一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥上肢骨折合并神經(jīng)損傷護(hù)理課件01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著病床上因疼痛而皺眉的患者，我總會想起去年那場暴雨夜的急診——一位建筑工人從2米高的腳手架墜落，右上臂以反常角度扭曲著，虎口處的皮膚已經(jīng)失去知覺。這樣的場景在急危重癥護(hù)理中并不少見：上肢骨折合并神經(jīng)損傷，往往因暴力程度大、損傷機(jī)制復(fù)雜，不僅威脅骨骼完整性，更可能導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能障礙。據(jù)《中國創(chuàng)傷骨科臨床診療指南（2024）》統(tǒng)計，上肢骨折患者中約15%-20%合并周圍神經(jīng)損傷，其中橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷占比超80%。這類患者的護(hù)理絕非“打石膏、等愈合”這般簡單——神經(jīng)損傷的隱匿性、功能恢復(fù)的長期性、心理狀態(tài)的波動性，每一個環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員像“神經(jīng)修復(fù)的第二雙眼睛”，既要精準(zhǔn)評估損傷程度，又要動態(tài)觀察恢復(fù)軌跡，更要在漫長的康復(fù)期里成為患者的“功能重建引路人”。02病例介紹病例介紹讓我們從一個真實(shí)案例切入。2024年11月，35歲的貨車司機(jī)王師傅因“車禍致右上臂腫痛、活動受限3小時”急診入院?；颊咦允鲴{駛時與前車追尾，右上臂撞擊方向盤，當(dāng)時即感劇烈疼痛，右手無法抬起，拇指和食指背側(cè)麻木。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右上臂腫脹明顯，可見皮下瘀斑，局部壓痛（+++），可觸及骨擦感，右腕關(guān)節(jié)及拇指背伸不能（垂腕畸形），虎口區(qū)皮膚痛覺減退，右橈動脈搏動可觸及，手指末梢血運(yùn)紅潤。X線提示“右肱骨中段粉碎性骨折”，肌電圖顯示“右側(cè)橈神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，符合橈神經(jīng)損傷（中度）”。急診在臂叢麻醉下行“肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+橈神經(jīng)探查松解術(shù)”，術(shù)中見橈神經(jīng)被骨折斷端卡壓，局部水腫明顯，予松解后外膜縫合。術(shù)后轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)。病例介紹這個病例典型之處在于：肱骨中段骨折（橈神經(jīng)溝走行區(qū)）直接導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷，且損傷類型為神經(jīng)軸索損傷（可部分恢復(fù)），但需警惕繼發(fā)性損傷風(fēng)險。它像一面鏡子，照見了上肢骨折合并神經(jīng)損傷護(hù)理的核心難點(diǎn)——如何在骨骼固定與神經(jīng)保護(hù)之間找到平衡，如何在動態(tài)觀察中捕捉神經(jīng)功能恢復(fù)的“黃金信號”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“分層次、多維度”展開，就像剝洋蔥一樣，逐層明確問題的本質(zhì)。健康史評估首先追問損傷機(jī)制：王師傅是車禍中上臂直接撞擊硬物，這種“傳導(dǎo)暴力+直接壓迫”的雙重?fù)p傷，比單純摔倒致傷更易導(dǎo)致神經(jīng)挫傷或斷裂。受傷至就診時間3小時（黃金6小時內(nèi)），為神經(jīng)探查爭取了時間，但需注意傷后24-72小時是神經(jīng)水腫高峰期，可能加重?fù)p傷。既往史中患者無糖尿病、周圍神經(jīng)病變等基礎(chǔ)病，這為神經(jīng)修復(fù)提供了較好的全身條件。身體評估骨折與軟組織情況：右上臂腫脹程度（周徑較健側(cè)增粗4cm）、皮膚張力（無水皰）、有無開放性傷口（本例為閉合性）；觸診骨折端穩(wěn)定性（內(nèi)固定術(shù)后局部仍有壓痛，但無異常活動）。神經(jīng)功能評估：這是核心！橈神經(jīng)損傷的典型體征是“垂腕、垂拇、虎口區(qū)感覺障礙”。我們?yōu)榛颊咧贫恕懊咳丈窠?jīng)功能評估表”：用棉簽輕劃虎口區(qū)（痛覺）、讓患者嘗試伸腕（觀察是否能對抗阻力）、拇指背伸（是否能離開床面）。術(shù)后第3天，患者自述虎口區(qū)麻木范圍縮小，這是神經(jīng)功能恢復(fù)的早期信號。循環(huán)與疼痛評估：橈動脈搏動（對稱）、手指末梢血氧飽和度（98%）、皮膚溫度（與健側(cè)相近）；疼痛采用VAS評分（術(shù)后6小時8分，經(jīng)鎮(zhèn)痛處理后48小時降至3分）。心理社會評估王師傅是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，術(shù)前反復(fù)問“手還能干活嗎？”，焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮）。妻子陪同時紅著眼眶說“他最怕丟了工作”——這提示我們，心理護(hù)理不能僅停留在“安撫情緒”，更要通過功能恢復(fù)的正向反饋重建信心。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5個主要護(hù)理診斷：急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、神經(jīng)損傷及手術(shù)切口有關(guān)（依據(jù)：VAS評分8分，患者呻吟、皺眉）。有周圍神經(jīng)功能障礙加重的風(fēng)險：與神經(jīng)水腫、局部血腫壓迫、體位不當(dāng)牽拉有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后神經(jīng)水腫高峰期，患者自主活動時可能牽拉神經(jīng)）。軀體活動障礙：與疼痛、上肢制動及神經(jīng)功能受損有關(guān)（依據(jù)：無法完成伸腕、持物等動作）。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問康復(fù)時間）。知識缺乏（特定）：缺乏骨折恢復(fù)期神經(jīng)保護(hù)及功能鍛煉的相關(guān)知識（依據(jù)：患者及家屬不了解如何正確活動、何時開始鍛煉）。護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛影響活動，活動受限加重焦慮，而神經(jīng)功能的動態(tài)變化又需要通過活動評估來觀察——這要求我們的護(hù)理措施必須“牽一發(fā)而動全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：48小時內(nèi)疼痛VAS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受措施：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后予帕瑞昔布鈉40mgq12h（非甾體類抗炎）+羥考酮5mgprn（阿片類），按時評估效果，避免過量導(dǎo)致的呼吸抑制（每2小時監(jiān)測呼吸頻率）。非藥物干預(yù)：抬高患肢（高于心臟20cm）促進(jìn)靜脈回流；冰敷（術(shù)后24小時內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時）減輕腫脹；指導(dǎo)患者聽輕音樂、冥想（他喜歡聽評書，我們找了他常聽的節(jié)目）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：住院期間神經(jīng)功能無進(jìn)一步損傷，感覺、運(yùn)動功能逐步恢復(fù)措施：神經(jīng)功能動態(tài)監(jiān)測：每日8:00、16:00固定時間評估（避免因疲勞導(dǎo)致的誤差），重點(diǎn)記錄虎口區(qū)痛覺范圍（用馬克筆標(biāo)記）、伸腕肌力（MRC分級從0級→1級→2級的變化）。體位管理：用三角巾懸吊患肢于胸前（前屈30，外展20），避免外旋或過度后伸牽拉神經(jīng)；睡眠時在患肢下墊軟枕，保持中立位。避免局部壓迫：禁止在患肢測血壓、輸液（防止外滲藥物損傷神經(jīng)），告知患者及家屬“不要用患側(cè)手臂撐床”。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：術(shù)后2周內(nèi)完成從被動活動到主動活動的過渡，預(yù)防肌肉萎縮措施：術(shù)后24小時（疼痛控制后）：被動活動手指（由護(hù)理人員或家屬輔助），重點(diǎn)活動掌指關(guān)節(jié)（伸、屈）、指間關(guān)節(jié)（內(nèi)收、外展），每次5分鐘，每日3次。術(shù)后3-7天：主動活動手指（握拳-松拳）、腕關(guān)節(jié)（背伸時給予助力，但避免過伸），同時進(jìn)行肱二頭肌等長收縮（患者說“像在胳膊里較勁”）。術(shù)后7-14天：使用握力球（從軟質(zhì)開始）訓(xùn)練手指屈肌，用彈力帶抗阻訓(xùn)練腕背伸（需在治療師指導(dǎo)下調(diào)整阻力）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）目標(biāo)4：出院前焦慮量表評分≤7分（輕度焦慮），能配合康復(fù)計劃措施：建立“康復(fù)進(jìn)度本”：每天記錄神經(jīng)功能改善的小變化（如“今天虎口區(qū)能感覺到棉簽輕觸了！”），讓患者直觀看到進(jìn)步。家屬參與：教會王師傅妻子如何輔助活動、觀察神經(jīng)體征，她感慨“原來不是只能干等著，我們也能幫忙”。病友支持：安排同病房已康復(fù)的橈神經(jīng)損傷患者分享經(jīng)驗（那位大叔現(xiàn)在能自己端飯碗了），王師傅說“他行，我應(yīng)該也可以”。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）目標(biāo)5：出院前患者及家屬能復(fù)述3項神經(jīng)保護(hù)要點(diǎn)、2項功能鍛煉方法措施：圖文手冊：用漫畫畫出“正確懸吊姿勢”“禁止的動作（如提重物）”“每日鍛煉時間”。情景模擬：讓王師傅演示如何用健側(cè)手輔助患側(cè)腕關(guān)節(jié)背伸，妻子演示如何用軟尺測量上臂周徑（觀察腫脹）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理上肢骨折合并神經(jīng)損傷的并發(fā)癥就像“暗藏的礁石”，稍有疏忽就可能影響康復(fù)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：骨筋膜室綜合征觀察：術(shù)后24-72小時是高發(fā)期，重點(diǎn)看“5P征”——疼痛（進(jìn)行性加重，止痛藥無效）、蒼白（手指皮膚發(fā)白）、感覺異常（麻木范圍擴(kuò)大）、麻痹（主動活動消失）、無脈（橈動脈搏動減弱）。王師傅術(shù)后第2天訴“胳膊像被緊箍咒勒著”，我們立即測量筋膜室壓力（30mmHg，臨界值），予松解繃帶、抬高患肢后緩解。神經(jīng)缺血性損傷觀察：若神經(jīng)長時間受壓（如血腫機(jī)化），會出現(xiàn)“感覺過敏→感覺減退→感覺消失”的演變。我們每日對比兩側(cè)虎口區(qū)痛覺（用大頭針輕刺，左右交替），若患側(cè)反應(yīng)從“遲鈍”變?yōu)椤盁o”，需立即通知醫(yī)生。深靜脈血栓（DVT）觀察：上肢DVT雖比下肢少見，但制動+創(chuàng)傷仍是風(fēng)險因素。表現(xiàn)為患肢腫脹加重（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高。我們?yōu)榛颊吲宕魃现珡椓π涮?，指?dǎo)“手指快速抓握-放松”（每小時5分鐘），術(shù)后6小時開始低分子肝素抗凝。關(guān)節(jié)僵硬觀察：多見于康復(fù)延遲的患者，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動度減小（如腕關(guān)節(jié)背伸＜30）。我們強(qiáng)調(diào)“早期活動、循序漸進(jìn)”，王師傅術(shù)后第5天就能完成“手摸對側(cè)肩膀”的動作，這是預(yù)防僵硬的關(guān)鍵。07健康教育健康教育出院前一天，王師傅摩挲著胳膊說：“護(hù)士，我現(xiàn)在最怕回家后做錯了，又把神經(jīng)弄壞?！边@句話提醒我們，健康教育不是“發(fā)張單子”，而是要讓患者“帶著‘護(hù)理手冊’回家”。急性期（出院1-4周）STEP1STEP2STEP3制動與體位：繼續(xù)用三角巾懸吊（白天20小時，睡眠時可放松），避免患側(cè)臥位壓迫。疼痛管理：VAS＞4分時及時聯(lián)系醫(yī)生，避免自行加用鎮(zhèn)痛藥物（可能掩蓋神經(jīng)損傷信號）。觀察要點(diǎn)：每天同一時間用棉簽測試虎口區(qū)感覺，記錄“能感覺到的區(qū)域是否變大”；若出現(xiàn)“手指突然不能動”“胳膊越來越腫”，立即就診?；謴?fù)期（出院1-3個月）功能鍛煉：從“助力活動”過渡到“抗阻活動”，比如用礦泉水瓶（500ml開始）練習(xí)腕背伸，每天3組，每組10次；用筷子夾豆子訓(xùn)練手指靈活性（王師傅說“這比握力球有意思”）。營養(yǎng)支持：多吃富含維生素B12的食物（如瘦肉、雞蛋），促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)；避免煙酒（尼古丁會收縮血管，影響神經(jīng)血供）。長期（3個月后）預(yù)防再次損傷：提重物不超過2kg（相當(dāng)于一袋鹽），避免做“掰手腕”“過度上舉”等動作。心理調(diào)適：神經(jīng)恢復(fù)可能需要3-6個月（甚至更久），鼓勵患者記錄“康復(fù)日記”，把“今天拇指能稍微翹起來”這樣的小進(jìn)步寫進(jìn)去。08總結(jié)總結(jié)站在王師傅出院的那天，他舉著右手說：“護(hù)士，你看！我能抬腕了！”虎口區(qū)的痛覺雖然還沒完全恢復(fù)，但他眼里的光，比任何肌電圖報告都讓人欣慰。上肢骨折合并神經(jīng)損傷的護(hù)理，是一場“與時間的賽跑”——既要爭分奪秒地保護(hù)神經(jīng)功能，又要耐心等待神經(jīng)軸索的緩慢再生；是一次“多維度