2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥重癥肌無力危象護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在ICU工作了12年的臨床護理骨干，我始終記得帶教老師說過的一句話：“急危重癥護理的本質(zhì)，是在生死線前為患者筑起最溫暖的屏障?！倍匕Y肌無力（MG）危象，正是這道屏障上最需要精細“織補”的區(qū)域——它起病急驟、病情兇險，約15%-20%的MG患者一生中至少發(fā)生1次危象，其中呼吸衰竭是主要致死原因。近年來，隨著免疫治療和重癥監(jiān)護技術(shù)的進步，MG危象的搶救成功率雖顯著提升，但護理環(huán)節(jié)的每一個細節(jié)，仍直接影響著患者的生存質(zhì)量與預(yù)后。今天，我將結(jié)合去年冬天參與搶救的一例典型病例，從臨床實際出發(fā)，與大家共同梳理MG危象護理的全流程。希望通過這份課件，能讓更多護理同仁理解：在這場與“肌無力”的對抗中，我們不僅要守護患者的呼吸，更要守護他們對生命的希望。02病例介紹病例介紹記得去年12月的一個寒夜，急診平車推進來一位38歲的女性患者。她蜷縮著身體，呼吸急促，家屬一邊抹淚一邊說：“她得重癥肌無力5年了，這半年總說藥‘不管用’，最近感冒后突然呼吸費勁，說話都沒聲兒……”查體時，我注意到患者意識清楚但煩躁，呼吸頻率32次/分，三凹征明顯，血氧飽和度（SpO?）88%（鼻導管吸氧3L/min）；雙側(cè)眼瞼重度下垂，眼球活動受限，構(gòu)音障礙，吞咽反射減弱；四肢肌力近端Ⅱ級、遠端Ⅲ級，腱反射減弱。急查動脈血氣：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?50mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。結(jié)合病史（近1周自行將溴吡斯的明從60mgQ6h減至60mgQ8h）及騰喜龍試驗（注射后10分鐘肌力短暫改善），確診為“重癥肌無力危象（肌無力危象型）”。病例介紹收入ICU后，我們立即予無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP模式，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O），同時啟動甲潑尼龍沖擊治療（500mg/d）及丙種球蛋白（0.4g/kg/d）免疫調(diào)節(jié)。經(jīng)72小時搶救，患者呼吸功能逐步恢復，1周后轉(zhuǎn)為經(jīng)口氣管插管序貫無創(chuàng)通氣，2周后轉(zhuǎn)出普通病房。這個病例讓我深刻體會到：MG危象的護理，從患者踏入搶救室的那一刻便已開始，每一步都需要與時間、與疾病進展賽跑。03護理評估護理評估面對MG危象患者，系統(tǒng)而精準的護理評估是制定干預(yù)方案的基石。結(jié)合該病例，我將從以下維度展開：病史與誘因評估首先需快速獲取關(guān)鍵病史：①MG病程（確診時間、既往危象史）；②用藥情況（抗膽堿酯酶藥、免疫抑制劑的種類、劑量、依從性）；③誘發(fā)因素（感染、手術(shù)、妊娠、情緒波動、藥物調(diào)整或漏服）。本例患者明確存在“感冒誘發(fā)+自行減藥”雙重誘因，這為后續(xù)糾正誘因（抗感染治療）和用藥教育提供了依據(jù)。呼吸功能評估呼吸衰竭是MG危象的核心威脅，需動態(tài)監(jiān)測：①呼吸頻率、節(jié)律（>30次/分或出現(xiàn)嘆氣樣呼吸提示呼吸肌疲勞）；②輔助呼吸肌參與度（三凹征、頸靜脈怒張）；③氧合指標（SpO?、動脈血氣分析，重點關(guān)注PaO?和PaCO?）；④肺功能（最大吸氣壓<30cmH?O或用力肺活量<15ml/kg提示需機械通氣）。本例患者入院時SpO?88%、PaO?58mmHg，已達無創(chuàng)通氣指征。神經(jīng)肌肉功能評估除呼吸肌外，需全面評估其他肌群受累情況：①延髓?。ㄍ萄?、構(gòu)音、咳嗽反射，本例患者吞咽反射減弱，存在誤吸風險）；②肢體肌力（采用MRC量表評分，本例近端Ⅱ級提示嚴重肌無力）；③眼外肌（眼瞼下垂程度、眼球活動，用于與其他神經(jīng)疾病鑒別）。心理與社會評估危象發(fā)作時的窒息感、氣管插管的侵入性操作，常使患者產(chǎn)生強烈恐懼。本例患者入院時反復抓扯面罩，家屬不停詢問“能救過來嗎”，提示需立即進行心理干預(yù)。同時需了解家庭支持系統(tǒng)（如家屬是否掌握基本用藥知識），為后續(xù)健康教育做準備。過渡：通過上述評估，我們明確了患者的“危險點”——呼吸肌衰竭、誤吸風險、心理應(yīng)激，接下來需要將這些“危險點”轉(zhuǎn)化為具體的護理診斷。04護理診斷護理診斷根據(jù)NANDA護理診斷標準，結(jié)合本例患者特點，主要護理診斷如下：有誤吸的危險與延髓肌受累導致吞咽反射減弱、咳嗽無力有關(guān)（易誘發(fā)肺部感染，加重呼吸衰竭）焦慮與突發(fā)呼吸困難、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（負性情緒可加重肌無力）低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌無力、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（核心診斷，直接關(guān)系患者生存）活動無耐力與全身骨骼肌無力、能量代謝障礙有關(guān)（影響康復進程）知識缺乏（特定的）與患者及家屬對MG危象誘因、用藥規(guī)范認知不足有關(guān)（預(yù)防復發(fā)的關(guān)鍵）05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“以呼吸支持為核心、多維度干預(yù)”的護理方案，目標是：24小時內(nèi)改善氧合（SpO?≥95%），72小時內(nèi)降低誤吸風險（無嗆咳），1周內(nèi)焦慮評分（HAMA）≤14分，出院前掌握用藥及誘因規(guī)避知識。維持有效呼吸：從“救命”到“穩(wěn)肺”通氣模式選擇與監(jiān)測：本例患者意識清楚、能配合，優(yōu)先選擇無創(chuàng)通氣（BiPAP）。護理中需注意：①面罩密閉性（用頭帶調(diào)整至無漏氣，避免壓瘡）；②參數(shù)調(diào)整（根據(jù)血氣結(jié)果逐步增加IPAP至20cmH?O，EPAP不超過8cmH?O以防影響回心血量）；③觀察耐受度（若出現(xiàn)腹脹，可加用胃腸減壓；若SpO?持續(xù)<90%或PaCO?>55mmHg，及時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣）。氣道管理：咳嗽無力者需每2小時翻身拍背，配合振動排痰儀（頻率20-30Hz）；吸痰時嚴格無菌操作，選擇細吸痰管（外徑≤氣管插管內(nèi)徑1/2），每次吸引時間<15秒，避免加重缺氧。本例患者因吞咽反射弱，我們予鼻飼飲食（能量密度1.5kcal/ml），鼻飼前回抽胃內(nèi)容物（殘余量>150ml則延遲喂養(yǎng)），抬高床頭30，喂后保持半臥位30分鐘。用藥護理：精準與安全并重MG危象的治療涉及抗膽堿酯酶藥、免疫抑制劑、丙種球蛋白等，護理需“分階段、嚴監(jiān)測”：抗膽堿酯酶藥（溴吡斯的明）：危象期因患者吞咽困難，改為鼻飼給藥（60mgQ6h），需注意與其他藥物間隔1小時（避免相互作用）；觀察有無膽堿能危象先兆（瞳孔縮小、流涎、腹痛），本例患者用藥后未出現(xiàn)上述癥狀。糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍）：需監(jiān)測血糖（每4小時測指尖血糖，本例最高13.2mmol/L，予胰島素皮下注射）、消化道反應(yīng)（加用奧美拉唑護胃）；注意預(yù)防感染（限制探視，每日口腔護理3次）。丙種球蛋白（IVIG）：輸注前需做過敏試驗，控制滴速（初始30滴/分，無反應(yīng)后增至60滴/分），觀察有無頭痛、寒戰(zhàn)（本例輸注第2天出現(xiàn)低熱37.8℃，予物理降溫后緩解）。心理支持：從“恐懼”到“信任”面對患者“我是不是快死了”的哭訴，我們采用了“漸進式安撫”：①共情表達：“我知道您現(xiàn)在呼吸很費勁，這種感覺一定很難受”；②信息透明：“我們用的無創(chuàng)機器能幫您呼吸，就像給肺‘搭把手’”；③家屬參與：指導丈夫握住患者的手，輕聲說“醫(yī)生護士都在盡力，我陪著你”。同時，通過播放輕音樂、調(diào)整病房光線（避免強光刺激），幫助患者緩解焦慮。3天后患者能主動配合治療，HAMA評分從22分降至12分?；顒庸芾恚簭摹氨粍印钡健爸鲃印被颊呒×Β蚣墪r，我們予肢體被動運動（每日3次，每次15分鐘，重點活動肩、髖、膝等大關(guān)節(jié)），預(yù)防深靜脈血栓（使用氣壓治療泵）；肌力恢復至Ⅲ級后，指導床上坐起（從30開始，逐步增加至90）；轉(zhuǎn)出ICU前，協(xié)助床邊站立（每次5分鐘，家屬在旁保護）。每一步都及時肯定患者的進步：“今天坐的時間比昨天長了2分鐘，您真棒！”過渡：盡管我們?nèi)Ω深A(yù)，MG危象患者仍可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，這需要我們保持“零容忍”的觀察意識。06并發(fā)癥的觀察及護理呼吸衰竭進展表現(xiàn)為SpO?進行性下降（<90%）、呼吸頻率>35次/分、意識模糊（二氧化碳潴留導致）。護理中需每1小時監(jiān)測生命體征，床頭備氣管插管包，一旦出現(xiàn)上述情況，立即通知醫(yī)生行氣管插管。本例患者入院第2天曾出現(xiàn)SpO?85%（無創(chuàng)通氣下），我們及時調(diào)整IPAP至20cmH?O，30分鐘后SpO?回升至92%。肺部感染由于咳嗽無力、誤吸風險高，肺部感染是常見并發(fā)癥（本例患者入院第5天出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃，痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌）。護理要點：①嚴格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑）；②氣道濕化（使用加熱濕化器，溫度37℃，濕度70%）；③痰液觀察（記錄量、色、性狀，本例患者痰量從每日80ml減至20ml提示感染控制）。壓瘡無創(chuàng)面罩壓迫、長期臥床是壓瘡誘因。我們采用“3L原則”：Lift（每2小時翻身，避免拖、拉）、Lowpressure（使用泡沫敷料保護鼻梁、顴骨）、Look（每班檢查皮膚，本例患者住院期間未發(fā)生壓瘡）。深靜脈血栓（DVT）肌無力導致活動減少，DVT風險增加（本例患者D-二聚體2.5μg/ml，屬中危）。除被動運動外，我們予低分子肝素4000IU皮下注射Q12h，每日用超聲多普勒篩查下肢靜脈，未發(fā)現(xiàn)血栓。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)榛颊呒凹覍僦贫恕皞€性化教育清單”，重點強調(diào)“防復發(fā)、早識別”：疾病知識普及用通俗語言解釋“MG危象是因肌肉‘動力不足’導致的呼吸危機”，說明誘因（感染、疲勞、擅自調(diào)藥）的危害，強調(diào)“感冒不是小事，必須及時就醫(yī)”。用藥規(guī)范指導制作“用藥提醒卡”（標注溴吡斯的明：餐前30分鐘服用，漏服不補雙倍；甲潑尼龍：晨起頓服，不可自行減量），教會家屬用手機設(shè)置服藥鬧鐘（本例患者丈夫說：“以前她總忘，現(xiàn)在有鬧鐘盯著，放心多了”）。自我監(jiān)測技巧指導患者記錄“癥狀日記”（包括每日肌力變化、吞咽情況、呼吸頻率），重點觀察“預(yù)警信號”：①連續(xù)2天出現(xiàn)眼瞼下垂加重；②吞咽干飯時嗆咳；③靜息狀態(tài)下呼吸頻率>25次/分。出現(xiàn)任一情況需立即就診。生活方式調(diào)整建議高蛋白、高維生素飲食（如魚肉、雞蛋、新鮮果蔬），避免生冷硬食；適度運動（以散步、太極拳為主，每次不超過30分鐘）；保持情緒穩(wěn)定（推薦正念冥想訓練）。08總結(jié)總結(jié)回顧本例患者的救治過程，我最深的體會是：MG危象的護理，是“技術(shù)”與“溫度”的雙重考驗——我們既要精準掌握呼吸支持、用藥監(jiān)測等核心技能，