一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥炭疽護理課件01前言前言作為在感染科重癥監(jiān)護室工作了12年的護理組長，我至今記得第一次接觸炭疽患者時的震撼——那是2018年的冬天，一名牧民因皮膚潰爛伴高熱4天入院，最終確診為皮膚炭疽合并敗血癥。當時的我握著護理記錄單的手微微發(fā)抖，不是因為恐懼，而是意識到這種曾被稱為“羊毛工病”的古老傳染病，在現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境下依然可能以急危重癥的形式威脅生命。炭疽，由炭疽芽胞桿菌引起的人畜共患病，其芽胞在土壤中可存活數(shù)十年，通過皮膚接觸、呼吸道吸入或消化道攝入感染人類。近年來，隨著畜牧業(yè)規(guī)模化發(fā)展和國際物流頻繁，我國散發(fā)病例偶有報告，其中急危重癥型（如肺炭疽、腸炭疽或皮膚炭疽合并敗血癥）起病急、進展快，若未及時干預，死亡率可高達50%-80%。作為臨床護理工作者，我們不僅要掌握標準化的護理流程，更要以“早識別、快反應、細觀察”的思維，在與死神的賽跑中為患者贏得生機。前言今天，我將結(jié)合2023年我們科室成功救治的1例皮膚炭疽合并敗血癥患者的全程護理經(jīng)驗，與各位同仁分享急危重癥炭疽的護理要點。02病例介紹病例介紹2023年7月15日凌晨2點，急診科通過綠色通道轉(zhuǎn)診來一位42歲男性患者張某，主訴“右手背水皰破潰伴高熱5天，意識模糊4小時”。患者是內(nèi)蒙古錫林郭勒盟的牧民，10天前曾處理過病死的山羊（后經(jīng)流行病學調(diào)查，該山羊確診炭疽）。入院時體溫40.2℃，脈搏132次/分，呼吸28次/分，血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素維持中）；右手背可見3cm×4cm黑色焦痂，周圍皮膚水腫呈“檸檬色”，邊界不清，局部可觸及波動感；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍；雙肺可聞及散在濕啰音，腹軟，肝脾未觸及；實驗室檢查：白細胞22.3×10?/L（中性粒細胞89%），C反應蛋白215mg/L，降鈣素原12.8ng/mL；血培養(yǎng)（6小時回報）：革蘭陽性粗大桿菌，呈竹節(jié)狀排列；皮膚分泌物涂片檢出炭疽芽胞桿菌；胸部CT提示雙肺散在斑片狀滲出影。病例介紹入院診斷：皮膚炭疽（重癥型）、敗血癥、感染性休克、急性肺損傷。治療上，立即予亞胺培南西司他?。?gq6h）聯(lián)合多西環(huán)素（100mgbid）抗感染，去甲腎上腺素維持血壓（目標MAP≥65mmHg），人血白蛋白糾正低蛋白血癥，以及機械通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO?40%，PEEP8cmH?O）。作為責任護士，我全程參與了患者從急診到ICU的轉(zhuǎn)運及后續(xù)21天的護理，這段經(jīng)歷讓我深刻體會到“細節(jié)決定生死”的含義。03護理評估護理評估面對急危重癥炭疽患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關鍵指標，又要系統(tǒng)收集信息為后續(xù)干預提供依據(jù)。健康史評估通過與患者家屬溝通（患者意識模糊時）及后續(xù)清醒后補充詢問，我們明確了以下關鍵點：①職業(yè)暴露史：患者長期接觸牛羊，10天內(nèi)有處理病死山羊的明確史（未戴手套）；②起病過程：初始右手背出現(xiàn)瘙癢性紅斑→2天后轉(zhuǎn)為水皰（直徑約2cm）→水皰破潰后中心壞死形成黑色焦痂，周圍水腫逐漸擴大；③既往史：體健，無糖尿病、免疫缺陷等基礎疾?。虎茉和馓幚恚涸孕型磕ā凹t霉素軟膏”，未規(guī)范就醫(yī)。身體狀況評估按系統(tǒng)逐項評估，重點關注感染播散跡象：1生命體征：入院時處于休克狀態(tài)（血壓低、心率快、呼吸急促），提示感染已入血并引發(fā)全身炎癥反應；2皮膚黏膜：焦痂周圍“檸檬色”水腫（區(qū)別于普通感染的紅色水腫）是炭疽的特征性表現(xiàn)，觸診波動感提示可能合并深部膿腫；3呼吸系統(tǒng)：雙肺濕啰音及CT滲出影提示可能合并肺炭疽（需與感染性肺損傷鑒別）；4神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊、瞳孔對光反射遲鈍，需警惕腦膜炎（炭疽芽胞桿菌可突破血腦屏障）；5循環(huán)系統(tǒng)：中心靜脈壓（CVP）6cmH?O（偏低），乳酸3.8mmol/L（提示組織灌注不足）；6實驗室指標：白細胞及炎癥因子顯著升高，血培養(yǎng)陽性確認敗血癥。7心理社會狀況評估患者入院時意識模糊，清醒后表現(xiàn)出明顯的恐懼——“護士，我是不是快死了？”“會不會傳染給家人？”其妻子因擔心感染不敢靠近，反復詢問“我們接觸過他的衣服，要不要隔離？”。這種“疾病本身+傳染病標簽”帶來的雙重心理壓力，是急危重癥炭疽患者常見的心理特征。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：組織灌注無效（外周）與感染性休克導致微循環(huán)障礙有關依據(jù)：血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），乳酸3.8mmol/L，四肢濕冷。體溫過高與炭疽芽胞桿菌感染及毒素釋放有關依據(jù)：體溫40.2℃，白細胞及炎癥因子顯著升高。皮膚完整性受損與炭疽芽胞桿菌侵襲導致組織壞死有關依據(jù)：右手背3cm×4cm黑色焦痂，周圍水腫伴波動感。潛在并發(fā)癥：敗血癥性腦病、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）與感染未控制、毒素持續(xù)釋放有關護理診斷01依據(jù)：意識模糊、雙肺滲出影、乳酸升高。02焦慮與疾病進展快、缺乏相關知識及擔心傳染家人有關03依據(jù)：患者清醒后反復詢問預后及傳染問題，家屬回避接觸。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“穩(wěn)定生命體征-控制感染-促進創(chuàng)面修復-預防并發(fā)癥-心理支持”的分層護理目標，并實施了個性化措施。首要目標：糾正組織灌注，控制休克目標：24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定（MAP≥65mmHg），乳酸≤2mmol/L，四肢轉(zhuǎn)暖。措施：容量管理：在CVP監(jiān)測下（目標8-12cmH?O），6小時內(nèi)快速補液1500mL（晶體液+膠體液），每小時評估尿量（目標≥0.5mL/kg/h）；血管活性藥物應用：持續(xù)泵注去甲腎上腺素（初始0.1μg/kg/min），根據(jù)血壓調(diào)整劑量，避免劑量過大導致組織缺血；動態(tài)監(jiān)測：每30分鐘記錄血壓、心率、CVP、尿量及末梢血氧飽和度，每2小時復查乳酸；首要目標：糾正組織灌注，控制休克體位干預：采取休克體位（頭軀干抬高20-30，下肢抬高15-20），促進回心血量。（患者入院6小時后，血壓升至98/62mmHg，乳酸降至2.1mmol/L；12小時后停用去甲腎上腺素，血壓維持在105/70mmHg，尿量30mL/h，目標達成。）關鍵目標：控制體溫，遏制炎癥反應目標：48小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)恢復正常。措施：物理降溫：使用控溫儀（設定目標36.5-37.5℃），冰袋置于大血管處（避免直接接觸皮膚以防凍傷），每30分鐘更換位置；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（1gq6h），避免使用阿司匹林（可能加重出血傾向）；環(huán)境管理：保持室溫22-24℃，濕度50%-60%，減少蓋被；液體補充：高熱時每升高1℃，額外補充500mL液體（監(jiān)測CVP避免心衰）；炎癥指標監(jiān)測：每12小時復查白細胞、C反應蛋白、降鈣素原，動態(tài)評估感染控制情況。（患者入院24小時體溫降至38.2℃，48小時37.8℃，72小時36.9℃，目標達成。）核心目標：促進創(chuàng)面修復，阻斷感染源目標：1周內(nèi)焦痂周圍水腫消退，無新壞死組織；2周內(nèi)創(chuàng)面開始肉芽生長。措施（嚴格遵循接觸隔離原則）：創(chuàng)面處理：①用0.5%聚維酮碘溶液環(huán)形消毒焦痂周圍皮膚（距焦痂5cm），避免觸碰焦痂；②覆蓋含銀離子敷料（抑制細菌繁殖），外層用無菌紗布加壓包扎（減輕水腫）；③若波動感明顯（提示膿腫），在超聲引導下穿刺抽膿（標本送細菌培養(yǎng)+藥敏），避免切開（可能導致芽胞擴散）；體位護理：右手抬高30（高于心臟水平），促進靜脈回流，減輕水腫；營養(yǎng)支持：予高蛋白飲食（每日1.5-2g/kg），靜脈補充維生素C（促進膠原合成）；核心目標：促進創(chuàng)面修復，阻斷感染源手衛(wèi)生：接觸患者前后用含氯消毒液（500mg/L）洗手，操作時戴雙層手套、護目鏡、隔離衣。（患者入院第3天，焦痂周圍水腫開始消退；第7天波動感消失；第14天焦痂邊緣翹起，可見新鮮肉芽組織，目標達成。）重點目標：預防并發(fā)癥，守護器官功能目標：住院期間不發(fā)生MODS，無新增神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)損害。措施：敗血癥性腦病預防：每小時評估意識狀態(tài)（GCS評分），觀察有無抽搐、頸項強直；保持環(huán)境安靜，避免刺激；若躁動，予約束帶保護（每2小時放松1次）；ARDS預防：機械通氣時采用小潮氣量（6-8mL/kg）、低平臺壓（≤30cmH?O）策略，每日評估脫機指征；監(jiān)測血氣分析（目標PaO?≥60mmHg，SaO?≥90%）；MODS監(jiān)測：每8小時復查肝腎功能（ALT、AST、肌酐、尿素氮）、凝血功能（PT、APTT、D-二聚體），觀察有無皮膚瘀斑、黑便等出血傾向。（患者住院期間GCS評分維持14-15分，未出現(xiàn)抽搐；機械通氣5天后脫機成功；肝腎功能始終正常，無出血表現(xiàn)，目標達成。）人文目標：緩解焦慮，重建治療信心目標：3天內(nèi)患者及家屬焦慮評分（HAMA）降至14分以下（正常≤14分）。措施：患者溝通：每日晨間護理時用3-5分鐘解釋治療進展（如“今天體溫正常了，說明藥物起效了”），用手機展示創(chuàng)面恢復的對比照片（增強直觀信心）；家屬教育：單獨約談家屬，用圖示講解炭疽的傳播途徑（強調(diào)“需直接接觸芽胞才可能感染”），說明患者衣物已用含氯消毒液浸泡（5000mg/L）30分鐘，解除其“接觸即感染”的誤區(qū)；社會支持：允許家屬通過視頻通話與患者交流（佩戴口罩，距離2米以上），傳遞子女的鼓勵話語（如“爸爸，我們等你回家一起看草原”）。（患者入院第3天HAMA評分從22分降至12分，家屬主動參與陪護（按防護要求），目標達成。）06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥炭疽的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要護士具備“見微知著”的觀察力。結(jié)合本例患者，我們重點關注以下3類并發(fā)癥：敗血癥性休克進展表現(xiàn)：血壓進行性下降（MAP＜65mmHg）、乳酸持續(xù)升高（＞4mmol/L）、尿量＜0.5mL/kg/h。護理：立即通知醫(yī)生，加快補液速度，上調(diào)血管活性藥物劑量，必要時予氫化可的松（200mg/d）抑制過度炎癥反應；同時檢查是否存在隱匿感染灶（如深部膿腫未引流）。炭疽性腦膜炎表現(xiàn)：頭痛加劇、噴射性嘔吐、頸項強直、克氏征陽性，嚴重者抽搐、昏迷。護理：保持頭高腳低位（15-30），避免搬動頭部；遵醫(yī)囑予甘露醇（125mLq8h）降低顱內(nèi)壓；監(jiān)測瞳孔變化（若出現(xiàn)一側(cè)散大，警惕腦疝）；腰椎穿刺時協(xié)助固定體位，術(shù)后去枕平臥4-6小時。感染性肺損傷進展為ARDS表現(xiàn)：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300mmHg，呼吸頻率＞30次/分，胸片示雙肺大片實變。護理：增加PEEP（目標10-12cmH?O），限制液體入量（每日1500-2000mL），予俯臥位通氣（每日12-16小時）；觀察痰液性狀（若出現(xiàn)血性痰，警惕肺泡出血）。本例患者住院第5天曾出現(xiàn)短暫氧合指數(shù)下降（280mmHg），我們立即調(diào)整PEEP至10cmH?O并實施俯臥位通氣，6小時后氧合指數(shù)回升至320mmHg，成功避免了ARDS進展。07健康教育健康教育患者出院前3天，我們針對其本人及家屬開展了分階段健康教育，重點解決“如何防復發(fā)、防傳染、促康復”三大問題。對患者的教育疾病知識：解釋炭疽的病因（接觸病畜或其產(chǎn)品）、治療（需完成2周抗生素療程），強調(diào)“焦痂脫落前仍有傳染性”；創(chuàng)面護理：指導用0.9%氯化鈉溶液清潔創(chuàng)面（避免用力搓洗），繼續(xù)使用含銀敷料，若出現(xiàn)紅腫、滲液增多立即返院；康復指導：1個月內(nèi)避免重體力勞動（防止免疫力下降），飲食以高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬）為主，忌煙酒；心理調(diào)適：鼓勵參與牧民互助小組（分享康復經(jīng)驗），告知“炭疽治愈后可獲得持久免疫力，不必過度擔憂復發(fā)”。對家屬的教育隔離防護：患者衣物、餐具單獨清洗（60℃以上熱水+含氯消毒液），居住房間每日通風3次（每次30分鐘），用500mg/L含氯消毒液擦拭家具；1疫情報告：告知家屬有義務向當?shù)丶部刂行膱蟾娌⌒蠼佑|史（協(xié)助追蹤傳染源）；2預防接種：若家屬屬于高暴露人群（如牧民、獸醫(yī)），建議接種炭疽減毒活疫苗（皮上劃痕法），接種后2-3周產(chǎn)生免疫力。3患者出院時，我們贈送了“炭疽護理手冊”（含創(chuàng)面照護流程圖、緊急聯(lián)系卡），并約定出院后第1周、第2周、第1個月電話隨訪。408總結(jié)總結(jié)回顧張某的救治過程，從休克到康復，21天的護理歷程讓我更深切地體會到：急危重癥炭疽的護理，是“專業(yè)+溫度”的雙重考驗。專業(yè)層面，我們需要掌握炭疽的病理特點（芽胞的頑固性、毒素的強致病性），精準