。前言今天，我將結(jié)合一例典型重癥血清病患者的全程護理經(jīng)驗，與大家分享這類急危重癥的護理要點。02病例介紹病例介紹去年11月的一個深夜，120送來了一位42歲的男性患者王某某。他捂著膝蓋呻吟，家屬急得直掉眼淚：“醫(yī)生，他3天前打了新冠疫苗加強針，昨天開始發(fā)燒，今天全身起紅疹子，膝蓋腫得走不了路！”查體時，患者體溫39.5℃，心率118次/分，血壓105/68mmHg；軀干、四肢可見大片蕁麻疹樣紅斑，部分融合成片狀，壓之褪色，伴明顯瘙癢；雙膝關(guān)節(jié)腫脹（髕上囊積液征陽性），觸痛（++）；咽部輕度充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；追問病史，患者既往無過敏史，但1周前因銀屑病開始使用生物制劑“司庫奇尤單抗”（一種人源化單克隆抗體）。病例介紹急診實驗室檢查提示：白細胞13.2×10?/L（中性粒細胞為主），C反應蛋白（CRP）89mg/L，補體C30.52g/L（正常值0.8-1.5g/L），C40.11g/L（正常值0.1-0.4g/L），血清免疫復合物（CIC）陽性；尿常規(guī)示蛋白（+），尿沉渣可見紅細胞5-8/HP。結(jié)合用藥史與臨床表現(xiàn)，初步診斷為“重癥血清?。ㄉ镏苿┫嚓P(guān)性）”，收入EICU監(jiān)護。剛?cè)肟茣r，患者因皮疹瘙癢整夜未眠，情緒煩躁：“護士，這疹子是不是好不了了？我還得上班，家里孩子小……”他妻子攥著住院清單，手指發(fā)顫：“我們都不知道打這個針會這樣，早知道說什么也不用……”那一刻，我清楚地意識到：我們要護理的不僅是“血清病”，更是一個焦慮的家庭。03護理評估護理評估面對急危重癥血清病患者，系統(tǒng)、動態(tài)的評估是制定護理方案的基石。結(jié)合王某某的情況，我們從以下維度展開：健康史評估用藥/暴露史：重點追溯近3周內(nèi)生物制劑（如單克隆抗體）、異種血清（如破傷風抗毒素）、抗生素（如青霉素）等使用情況。王某某使用司庫奇尤單抗7天，符合血清病“用藥后6-14天發(fā)病”的潛伏期特征（人源化抗體因免疫原性降低，潛伏期可能延長至2-4周）。過敏史與免疫狀態(tài)：患者既往無食物、藥物過敏史，但銀屑病本身為免疫相關(guān)性疾病，提示免疫調(diào)節(jié)功能可能異常，增加了超敏反應風險。身體狀況評估生命體征：持續(xù)高熱（39.5℃）、心動過速（118次/分）提示全身炎癥反應活躍；血壓偏低（105/68mmHg）需警惕容量不足或早期休克。皮膚黏膜：蕁麻疹樣紅斑伴瘙癢是血清病典型表現(xiàn)，但需與藥疹、接觸性皮炎鑒別——血清病皮疹多呈對稱性、泛發(fā)性，且常伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)癥狀。王某某皮疹分布于軀干、四肢，無局部接觸史，符合此特征。關(guān)節(jié)與肌肉：雙膝關(guān)節(jié)腫脹、觸痛，活動受限，需評估疼痛程度（數(shù)字評分法NRS7分），并觀察是否累及其他關(guān)節(jié)（如腕、肘）。器官功能：尿常規(guī)提示輕度腎損傷（蛋白+、鏡下血尿），需動態(tài)監(jiān)測腎功能（血肌酐、尿素氮）及尿量；肺部聽診無啰音，但需警惕后期免疫復合物沉積引發(fā)間質(zhì)性肺炎。心理社會評估患者因突發(fā)疾病影響工作和家庭，表現(xiàn)出明顯焦慮（SAS焦慮自評量表58分），家屬對“生物制劑副作用”存在認知偏差（認為“人源化抗體絕對安全”），需通過溝通糾正誤區(qū)，建立信任。04護理診斷護理診斷體溫過高：與Ⅲ型超敏反應引起的炎癥因子釋放有關(guān)（依據(jù)：體溫39.5℃，CRP升高）?；谠u估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理問題：急性疼痛（關(guān)節(jié)痛）：與免疫復合物沉積關(guān)節(jié)滑膜引發(fā)炎癥有關(guān)（依據(jù)：膝關(guān)節(jié)腫脹、NRS7分）。皮膚完整性受損：與蕁麻疹樣皮疹、瘙癢搔抓有關(guān)（依據(jù)：軀干四肢大片紅斑，部分表皮破損）。潛在并發(fā)癥：過敏性休克、喉頭水腫、急性腎損傷（依據(jù)：血壓偏低、補體降低、尿常規(guī)異常）。焦慮：與疾病突發(fā)、癥狀痛苦及預后不確定性有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，患者反復詢問“能不能治好”）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“控制炎癥-保護器官-緩解癥狀-心理支持”的分層目標，并落實具體措施：目標1：36小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時內(nèi)恢復正常措施：物理降溫為主（溫水擦浴、冰袋置于腋窩/腹股溝，避免胸腹部冷敷引發(fā)不適），每1小時監(jiān)測體溫并記錄熱型（王某某為弛張熱，符合炎癥特點）。遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬0.4g口服，用藥后30分鐘觀察出汗情況，及時更換汗?jié)褚挛?，避免受涼。補充水分（每日2000-2500ml），靜脈補液與口服交替，維持尿量＞0.5ml/kg/h（王某某體重70kg，目標尿量＞35ml/h）。護理目標與措施目標2：72小時內(nèi)皮疹無擴大、無感染，瘙癢評分（VAS）≤3分措施：皮膚護理：保持床單位清潔干燥（使用防壓瘡氣墊床），修剪患者指甲（家屬代勞，避免自行抓撓），指導輕拍止癢而非搔抓；皮疹處用生理鹽水清潔后，薄涂爐甘石洗劑（收斂止癢），避免使用刺激性肥皂?？惯^敏治療：遵醫(yī)囑予西替利嗪10mgqd口服，葡萄糖酸鈣1g靜推（緩慢，監(jiān)測心率），觀察用藥后30分鐘瘙癢是否緩解（王某某用藥后1小時VAS從8分降至5分）。觀察皮疹變化：記錄紅斑范圍、是否出現(xiàn)水皰/脫屑（血清病一般無表皮壞死，若出現(xiàn)需警惕重癥藥疹），王某某入院第2天皮疹顏色轉(zhuǎn)暗，范圍未擴大。目標3：24小時內(nèi)關(guān)節(jié)痛NRS評分≤4分，3天內(nèi)可自主行走護理目標與措施措施：疼痛評估：每4小時用NRS評分動態(tài)記錄，觀察疼痛與活動、體位的關(guān)系（王某某靜臥時NRS5分，屈膝時加重至7分）。關(guān)節(jié)制動與體位：雙膝關(guān)節(jié)下墊軟枕抬高15，減少活動；指導患者進行踝泵運動（每小時5分鐘），預防深靜脈血栓。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid口服（注意胃腸道反應），用藥后1小時評估效果（王某某NRS降至3分）。目標4：住院期間無過敏性休克、喉頭水腫等并發(fā)癥發(fā)生措施：護理目標與措施休克預警：每30分鐘監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度（SpO?），若收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30%、心率＞120次/分伴四肢濕冷，立即報告醫(yī)生并準備腎上腺素（1:1000）0.3-0.5mg皮下注射。呼吸道監(jiān)測：觀察有無咽癢、聲嘶、呼吸費力（王某某入院時咽部輕度充血，每2小時檢查口腔黏膜，聽診喉部有無哮鳴音）；床邊備氣管插管包、簡易呼吸器。腎損傷預防：記錄24小時尿量（王某某入院第1天尿量1500ml），監(jiān)測血肌酐（入院時89μmol/L，第2天95μmol/L，第3天82μmol/L），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。目標5：3天內(nèi)患者焦慮SAS評分≤50分，家屬理解疾病轉(zhuǎn)歸措施：護理目標與措施個體化溝通：用通俗語言解釋血清病的病因（藥物引發(fā)的免疫反應）、治療（抗過敏+抗炎）及預后（多數(shù)2周內(nèi)緩解，少數(shù)需激素），強調(diào)“您的配合能加速康復”（王某某問：“會不會留后遺癥？”答：“皮疹消退后一般不留疤，關(guān)節(jié)腫也會慢慢消，我們一起加油?！保?。家屬教育：單獨與患者妻子溝通，說明生物制劑雖人源化，但仍有免疫原性，未來就醫(yī)時需主動告知用藥史，減輕其自責情緒（她哭著說：“是我催他打疫苗的……”我握著她的手：“這不是誰的錯，現(xiàn)在及時治療就好?！保?。心理支持：允許家屬每日2次短暫陪護（遵守EICU探視制度），播放患者喜歡的輕音樂（他提過愛聽古箏曲），幫助緩解緊張。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理血清病雖多為自限性，但急危重癥患者可能在24-48小時內(nèi)出現(xiàn)病情惡化，護士需具備“火眼金睛”識別早期信號：過敏性休克觀察要點：突發(fā)煩躁/意識淡漠、血壓驟降（＜90/60mmHg）、皮膚濕冷、口唇發(fā)紺。王某某入院第1晚曾訴“有點頭暈”，測血壓98/60mmHg（較前下降7mmHg），立即加快補液（林格液250ml/h），1小時后血壓回升至105/68mmHg，未進展為休克。護理關(guān)鍵：提前建立兩條靜脈通路（一條用于擴容，一條用于急救藥物），熟悉腎上腺素、激素的劑量與給藥途徑（如地塞米松10mg靜推）。喉頭水腫觀察要點：進行性聲嘶、吞咽困難、吸氣性喉鳴（“雞鳴樣”呼吸音）、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。王某某入院時咽部充血，我們每2小時檢查一次：第2天咽部充血減輕，無新增癥狀，排除風險。護理關(guān)鍵：床頭抬高30，避免平臥位加重喉頭水腫；備好霧化吸入裝置（可予布地奈德2mg霧化，減輕黏膜水腫）。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）、血肌酐48小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L。王某某入院第2天尿量1300ml（正常），血肌酐95μmol/L（較基礎(chǔ)值85μmol/L升高10μmol/L），未達AKI診斷標準，繼續(xù)監(jiān)測。護理關(guān)鍵：準確記錄每小時尿量（使用精密尿袋），避免脫水（脫水會加重腎損傷），指導患者避免高鹽飲食（減輕腎臟負擔）。07健康教育健康教育患者出院前，我們針對“預防復發(fā)、癥狀監(jiān)測、用藥依從性”進行了詳細指導，內(nèi)容整理如下：疾病知識“血清病是身體對藥物的‘過度反應’，就像免疫系統(tǒng)‘誤判’了藥物為敵人，發(fā)起攻擊。這次好了以后，您需要記?。何磥砭歪t(yī)時一定要告訴醫(yī)生‘我曾因生物制劑得過血清病’，避免再次使用同類藥物（如其他單克隆抗體）?！庇盟幹笇А俺鲈汉笮枥^續(xù)口服潑尼松（10mgqd），共1周，不能自行停藥（突然停藥可能導致病情反復）；如果出現(xiàn)胃痛、黑便（激素可能引起胃黏膜損傷），要立即就診?？惯^敏藥（西替利嗪）再吃3天，直到皮疹完全消退?！卑Y狀監(jiān)測“回家后如果再次發(fā)燒（＞38℃）、起疹子、關(guān)節(jié)腫，或者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，一定要第一時間來醫(yī)院，別耽誤！”生活方式“近期避免吃辛辣、海鮮（可能加重過敏），穿寬松棉質(zhì)衣服（減少摩擦皮疹）；關(guān)節(jié)沒完全好之前別劇烈運動，慢慢散步可以?！蓖跄衬吵鲈簳r，皮疹已消退，僅留少量色素沉著，膝關(guān)節(jié)腫脹消失，能自行行走。他握著我的手說：“護士，多虧你們細致照顧，我現(xiàn)在心里踏實多了?！蹦且豢?，我深刻體會到：健康教育不僅是知識傳遞，更是給患者“安心生活”的底氣。08總結(jié)總結(jié)從王某某的護理中，我愈發(fā)確信：急危重癥血清病的護理，是“