2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥應(yīng)急預(yù)案護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在ICU工作的第8年，依然記得第一次參與急危重癥搶救時(shí)的震撼——監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)聲像急促的鼓點(diǎn)，醫(yī)生的指令、護(hù)士的操作、家屬的啜泣交織成一張緊繃的網(wǎng)。那時(shí)我才真正明白：急危重癥護(hù)理不是按部就班的常規(guī)操作，而是與時(shí)間賽跑的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，急危重癥患者的救治成功率逐年提升，但對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的要求也愈發(fā)嚴(yán)苛。2025年，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《急危重癥醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)計(jì)劃》中明確指出：“完善應(yīng)急預(yù)案、強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作、細(xì)化護(hù)理流程”是降低急危重癥患者死亡率的核心抓手。作為一線護(hù)理工作者，我們既要具備快速識(shí)別病情變化的“火眼金睛”，更要掌握分秒必爭的“急救技能”；既要關(guān)注患者的生理指標(biāo)，更要兼顧其心理需求——這，就是急危重癥護(hù)理的“溫度”與“精度”。前言今天，我將以去年參與搶救的一例多發(fā)傷患者為例，結(jié)合最新版《急危重癥護(hù)理應(yīng)急預(yù)案》（2025版），與大家分享從評(píng)估到康復(fù)的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。希望通過這個(gè)真實(shí)案例，讓我們更深刻地理解：每一個(gè)精準(zhǔn)的護(hù)理動(dòng)作，都是在為患者的生命“兜底”。02病例介紹病例介紹2024年11月23日21:05，急診科通過綠色通道推送一位32歲男性患者入ICU。患者因“高處墜落傷30分鐘”由120送診，主訴胸背部、右下肢劇烈疼痛，伴意識(shí)模糊。接診時(shí)關(guān)鍵信息：生命體征：T35.8℃（低體溫），P132次/分（速脈），R30次/分（淺快呼吸），BP85/50mmHg（低血壓），SpO?88%（低氧血癥）；意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分10分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動(dòng)4分），對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)；外傷情況：右側(cè)胸壁可見3cm×2cm皮膚挫裂傷，局部腫脹、壓痛（肋骨骨折待排）；右大腿畸形、反常活動(dòng)（股骨骨折）；腰背部廣泛皮下瘀斑（提示可能合并內(nèi)臟損傷）；病例介紹輔助檢查：急診CT提示右側(cè)第5-7肋骨骨折（伴血?dú)庑兀?，右股骨中段粉碎性骨折，腹腔少量積液（肝脾挫傷可能）；血常規(guī)：Hb92g/L（貧血），PLT110×10?/L（血小板減少）；血?dú)夥治觯簆H7.28（酸中毒），BE-6mmol/L（堿缺失）?；颊邽榻ㄖと?，家中有2歲幼兒，妻子陪診時(shí)情緒崩潰，反復(fù)說：“他是家里的頂梁柱，求求你們一定要救他……”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位“多系統(tǒng)受累、病情動(dòng)態(tài)變化”的急危重癥患者，我們迅速啟動(dòng)了“急危重癥護(hù)理評(píng)估五維法”——從生理、心理、社會(huì)、環(huán)境、潛在風(fēng)險(xiǎn)五個(gè)維度展開系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估：抓住“致命傷”與“隱匿傷”生理評(píng)估是急危重癥護(hù)理的核心，需遵循“ABCDE”原則（Airway氣道，Breathing呼吸，Circulation循環(huán)，Disability神經(jīng)功能，Exposure充分暴露）。氣道（A）：患者無舌后墜、嘔吐物阻塞，能發(fā)出聲音，但呼吸淺快，提示可能存在通氣不足；呼吸（B）：右側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減弱，觸診右側(cè)語顫減弱，聽診右肺呼吸音消失（符合血?dú)庑伢w征），SpO?88%（需緊急干預(yù)）；循環(huán)（C）：血壓85/50mmHg，脈搏細(xì)速，四肢濕冷（提示休克早期）；右股骨骨折處可見活動(dòng)性出血（顯性失血），腹腔積液（隱性失血），需警惕失血性休克進(jìn)展；生理評(píng)估：抓住“致命傷”與“隱匿傷”神經(jīng)功能（D）：GCS評(píng)分10分，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍（可能與腦灌注不足或創(chuàng)傷性腦損傷有關(guān)）；暴露（E）：全身暴露后發(fā)現(xiàn)腰背部瘀斑范圍擴(kuò)大（從入院時(shí)10cm×8cm增至15cm×10cm），提示可能存在腹膜后出血或深層組織損傷。心理評(píng)估：“恐懼”是最無聲的威脅患者意識(shí)模糊時(shí)仍有躁動(dòng)（掙扎著要坐起），清醒后反復(fù)詢問：“我是不是殘廢了？”；妻子全程緊握患者的手，指甲幾乎掐進(jìn)自己掌心，說話時(shí)聲音發(fā)抖：“醫(yī)生，他會(huì)不會(huì)醒不過來？”——這對(duì)年輕夫妻的恐懼，比任何監(jiān)測(cè)指標(biāo)都更需要被“看見”。社會(huì)評(píng)估：“頂梁柱”的責(zé)任與壓力患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，妻子無固定工作，孩子尚幼，經(jīng)濟(jì)壓力與心理負(fù)擔(dān)疊加，可能影響后續(xù)治療依從性（如康復(fù)訓(xùn)練、后續(xù)手術(shù)費(fèi)用）。潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：“未雨綢繆”才能化險(xiǎn)為夷結(jié)合患者傷情，我們預(yù)判了三大風(fēng)險(xiǎn)：呼吸衰竭：肋骨骨折可能導(dǎo)致連枷胸，血?dú)庑剡M(jìn)展會(huì)進(jìn)一步壓縮肺組織；失血性休克：顯性（右下肢）+隱性（腹腔、腹膜后）失血可能超過2000ml（成人血容量約5000ml）；多器官功能障礙綜合征（MODS）：低體溫、酸中毒、凝血功能異常（PLT降低）是MODS的高危因素。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了優(yōu)先級(jí)的護(hù)理診斷（按馬斯洛需求層次排序）：氣體交換受損：與血?dú)庑?、肺組織受壓有關(guān)（首要威脅生命的問題）；體液不足（失血性休克）：與創(chuàng)傷后出血（顯性+隱性）有關(guān)；急性疼痛：與肋骨骨折、股骨骨折有關(guān)；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、低蛋白血癥（后續(xù)可能出現(xiàn)）有關(guān)；焦慮/恐懼：與病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；知識(shí)缺乏：患者及家屬缺乏創(chuàng)傷后護(hù)理配合知識(shí)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施急危重癥護(hù)理的關(guān)鍵是“目標(biāo)明確、措施精準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)調(diào)整”。我們針對(duì)前三位威脅生命的護(hù)理診斷制定了目標(biāo)，并細(xì)化了護(hù)理措施（后三位診斷在病情穩(wěn)定后逐步介入）。（一）氣體交換受損——目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)SpO?≥95%，48小時(shí)內(nèi)糾正呼吸衰竭措施：緊急干預(yù)：立即協(xié)助醫(yī)生行右側(cè)胸腔閉式引流（21:15完成），引出淡紅色血性液體300ml，氣體500ml；置管后聽診右肺呼吸音恢復(fù)，SpO?升至92%（仍需觀察）；氧療管理：予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（60L/min，F(xiàn)iO?60%），30分鐘后SpO?升至95%；每15分鐘監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度，觀察胸廓起伏對(duì)稱性；護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸功能鍛煉：待患者意識(shí)清晰后（約22:30），指導(dǎo)其進(jìn)行“腹式呼吸+有效咳嗽”訓(xùn)練（手按傷口減輕疼痛），每2小時(shí)1次；體位管理：取半臥位（抬高床頭30），利于膈肌下降、胸腔引流；避免患側(cè)臥位（防止壓迫受傷肺組織）。（二）體液不足——目標(biāo)：4小時(shí)內(nèi)血壓≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速補(bǔ)液：建立2條外周靜脈通路（肘正中靜脈+貴要靜脈），1條輸注晶體液（乳酸林格氏液），1條輸注膠體液（羥乙基淀粉），初始速度1000ml/h（根據(jù)血壓調(diào)整）；同時(shí)準(zhǔn)備輸血（申請(qǐng)紅細(xì)胞4U，血漿200ml）；護(hù)理目標(biāo)與措施精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：每15分鐘測(cè)血壓、心率，使用動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)乳酸（初始乳酸4.2mmol/L，提示組織缺氧）；留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)≥30ml/h）；止血護(hù)理：右下肢骨折處予加壓包扎（壓力維持在能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜），觀察敷料滲血情況（2小時(shí)內(nèi)滲血面積未擴(kuò)大）；體溫管理：低體溫（35.8℃）會(huì)加重凝血障礙，予保溫毯覆蓋，輸入液體加溫至37℃，2小時(shí)后體溫升至36.2℃（正常范圍）。（三）急性疼痛——目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤4分（中度疼痛可耐受）措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予靜脈注射地佐辛5mg（起效快，對(duì)呼吸抑制小），15分鐘后患者自述“疼痛從10分降到6分”；護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物鎮(zhèn)痛：使用經(jīng)皮電刺激（TENS）于骨折部位周圍皮膚，分散注意力（播放患者喜歡的輕音樂，妻子輕聲跟唱）；疼痛評(píng)估：每小時(shí)用NRS評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法）評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（23:00評(píng)分4分，維持可耐受狀態(tài)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥患者的病情如“翻書”，稍有疏忽就可能進(jìn)展為致命并發(fā)癥。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下3類并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分，SpO?進(jìn)行性下降（即使高流量吸氧），胸片顯示“白肺”。護(hù)理措施：每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注PaO?/FiO?比值）；若PaO?/FiO?＜300，立即報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備機(jī)械通氣（本例患者未進(jìn)展至ARDS）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點(diǎn)：皮膚瘀斑擴(kuò)大、穿刺點(diǎn)滲血不止、PLT進(jìn)行性下降（＜100×10?/L）、PT/APTT延長。護(hù)理措施：每4小時(shí)復(fù)查血常規(guī)+凝血功能（本例患者24小時(shí)后PLT升至125×10?/L，凝血功能正常）；避免反復(fù)穿刺（盡量使用留置針），按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：右下肢腫脹（周徑較健側(cè)增粗＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征陽性（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)疼痛）。護(hù)理措施：24小時(shí)后（生命體征穩(wěn)定）予氣壓治療（每2小時(shí)1次，每次30分鐘），指導(dǎo)家屬被動(dòng)活動(dòng)患者雙下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)）；監(jiān)測(cè)D-二聚體（本例患者D-二聚體輕度升高，未出現(xiàn)DVT）。07健康教育健康教育急危重癥患者的康復(fù)是“醫(yī)院-家庭-社會(huì)”的接力賽，健康教育需分階段、個(gè)性化開展。急性期（入院72小時(shí)內(nèi)）——“配合就是最好的治療”患者：意識(shí)清醒后告知“咳嗽時(shí)用手按壓傷口能減輕疼痛”“盡量不要自己翻身（避免加重骨折移位）”；家屬：指導(dǎo)“記錄探視時(shí)間（每日2次，每次10分鐘）”“不要隨意調(diào)整輸液速度”“觀察患者是否有煩躁、胡言亂語（可能是缺氧或藥物副作用）”；心理支持：妻子反復(fù)問“他會(huì)不會(huì)殘疾”，我們拿出類似病例的康復(fù)照片（“看，這位先生也是股骨骨折，現(xiàn)在能正常走路了”），并告知“康復(fù)科會(huì)制定專屬訓(xùn)練計(jì)劃”。穩(wěn)定期（入院3-7天）——“預(yù)防比治療更重要”活動(dòng)指導(dǎo)：肋骨骨折處疼痛減輕后，協(xié)助坐起（從30開始，逐步增加角度），預(yù)防墜積性肺炎。03營養(yǎng)支持：患者開始進(jìn)食后，強(qiáng)調(diào)“多吃雞蛋、魚肉（優(yōu)質(zhì)蛋白促進(jìn)傷口愈合）”“每天喝200ml牛奶（補(bǔ)鈣）”；02呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)“吹氣球練習(xí)（每天3組，每組10次）”“霧化吸入時(shí)深吸氣屏氣3秒再呼出”；01康復(fù)期（轉(zhuǎn)出ICU后）——“回家不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”功能鍛煉：指導(dǎo)家屬“幫助患者做股四頭肌等長收縮（膝蓋下壓床面，保持5秒）”“3周后扶拐下地（患肢不負(fù)重）”；復(fù)診計(jì)劃：明確“術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線”“出現(xiàn)發(fā)熱、傷口紅腫立即就診”；心理疏導(dǎo)：患者擔(dān)心“不能工作養(yǎng)家”，我們聯(lián)系社工協(xié)助申請(qǐng)醫(yī)療救助，并鼓勵(lì)“您現(xiàn)在最需要做的，就是把身體養(yǎng)好——對(duì)家人來說，您健康才是最大的‘收入’”。08總結(jié)總結(jié)回顧這次搶救，我最深的感受是：急危重癥護(hù)理的“應(yīng)急預(yù)案”不是寫在紙上的流程，而是刻在護(hù)士骨子里的“肌肉記憶”——從評(píng)估時(shí)的“眼觀六路”，到操作時(shí)的“分秒必爭”，再到康復(fù)期的“人文關(guān)懷”，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要“專業(yè)+溫度”的雙重支撐。01那位患者最終轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，拉著我的手說：“護(hù)士，