2025醫(yī)學(xué)急危重癥藥疹護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事臨床護(hù)理工作十余年的重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士，我深知藥疹——這個(gè)看似“過敏反應(yīng)”的疾病，在急危重癥階段能有多兇險(xiǎn)。記得去年冬天，科里收了一位因服用抗生素誘發(fā)中毒性表皮壞死松解癥（TEN）的患者，入院時(shí)全身皮膚剝脫面積超過40%，眼結(jié)膜充血糜爛，口腔黏膜像被火燒過般破潰。當(dāng)時(shí)我站在病床邊，看著患者因疼痛蜷縮的身體，聽著家屬帶著哭腔反復(fù)問“怎么吃個(gè)藥就成這樣了”，突然意識到：急危重癥藥疹的護(hù)理，遠(yuǎn)不止“抗過敏”這么簡單——它需要我們像“皮膚修復(fù)師”一樣精細(xì)處理每一寸創(chuàng)面，像“系統(tǒng)監(jiān)護(hù)儀”一樣動(dòng)態(tài)觀察多器官功能，更要像“心理支撐者”一樣安撫患者與家屬的恐懼。近年來，隨著新藥研發(fā)加速、聯(lián)合用藥增多，藥疹發(fā)病率呈上升趨勢，其中約5%會(huì)發(fā)展為急危重癥（如Stevens-Johnson綜合征SJS、TEN）。這類患者不僅皮膚黏膜廣泛受損，更常合并肝腎功能損傷、呼吸衰竭等多系統(tǒng)受累，死亡率高達(dá)25%-35%。而臨床數(shù)據(jù)顯示，規(guī)范、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)可使死亡率降低10%-15%。這讓我更深刻地體會(huì)到：在急危重癥藥疹的救治中，護(hù)理是與醫(yī)療并重的“生命線”。02病例介紹病例介紹2024年9月，我們科收治了一位典型的TEN患者，暫且稱他為李叔（52歲，男性）。李叔因“上呼吸道感染”在外院輸注阿莫西林克拉維酸鉀，用藥第3天軀干出現(xiàn)散在紅斑，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮“病毒疹”未停藥；第5天紅斑融合成水皰，部分皮膚輕擦即剝脫（尼氏征陽性），伴高熱（39.5℃）、眼痛、進(jìn)食困難，緊急轉(zhuǎn)至我院。入院時(shí)查體：體溫39.8℃，心率120次/分，呼吸28次/分，血壓95/60mmHg；全身皮膚剝脫面積約45%（TBSA），以胸背部、四肢伸側(cè)為重，創(chuàng)面基底潮紅、滲液明顯；雙眼結(jié)膜充血水腫，可見假膜；口腔黏膜廣泛糜爛，舌面覆白色偽膜，吞咽時(shí)劇烈疼痛；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹軟，肝區(qū)叩痛（+），腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞15.2×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），C反應(yīng)蛋白120mg/L；肝酶（ALT210U/L，AST185U/L）、肌酐（156μmol/L）升高；血培養(yǎng)陰性，病毒篩查（-）。病例介紹李叔入院時(shí)意識清楚，但因疼痛和恐懼反復(fù)說：“護(hù)士，我是不是快不行了？”他的妻子攥著他未剝脫的手背，指甲幾乎掐進(jìn)自己掌心，眼里全是慌亂。這個(gè)場景至今刻在我腦海里——急危重癥藥疹的“急”與“重”，不僅體現(xiàn)在生理指標(biāo)上，更滲透在患者和家屬的每一個(gè)細(xì)微反應(yīng)里。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李叔這樣的患者，護(hù)理評估必須“全面且動(dòng)態(tài)”。我們從四個(gè)維度展開：病史與用藥史追溯這是明確病因的關(guān)鍵。通過反復(fù)追問（患者因疼痛無法完整敘述時(shí)，家屬補(bǔ)充），我們確認(rèn)：李叔既往無藥物過敏史，本次為首次使用阿莫西林克拉維酸鉀；發(fā)病前2周未接種疫苗，無特殊食物攝入史；近期未接觸新品牌護(hù)膚品或染發(fā)劑。結(jié)合用藥-發(fā)疹時(shí)間窗（5天，符合β-內(nèi)酰胺類抗生素的遲發(fā)型超敏反應(yīng)潛伏期），高度懷疑為藥物誘發(fā)的TEN。皮膚黏膜評估我們采用“視、觸、量”三步法：視診：觀察皮疹形態(tài)（融合性紅斑、松弛性水皰、剝脫創(chuàng)面）、分布（是否呈對稱性）、黏膜受累（眼、口、鼻、生殖器）。李叔雙眼因結(jié)膜水腫無法完全閉合，角膜表面可見點(diǎn)狀潰瘍；口腔黏膜剝脫區(qū)與未剝脫區(qū)界限清晰，唾液因混有血液呈淡紅色。觸診：輕壓未剝脫皮膚，觀察是否出現(xiàn)新的剝脫（尼氏征）；觸摸創(chuàng)面周圍皮膚溫度（李叔創(chuàng)面周圍皮溫明顯高于正常皮膚，提示炎癥反應(yīng)活躍）。量化評估：使用“九分法”估算剝脫面積（TBSA），并標(biāo)記創(chuàng)面滲液量（李叔每日滲液量約800ml，需通過尿量、體重動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液）。系統(tǒng)功能評估急危重癥藥疹常累及多器官，我們重點(diǎn)監(jiān)測：呼吸系統(tǒng)：觀察呼吸頻率、深度，聽診雙肺呼吸音（李叔入院時(shí)雖無啰音，但因口咽疼痛不敢咳嗽，需警惕痰液潴留）；消化系統(tǒng)：記錄每日進(jìn)食量（李叔因口腔疼痛僅能少量飲用冷流質(zhì)）、大便性狀（入院第3天出現(xiàn)腹瀉，考慮腸道黏膜受累）；肝腎功能：動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝酶、肌酐、尿量（李叔入院第2天肌酐升至189μmol/L，提示急性腎損傷）；循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓（CVP），評估容量狀態(tài)（李叔因大量滲液存在低血容量風(fēng)險(xiǎn)，CVP維持在6-8cmH?O）。心理社會(huì)評估李叔入院時(shí)焦慮評分（GAD-7）達(dá)15分（中度焦慮），主要因疼痛、外觀改變（面部腫脹、皮膚剝脫）和對預(yù)后的未知恐懼；家屬因突發(fā)疾病和高額費(fèi)用（TEN患者日均治療費(fèi)用約8000元）出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為反復(fù)詢問“能不能好”“會(huì)不會(huì)留疤”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷皮膚完整性受損與藥物誘發(fā)的表皮壞死、剝脫有關(guān)（依據(jù)：TBSA45%剝脫，創(chuàng)面滲液、疼痛）；潛在并發(fā)癥：感染、低血容量性休克、急性腎損傷與皮膚屏障破壞、大量滲液、藥物毒性有關(guān)；基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：體溫過高與炎癥反應(yīng)、皮膚散熱功能障礙有關(guān)（依據(jù)：體溫39.8℃，白細(xì)胞及CRP升高）；舒適度改變（疼痛、吞咽困難）與皮膚黏膜剝脫、潰瘍形成有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“創(chuàng)面像被火燒”“咽口水都疼”）；焦慮與疾病進(jìn)展快、外觀改變、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分15分，家屬反復(fù)詢問預(yù)后）。01020304050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：2周內(nèi)創(chuàng)面無感染，滲液減少，開始出現(xiàn)新生上皮措施需分階段實(shí)施：急性期（入院0-7天）：以“保護(hù)創(chuàng)面、減少損傷”為核心。環(huán)境控制：入住層流病房，溫度28-30℃（促進(jìn)創(chuàng)面干燥），濕度50%-60%（避免黏膜干燥）；每日用含氯消毒液擦拭物體表面2次，限制探視（李叔的女兒想來看他，我們耐心解釋后，改成視頻通話）。創(chuàng)面處理：遵循“無菌、保濕、減痛”原則。對已剝脫創(chuàng)面，用0.9%氯化鈉+慶大霉素（8萬U/100ml）輕拭（避免摩擦），清除滲液及壞死組織后，覆蓋含銀離子敷料（抑制細(xì)菌定植）；對未剝脫的水皰，用無菌注射器低位抽吸液體（保留皰壁作為生物敷料）；眼結(jié)膜用生理鹽水每2小時(shí)沖洗1次，沖洗后涂妥布霉素地塞米松眼膏（李叔一開始怕疼抗拒，我們就握著他的手說：“您閉著眼，我動(dòng)作輕，沖完眼睛會(huì)舒服些”）。護(hù)理目標(biāo)與措施體位管理：每2小時(shí)軸線翻身（避免拖、拉、推），骨隆突處墊硅膠軟枕（李叔骶尾部有1處2×3cm剝脫面，我們特別用了氣墊床，還給他編了個(gè)“翻身時(shí)間表”貼在床頭）?；謴?fù)期（入院8-14天）：以“促進(jìn)上皮再生、預(yù)防瘢痕”為重點(diǎn)。改用生長因子凝膠（如重組人表皮生長因子）噴涂創(chuàng)面，促進(jìn)細(xì)胞增殖；對脫屑部位使用醫(yī)用保濕霜（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），避免強(qiáng)行撕脫皮屑（李叔有次想自己揭掉翹起的皮，被我們及時(shí)制止：“這層皮就像小被子，蓋著下面的新皮膚長呢”）；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行輕度關(guān)節(jié)活動(dòng)（如握拳、伸腿），預(yù)防因長期臥床導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）體溫過高——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常措施需“物理+藥物”雙管齊下：物理降溫：使用降溫貼（避開創(chuàng)面）、冰毯（設(shè)置溫度34-36℃），每30分鐘監(jiān)測腋溫（李叔一開始覺得冰毯太涼，我們解釋：“現(xiàn)在體溫太高會(huì)燒壞身體，冰毯就像小空調(diào)幫您降溫”）；藥物降溫：遵醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚（避免使用非甾體類抗炎藥，以免加重過敏），用藥后觀察出汗情況，及時(shí)更換干燥床單位（李叔用藥后大量出汗，我們每2小時(shí)為他擦身，更換病號服）；補(bǔ)液支持：根據(jù)滲液量（顯性）+不顯性失水（約500ml/日）調(diào)整補(bǔ)液，維持尿量＞0.5ml/kg/h（李叔體重70kg，目標(biāo)尿量＞35ml/h）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重感染（血培養(yǎng)陰性）、休克（血壓≥90/60mmHg）、腎損傷（肌酐≤133μmol/L）感染預(yù)防：嚴(yán)格手衛(wèi)生（我們科規(guī)定接觸患者前后必須用快速手消劑，李叔的妻子一開始沒注意，我們就遞過手消劑說：“阿姨，您也消個(gè)毒，咱一起保護(hù)老李”）；定期做創(chuàng)面分泌物、痰、尿培養(yǎng)（李叔入院第5天創(chuàng)面培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，我們及時(shí)調(diào)整敷料為含莫匹羅星的復(fù)合敷料）；避免侵入性操作（如導(dǎo)尿），必須操作時(shí)嚴(yán)格無菌（李叔因尿潴留需導(dǎo)尿，我們提前用溫毛巾熱敷下腹部，嘗試誘導(dǎo)排尿失敗后才操作）。休克預(yù)防：每小時(shí)監(jiān)測血壓、心率、CVP；記錄24小時(shí)出入量（包括滲液量——我們用無菌中單稱重法：干單重××g，濕單重××g，差值即滲液量）；遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白（李叔低白蛋白血癥，每日輸注10g白蛋白，提升膠體滲透壓）。護(hù)理目標(biāo)與措施腎損傷預(yù)防：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；監(jiān)測尿量、尿比重、血肌酐（李叔入院第4天肌酐開始下降，第7天恢復(fù)至112μmol/L）。（四）舒適度改變——目標(biāo)：3天內(nèi)疼痛評分（NRS）≤4分，能正常進(jìn)食流質(zhì)疼痛管理：采用“階梯鎮(zhèn)痛”。輕度疼痛（NRS1-3分）：分散注意力（播放李叔喜歡的戲曲）、冷敷創(chuàng)面周圍（避開創(chuàng)面）；中度疼痛（4-6分）：口服加巴噴?。股窠?jīng)病理性疼痛）；重度疼痛（≥7分）：靜脈泵注芬太尼（滴定至NRS≤4分）。李叔入院時(shí)疼痛評分8分，泵注芬太尼后2小時(shí)降至5分，他拉著我的手說：“現(xiàn)在沒那么燒得慌了，謝謝你們。”護(hù)理目標(biāo)與措施吞咽困難管理：調(diào)整飲食為4℃左右的冷流質(zhì)（如涼牛奶、藕粉），減少對黏膜的刺激；使用吸管經(jīng)健側(cè)口腔進(jìn)食（李叔右側(cè)口腔剝脫較輕，我們教他用吸管從右側(cè)小口吸食）；疼痛明顯時(shí)，進(jìn)食前10分鐘用2%利多卡因凝膠涂抹口腔（李叔第一次用后說：“真管用，能多喝兩口了”）。（五）焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評分≤10分，家屬能配合治療信息支持：每日用“病情溝通卡”向李叔和家屬講解當(dāng)日進(jìn)展（如“今天創(chuàng)面滲液減少100ml”“體溫降了0.5℃”），用圖片對比展示創(chuàng)面變化（李叔看到第5天的創(chuàng)面比入院時(shí)“紅得沒那么厲害了”，明顯放松了）；心理疏導(dǎo)：鼓勵(lì)李叔表達(dá)感受（他說“我這模樣，以后怎么見人”，我們回應(yīng)：“您看，新皮膚在慢慢長，就像春天的小草，一天一個(gè)樣”）；護(hù)理目標(biāo)與措施社會(huì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請大病救助（李叔的妻子得知能報(bào)銷60%費(fèi)用后，哭著說“壓力小多了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥藥疹的并發(fā)癥就像“潛伏的炸彈”，需要我們“眼觀六路、耳聽八方”。在李叔的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類：感染這是最常見的致死原因（占TEN死亡病例的50%）。觀察要點(diǎn)：體溫：持續(xù)＞38.5℃或退而復(fù)升；創(chuàng)面：滲液增多、有異味、顏色變渾濁（李叔入院第6天創(chuàng)面滲液由淡黃色變黃綠色，我們立即留取培養(yǎng)，證實(shí)為銅綠假單胞菌感染）；全身：精神萎靡、白細(xì)胞持續(xù)升高（李叔感染期白細(xì)胞升至18.5×10?/L）。護(hù)理對策：加強(qiáng)創(chuàng)面換藥頻次（由每日2次改為3次），使用含銀離子敷料聯(lián)合局部抗生素（如磺胺嘧啶銀）；嚴(yán)格限制探視（李叔的孫子想來，我們建議等爺爺好點(diǎn)再看）；監(jiān)測C反應(yīng)蛋白、降鈣素原（PCT）動(dòng)態(tài)變化（李叔PCT從0.8ng/ml升至2.1ng/ml，提示細(xì)菌感染加重）。低血容量性休克因大量滲液（每日可達(dá)2000-3000ml），患者易出現(xiàn)休克。觀察要點(diǎn)：血壓：收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30%；心率：＞120次/分（排除發(fā)熱因素）；尿量：＜0.5ml/kg/h；皮膚：干燥、彈性差（李叔入院時(shí)手背皮膚捏起后恢復(fù)緩慢，提示脫水）。護(hù)理對策：建立兩條靜脈通路（一條用于補(bǔ)液，一條用于藥物）；遵醫(yī)囑快速輸注晶體液（0.9%氯化鈉）+膠體液（羥乙基淀粉）；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在8-12cmH?O（李叔入院第1天CVP5cmH?O，我們加快補(bǔ)液速度后升至7cmH?O）。急性腎損傷（AKI）藥物毒性（如抗生素）、休克導(dǎo)致的腎灌注不足均可誘發(fā)AKI。觀察要點(diǎn)：尿量：突然減少（李叔入院第2天尿量從1500ml降至800ml）；血肌酐：較基礎(chǔ)值升高≥50%（李叔入院時(shí)肌酐156μmol/L，基礎(chǔ)值（既往體檢）85μmol/L，升高83%）；尿液：顏色變深、有泡沫（李叔尿色呈茶色，提示血紅蛋白尿）。護(hù)理對策：避免使用腎毒性藥物；記錄每小時(shí)尿量（我們給李叔用了帶刻度的集尿袋，每小時(shí)標(biāo)記）；監(jiān)測電解質(zhì)（李叔血鉀4.8mmol/L，接近高限，我們限制含鉀食物，如香蕉、橘子）。07健康教育健康教育李叔出院前（住院21天，創(chuàng)面基本愈合，僅留淡褐色色素沉著），我們制定了“三級健康教育計(jì)劃”：院內(nèi)階段（出院前3天）用藥指導(dǎo)：明確告知致敏藥物（阿莫西林克拉維酸鉀），并在病歷首頁用紅色字體標(biāo)注“藥物過敏史”；發(fā)放“過敏藥物警示卡”（內(nèi)容包括藥名、反應(yīng)類型、就診時(shí)需出示）；強(qiáng)調(diào)“任何新藥使用前必須告知醫(yī)生過敏史”（李叔的妻子說：“以后他吃藥，我得先看清楚說明書”）。皮膚護(hù)理：指導(dǎo)使用溫和的中性皂（pH5.5-7.0）洗澡，避免搓擦；創(chuàng)面脫屑期使用醫(yī)用保濕霜（每日2次）；外出時(shí)穿長袖衣物，避免紫外線暴曬（李叔擔(dān)心“留疤”，我們解釋：“您的創(chuàng)面淺，色素沉著會(huì)慢慢消退，大概3-6個(gè)月”）。出院后1周ST