2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥結(jié)核性關(guān)節(jié)炎護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在感染科與骨科聯(lián)合病房工作了12年的臨床護(hù)理人員，我常說(shuō)：“結(jié)核是個(gè)‘狡猾’的敵人，它能藏在肺部，也能鉆進(jìn)骨頭里?！倍Y(jié)核性關(guān)節(jié)炎，正是結(jié)核分枝桿菌“啃噬”關(guān)節(jié)的典型表現(xiàn)。近年來(lái)，隨著全球結(jié)核發(fā)病率的波動(dòng)及耐藥菌株的出現(xiàn)，急危重癥結(jié)核性關(guān)節(jié)炎（TuberculousArthritis,TA）的病例數(shù)呈上升趨勢(shì)。這類患者多因延誤診斷或治療不規(guī)范，進(jìn)展為關(guān)節(jié)破壞、寒性膿腫甚至全身播散，護(hù)理難度遠(yuǎn)超普通關(guān)節(jié)炎——既要應(yīng)對(duì)局部劇烈疼痛、活動(dòng)障礙，又要警惕全身結(jié)核中毒癥狀（高熱、消耗性營(yíng)養(yǎng)不良）及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如脊髓壓迫、多器官結(jié)核）。我曾參與救治過(guò)一位28歲的急危重癥TA患者，他從出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛到確診用了3個(gè)月，入院時(shí)關(guān)節(jié)腔已積膿，體溫持續(xù)39℃以上，血紅蛋白僅82g/L。那次經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：急危重癥TA的護(hù)理絕非“打打針、換換藥”，而是需要從評(píng)估到干預(yù)的全鏈條精準(zhǔn)管理，既要“快”（快速識(shí)別病情變化），又要“細(xì)”（細(xì)致觀察藥物反應(yīng)與并發(fā)癥），更要“暖”（用人文關(guān)懷緩解患者因慢性病痛產(chǎn)生的心理創(chuàng)傷）。前言今天，我將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新指南（2025版《結(jié)核性關(guān)節(jié)炎診療與護(hù)理專家共識(shí)》），以真實(shí)病例為線索，系統(tǒng)梳理急危重癥TA的護(hù)理要點(diǎn)，希望為同仁們提供可參考的實(shí)踐路徑。02病例介紹病例介紹2024年11月，我科收治了一位讓我印象深刻的患者——32歲的李女士。她是一名小學(xué)教師，既往體健，無(wú)明確結(jié)核接觸史，卻在3個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)隱痛，起初以為是“久坐勞損”，自行貼膏藥、熱敷，疼痛未緩解反而逐漸加重，夜間痛醒成了家常便飯。2周前，她開(kāi)始發(fā)熱（最高39.5℃），右髖部紅腫明顯，活動(dòng)受限（無(wú)法站立行走），在社區(qū)醫(yī)院按“化膿性關(guān)節(jié)炎”抗感染治療無(wú)效，轉(zhuǎn)至我院。入院時(shí)，她蜷臥在平車上，面色蒼白，額頭滲著汗珠，右手緊緊攥著被角，嘴里反復(fù)說(shuō)：“護(hù)士，我疼得睡不著，是不是骨頭要廢了？”查體：T38.9℃，P112次/分，R20次/分，BP105/68mmHg；右髖關(guān)節(jié)腫脹（周徑較左側(cè)大4cm），局部皮溫高但無(wú)明顯發(fā)紅（符合結(jié)核性“寒性膿腫”特點(diǎn)），壓痛（+++），關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲僅30（正常125），病例介紹外展0（正常45）；實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR89mm/h，CRP67mg/L（正常＜10），結(jié)核菌素試驗(yàn)（TST）強(qiáng)陽(yáng)性（硬結(jié)22mm×25mm），γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）陽(yáng)性；髖關(guān)節(jié)MRI提示：右髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)腔大量積液（約80ml），周圍軟組織水腫；關(guān)節(jié)腔穿刺液涂片抗酸桿菌陽(yáng)性，培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌（非耐藥株）。結(jié)合病史、檢查及多學(xué)科會(huì)診（感染科、骨科、影像科），確診為“右髖關(guān)節(jié)結(jié)核（急危重癥型）”，立即啟動(dòng)抗結(jié)核治療（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇），并計(jì)劃2周后行關(guān)節(jié)腔病灶清除術(shù)。此時(shí)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)面臨的挑戰(zhàn)是：如何在圍手術(shù)期控制疼痛、降低體溫、預(yù)防關(guān)節(jié)進(jìn)一步破壞，同時(shí)緩解患者“病情是否會(huì)惡化”“能否恢復(fù)行走”的焦慮。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的急危重癥TA患者，護(hù)理評(píng)估需從“局部-全身-心理”三維度展開(kāi)，既要抓住關(guān)節(jié)病變的核心問(wèn)題，又不能忽視結(jié)核感染的全身影響。健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①主訴：右髖部疼痛3月余，加重伴發(fā)熱2周；②現(xiàn)病史：疼痛呈進(jìn)行性加重，夜間痛顯著，活動(dòng)后加劇，無(wú)外傷史；③既往史：否認(rèn)結(jié)核病史，但近1年因工作壓力大?！案忻啊保赡転榻Y(jié)核感染潛伏期癥狀）；④接觸史：其母親5年前曾患“肺結(jié)核”，已治愈（可能為潛在感染源）；⑤治療史：外院使用頭孢類抗生素?zé)o效（提示非化膿性感染）。身體狀況評(píng)估局部表現(xiàn)：右髖關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、活動(dòng)受限（FABER試驗(yàn)陽(yáng)性，即“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性），關(guān)節(jié)腔積液（浮髕試驗(yàn)雖為膝關(guān)節(jié)體征，但髖關(guān)節(jié)積液可通過(guò)B超或MRI定量）；01全身癥狀：持續(xù)發(fā)熱（午后及夜間明顯）、乏力（患者自述“爬兩層樓就喘”）、體重下降（3個(gè)月內(nèi)減重6kg）；02實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：貧血（Hb85g/L）、低蛋白血癥（ALB32g/L）、炎癥指標(biāo)顯著升高（ESR、CRP），結(jié)核相關(guān)檢查陽(yáng)性（TST、IGRA、穿刺液抗酸桿菌）。03心理社會(huì)評(píng)估李女士是家庭的經(jīng)濟(jì)支柱（丈夫失業(yè)，孩子3歲），突然喪失行走能力和工作能力，讓她產(chǎn)生強(qiáng)烈的“病恥感”與“無(wú)助感”。她多次問(wèn)：“我會(huì)不會(huì)癱瘓？”“抗結(jié)核藥要吃多久？”“費(fèi)用能報(bào)銷嗎？”可見(jiàn)其主要心理壓力源于“疾病預(yù)后不確定性”“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”及“家庭角色缺失”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)減少導(dǎo)致的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)（依據(jù)：關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著降低，患者因疼痛拒絕主動(dòng)鍛煉）；05體溫過(guò)高（38.9℃）：與結(jié)核分枝桿菌毒素釋放、炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：持續(xù)發(fā)熱＞2周，伴寒戰(zhàn)、出汗）；03基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)槔钆恐贫艘韵?項(xiàng)核心護(hù)理診斷：01活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)（依據(jù)：無(wú)法獨(dú)立行走，爬樓后氣促）；04急性疼痛（右髖關(guān)節(jié)）：與結(jié)核分枝桿菌感染引起的關(guān)節(jié)炎癥、積液刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分8分，夜間痛醒，拒絕觸診）；02護(hù)理診斷焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力及家庭角色改變有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)病情，睡眠差，注意力不集中）；知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)（依據(jù)：對(duì)“抗結(jié)核藥需規(guī)范服用1年以上”“關(guān)節(jié)功能鍛煉的必要性”認(rèn)知不足）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需與醫(yī)生治療目標(biāo)協(xié)同，既要解決“急”（控制疼痛、退熱），也要防“遠(yuǎn)”（預(yù)防關(guān)節(jié)畸形、促進(jìn)功能恢復(fù)）。針對(duì)李女士的情況，我們制定了以下目標(biāo)與具體措施：1.目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分降至4分以下，夜間可安靜入睡措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（退熱鎮(zhèn)痛）聯(lián)合塞來(lái)昔布（非甾體抗炎藥），注意觀察胃腸道反應(yīng)（如惡心、黑便）；若效果不佳，短期使用弱阿片類藥物（如曲馬多），避免長(zhǎng)期依賴；物理鎮(zhèn)痛：關(guān)節(jié)制動(dòng)（使用髖關(guān)節(jié)支具固定），減少活動(dòng)刺激；局部冷敷（48小時(shí)內(nèi)）減輕腫脹，48小時(shí)后改為熱敷（促進(jìn)血液循環(huán)）；護(hù)理目標(biāo)與措施體位護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位（仰臥位時(shí)在膝下墊軟枕，側(cè)臥位時(shí)雙腿間夾枕頭），避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋加重疼痛；分散注意力：指導(dǎo)聽(tīng)輕音樂(lè)、冥想（患者偏好鋼琴曲），夜間調(diào)暗病房燈光，減少噪音干擾。2.目標(biāo)：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常措施：物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予溫水擦?。ū荛_(kāi)關(guān)節(jié)腫痛部位）、冰袋置于大血管處（頸部、腋窩），每30分鐘更換位置防凍傷；藥物干預(yù)：嚴(yán)格按時(shí)間間隔使用退熱劑（如對(duì)乙酰氨基酚每6小時(shí)1次），避免重復(fù)用藥；護(hù)理目標(biāo)與措施補(bǔ)液支持：鼓勵(lì)每日飲水2000-2500ml（患者因疼痛不愿喝水，我們用吸管小口喂飲），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（0.9%氯化鈉+維生素C），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（入院第2天血鈉132mmol/L，及時(shí)補(bǔ)充）；環(huán)境管理：保持室溫22-24℃，濕度50-60%，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?，避免受涼?.目標(biāo)：1周內(nèi)可在助行器輔助下短距離行走（10米），2周內(nèi)獨(dú)立完成床-椅轉(zhuǎn)移措施：營(yíng)養(yǎng)支持：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定高蛋白、高維生素飲食（每日蛋白質(zhì)1.5-2g/kg，如魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉），貧血予鐵劑（多糖鐵復(fù)合物）+維生素C（促進(jìn)吸收），每周監(jiān)測(cè)ALB、Hb（2周后ALB升至38g/L，Hb98g/L）；護(hù)理目標(biāo)與措施漸進(jìn)式活動(dòng)：疼痛緩解后（VAS≤4分），指導(dǎo)床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（由護(hù)理人員或家屬輔助髖關(guān)節(jié)屈伸，每日3次，每次10分鐘）；疼痛進(jìn)一步減輕后，過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（患者自主屈伸，配合踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓）；術(shù)后（病灶清除術(shù)后）逐步使用助行器行走，每次5-10分鐘，每日3次；肌力訓(xùn)練：進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮（患者平躺，繃緊大腿肌肉保持5秒，放松，重復(fù)20次/組，3組/日），預(yù)防肌肉萎縮。目標(biāo)：住院期間不發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮（廢用綜合征）措施：關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)：制定個(gè)性化鍛煉計(jì)劃（見(jiàn)下表），每日監(jiān)督執(zhí)行，記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化（入院時(shí)屈曲30，2周后增至60）；健康教育：向患者及家屬解釋“疼痛≠不能動(dòng)”，強(qiáng)調(diào)“適度活動(dòng)可防止關(guān)節(jié)粘連”，避免因恐懼疼痛而完全制動(dòng)；術(shù)后康復(fù)銜接：與康復(fù)科合作，術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始CPM機(jī)（持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）輔助鍛煉（起始角度0，每日增加5，直至90）。目標(biāo)：住院期間不發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮（廢用綜合征）|時(shí)間節(jié)點(diǎn)|鍛煉內(nèi)容|目標(biāo)|1|----------------|---------------------------|-----------------------|2|疼痛緩解期（1-3天）|床上被動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸、踝泵運(yùn)動(dòng)|維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防血栓|3|疼痛控制期（4-7天）|主動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮|增強(qiáng)肌力，改善活動(dòng)度|4|術(shù)前（8-14天）|助行器輔助短距離行走|為手術(shù)儲(chǔ)備體能|5|術(shù)后（1-2周）|CPM機(jī)輔助+主動(dòng)鍛煉|預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬|目標(biāo)：住院期間不發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮（廢用綜合征）|時(shí)間節(jié)點(diǎn)|鍛煉內(nèi)容|目標(biāo)|5.目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分從65分降至50分以下措施：心理疏導(dǎo)：每日預(yù)留10分鐘與患者“拉家?！?，傾聽(tīng)她對(duì)工作、孩子的擔(dān)憂（她最擔(dān)心“停課影響學(xué)生”），肯定其責(zé)任感，同時(shí)引導(dǎo)關(guān)注“當(dāng)下康復(fù)更重要”；同伴支持：邀請(qǐng)既往康復(fù)良好的TA患者（同為教師）視頻交流，分享“我當(dāng)時(shí)也以為站不起來(lái)，現(xiàn)在能正常上課了”的經(jīng)歷，增強(qiáng)信心；家庭參與：與患者丈夫溝通，指導(dǎo)其參與護(hù)理（如協(xié)助擦浴、喂飯），讓患者感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”；信息透明：用通俗語(yǔ)言解釋治療方案（“抗結(jié)核藥要吃1年，但前2個(gè)月是強(qiáng)化期，之后會(huì)減量”）、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（“病灶清除術(shù)能減少細(xì)菌，促進(jìn)愈合”），減少未知恐懼。目標(biāo)：出院前掌握抗結(jié)核用藥、關(guān)節(jié)鍛煉及復(fù)診要點(diǎn)措施：一對(duì)一宣教：用圖文手冊(cè)+示范的方式講解（如“異煙肼需空腹吃，利福平會(huì)讓尿液變紅，是正?，F(xiàn)象”）；提問(wèn)反饋：讓患者復(fù)述關(guān)鍵信息（“我需要每天幾點(diǎn)吃藥？”“關(guān)節(jié)腫了還能鍛煉嗎？”），確保理解；書(shū)面清單：發(fā)放“出院指導(dǎo)卡”，包括用藥時(shí)間表、鍛煉口訣（“早屈晚伸，循序漸進(jìn)”）、復(fù)診時(shí)間（術(shù)后1月、3月、6月）及聯(lián)系電話（有問(wèn)題隨時(shí)咨詢）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥TA若護(hù)理不當(dāng)，可能引發(fā)寒性膿腫破潰、關(guān)節(jié)畸形、脊髓壓迫（脊柱結(jié)核合并時(shí)）甚至全身播散性結(jié)核。李女士入院時(shí)已有關(guān)節(jié)腔大量積液，我們重點(diǎn)觀察以下并發(fā)癥：寒性膿腫形成與破潰觀察要點(diǎn)：髖關(guān)節(jié)周圍是否出現(xiàn)波動(dòng)感包塊（超聲可定位）、皮膚是否變薄發(fā)亮（提示即將破潰）、有無(wú)滲液（顏色、氣味）；護(hù)理措施：保持局部皮膚清潔干燥，避免摩擦（穿寬松棉質(zhì)衣物）；若膿腫較大（＞5cm），協(xié)助醫(yī)生行穿刺抽膿（嚴(yán)格無(wú)菌操作，抽液后加壓包扎）；若已破潰，予生理鹽水+異煙肼溶液沖洗（結(jié)核分枝桿菌對(duì)異煙肼敏感），覆蓋無(wú)菌油紗（防粘連），每日換藥1-2次。關(guān)節(jié)畸形與功能障礙觀察要點(diǎn)：定期測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度（防止髖關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致短縮）、對(duì)比關(guān)節(jié)活動(dòng)度（每周用量角器測(cè)量）；護(hù)理措施：嚴(yán)格按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，避免長(zhǎng)期制動(dòng)；術(shù)后指導(dǎo)正確使用支具（佩戴3個(gè)月，每日佩戴≥12小時(shí)），防止關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重。全身播散性結(jié)核觀察要點(diǎn)：是否出現(xiàn)咳嗽、胸痛（肺結(jié)核）、腹痛（腸結(jié)核）、頭痛（結(jié)核性腦膜炎）；監(jiān)測(cè)肝腎功能（抗結(jié)核藥易致肝損）、血常規(guī)（白細(xì)胞、血小板）；護(hù)理措施：遵醫(yī)囑定期復(fù)查胸部CT、腹部B超；指導(dǎo)患者觀察藥物副作用（如皮膚黃染、尿色加深提示肝損，及時(shí)報(bào)告）；保肝藥（水飛薊賓）與抗結(jié)核藥間隔2小時(shí)服用。07健康教育健康教育TA的治療周期長(zhǎng)（抗結(jié)核藥需12-18個(gè)月），康復(fù)需“三分治療，七分護(hù)理”，健康教育必須貫穿住院全程，并延伸至出院后。針對(duì)李女士，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：1.疾病知識(shí)：解釋結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的病因（結(jié)核分枝桿菌血行播散至關(guān)節(jié)）、病程（慢性進(jìn)展，早期治療可避免關(guān)節(jié)破壞），糾正“關(guān)節(jié)炎都是勞損”的誤區(qū)。2.用藥指導(dǎo)：“十字口訣”：規(guī)律（每日同一時(shí)間服藥）、全程（不可自行停藥）、聯(lián)合（4種藥一起用防耐藥）、適量（按體重調(diào)整劑量）、空腹（異煙肼、利福平需餐前1小時(shí)）；副作用識(shí)別：如皮膚瘙癢（過(guò)敏）、惡心嘔吐（胃腸反應(yīng)）、視力模糊（乙胺丁醇致視神經(jīng)炎），需立即就診；復(fù)查要求：每月查肝腎功能（ALT＞80U/L需停藥），每3個(gè)月查關(guān)節(jié)MRI（評(píng)估病灶吸收情況）。健康教育3.康復(fù)訓(xùn)練：居家鍛煉原則：“無(wú)痛范圍內(nèi)，循序漸進(jìn)”（如從床邊坐立→扶椅站立→助行器行走→脫拐行走）；避免禁忌動(dòng)作：髖關(guān)節(jié)避免過(guò)度屈曲（＜90）、內(nèi)收（蹺二郎腿）、內(nèi)旋（盤(pán)腿坐）；日常注意：避