2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥肋骨骨折合并血?dú)庑刈o(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在急診科的護(hù)士站，我常常望著墻上的時(shí)鐘，秒針每跳動(dòng)一下，都像在敲打著急危重癥患者的生命刻度。在創(chuàng)傷急救領(lǐng)域，肋骨骨折合并血?dú)庑厥亲畛Ｒ姷摹爸旅M合”——一根或多根肋骨的連續(xù)性中斷，可能只是體表的“小傷”，但伴隨而來的胸膜腔積氣、積血，卻會(huì)像無形的手，一步步擠壓肺組織、阻礙呼吸循環(huán)，甚至在短時(shí)間內(nèi)引發(fā)呼吸衰竭或失血性休克。2023年國(guó)家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)顯示，胸部創(chuàng)傷占全身創(chuàng)傷的25%，其中肋骨骨折合并血?dú)庑氐恼急雀哌_(dá)42%，且30%的患者因早期處理不當(dāng)發(fā)展為重癥。作為臨床護(hù)理工作者，我們既要像“偵察兵”一樣敏銳捕捉病情變化，又要像“修復(fù)師”一樣精準(zhǔn)執(zhí)行護(hù)理干預(yù)——從患者被推進(jìn)搶救室的第一秒起，每一次呼吸頻率的監(jiān)測(cè)、每一次引流瓶的觀察、每一句疼痛評(píng)分的詢問，都可能成為改寫結(jié)局的關(guān)鍵。前言今天，我想以一位真實(shí)患者的救治過程為線索，和大家分享這類急危重癥患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。這些經(jīng)驗(yàn)不是教科書上的冰冷條目，而是無數(shù)次與死神賽跑后凝結(jié)的“生命守護(hù)密碼”。02病例介紹病例介紹2024年11月15日，夜班的搶救室比往常更喧鬧。晚上9點(diǎn)20分，120的鳴笛聲劃破夜空，推進(jìn)來一位45歲的男性患者王師傅——他是一名貨車司機(jī)，高速上與前車追尾，胸部直接撞擊方向盤?！疤?！喘不上氣！”王師傅蜷縮在推床上，面色蒼白，額角滲著冷汗。我迅速測(cè)量生命體征：心率128次/分（正常60-100），呼吸32次/分（正常12-20），血壓95/60mmHg（正?！?0/60），血氧飽和度88%（正常≥95%）。他的右側(cè)胸廓有明顯壓痛，局部可見反常呼吸運(yùn)動(dòng)（吸氣時(shí)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸），聽診右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗。病例介紹急診CT像一把“透視刀”，揭開了病情的全貌：右側(cè)第4-7肋骨多發(fā)骨折（其中第5、6肋斷端錯(cuò)位明顯），右側(cè)胸腔可見液氣平面（血?dú)庑兀?，肺組織壓縮約50%，縱隔輕度左移。血常規(guī)顯示血紅蛋白105g/L（正常130-175），提示存在活動(dòng)性出血可能。急診科迅速啟動(dòng)創(chuàng)傷救治流程：開放兩條靜脈通路（一條快速補(bǔ)液，一條備血），立即行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)——當(dāng)引流管插入的瞬間，“噗”的一聲，大量暗紅色血液和氣體涌出，引流瓶里的液面隨著呼吸上下波動(dòng)，王師傅的呼吸逐漸平穩(wěn)，血氧回升至92%。這是一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑，但更關(guān)鍵的，是后續(xù)72小時(shí)的護(hù)理——如何讓王師傅從“保命”過渡到“康復(fù)”？03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和新護(hù)士說：“評(píng)估不是填表格，是用你的眼睛、耳朵、手去‘觸摸’患者的生命狀態(tài)?！辈∈放c損傷機(jī)制評(píng)估王師傅的致傷原因是“高速撞擊+直接暴力”，這種損傷特點(diǎn)決定了：①肋骨骨折多為粉碎性或錯(cuò)位性（易刺破胸膜）；②可能合并肺挫傷（CT已提示右肺下葉斑片狀高密度影）；③需警惕隱匿性損傷（如肝脾破裂？但腹部CT未見明顯異常）。身體狀況評(píng)估呼吸功能：呼吸頻率32次/分（淺快呼吸），節(jié)律不規(guī)整；右側(cè)胸廓活動(dòng)度降低，觸診語顫減弱；叩診右胸呈濁音（血液）+鼓音（氣體）；聽診右肺呼吸音消失（肺被壓縮）。01循環(huán)功能：心率快（代償性）、血壓偏低（出血或胸膜腔壓力影響回心血量）；皮膚濕冷（休克早期表現(xiàn)）；尿量30ml/h（正常≥0.5ml/kg/h，王師傅65kg，需≥32.5ml/h，提示灌注不足）。02疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），王師傅咳嗽時(shí)疼痛評(píng)分8分（“像有人用刀扎肋骨”），靜息時(shí)5分（持續(xù)鈍痛）。疼痛不僅影響呼吸深度，還可能誘發(fā)應(yīng)激性高血糖（他的隨機(jī)血糖11.2mmol/L）。03輔助檢查解讀血?dú)夥治鍪恰昂粑δ艿那缬瓯怼保簆H7.34（正常7.35-7.45，輕度酸中毒），PaO?68mmHg（正?！?0，Ⅰ型呼衰），PaCO?38mmHg（正常35-45，代償期）。這提示王師傅存在氧合障礙，但尚未出現(xiàn)二氧化碳潴留——這是干預(yù)的黃金窗口。心理社會(huì)評(píng)估王師傅是家里的頂梁柱，妻子務(wù)農(nóng)，孩子在讀大學(xué)。他抓著我的手說：“護(hù)士，我會(huì)不會(huì)殘了？還能開車嗎？”焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮），恐懼主要源于對(duì)疾病預(yù)后的未知和經(jīng)濟(jì)壓力。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損與肺組織壓縮、胸膜腔積氣積血有關(guān)（首要問題，直接威脅生命）。急性疼痛與肋骨骨折、胸腔引流管刺激有關(guān)（影響呼吸和康復(fù)）。潛在并發(fā)癥：失血性休克、肺部感染、肺不張與活動(dòng)性出血、排痰不暢、免疫力下降有關(guān)（需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)）。心輸出量減少與胸膜腔壓力增高導(dǎo)致回心血量減少有關(guān)（循環(huán)穩(wěn)定的關(guān)鍵）。焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（心理狀態(tài)影響生理恢復(fù)）。這些診斷不是孤立的，比如疼痛會(huì)抑制咳嗽，導(dǎo)致痰液積聚，進(jìn)而加重肺不張和感染風(fēng)險(xiǎn)；而感染又會(huì)增加呼吸做功，進(jìn)一步消耗氧儲(chǔ)備。護(hù)理干預(yù)必須“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，PaO?≥80mmHg，血氧飽和度≥95%措施：體位管理：取半坐臥位（床頭抬高30-45），利用重力作用使膈肌下降，增加胸腔容積；右側(cè)臥位（健側(cè)在下），避免患側(cè)受壓加重肺萎陷。氧療護(hù)理：初始予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6L/min），根據(jù)血氧調(diào)整；若持續(xù)低于90%，備無創(chuàng)呼吸機(jī)（王師傅3小時(shí)后血氧穩(wěn)定在93%，未使用）。胸腔閉式引流護(hù)理：這是“生命通道”！每日檢查引流管3次：①確保管道密閉（水封瓶長(zhǎng)管浸入水面3-4cm，無氣泡逸出提示肺復(fù)張或堵塞）；②觀察引流液：王師傅前2小時(shí)引出血性液體280ml，之后每小時(shí)＜100ml（非進(jìn)行性出血）；③保持引流瓶低于胸壁引流口60-100cm，防止逆流；④鼓勵(lì)患者做深呼吸、吹氣球（促進(jìn)肺復(fù)張）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（靜息時(shí)），咳嗽時(shí)≤5分措施：藥物鎮(zhèn)痛：采用多模式鎮(zhèn)痛（WHO三階梯）：口服塞來昔布（非甾體抗炎藥）+靜脈注射帕瑞昔布（COX-2抑制劑），必要時(shí)加用鹽酸布桂嗪（弱阿片類）。注意觀察呼吸抑制（每2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率，王師傅未出現(xiàn)）。非藥物鎮(zhèn)痛：用胸帶固定胸廓（寬10cm的彈性胸帶，松緊以能插入1指為宜），減少骨折端摩擦；咳嗽時(shí)協(xié)助按壓患側(cè)胸壁（“手拳按壓法”：手掌呈杯狀按壓骨折處，減少震動(dòng)）；播放輕音樂（王師傅喜歡聽《回家》，說能分散注意力）。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生失血性休克、感染等并發(fā)癥措施：休克預(yù)防：每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量；觀察引流液性狀（若突然變鮮紅、每小時(shí)＞200ml持續(xù)2小時(shí)，提示活動(dòng)性出血，立即通知醫(yī)生）。王師傅第2小時(shí)引流量降至50ml/h，第4小時(shí)30ml/h，未手術(shù)止血。感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作（更換引流瓶時(shí)戴無菌手套）；每日2次用0.5%碘伏消毒引流管口；指導(dǎo)患者有效咳嗽（“三步咳嗽法”：深吸氣→屏氣2秒→爆發(fā)性咳嗽），必要時(shí)霧化吸入（生理鹽水+氨溴索，稀釋痰液）。王師傅第3天痰培養(yǎng)陰性，未出現(xiàn)發(fā)熱。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生失血性休克、感染等并發(fā)癥（四）目標(biāo)4：維持心輸出量，血壓≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：液體管理：根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整補(bǔ)液（王師傅CVP6cmH?O，正常5-12，予平衡鹽溶液1000ml快速輸注）；避免過量補(bǔ)液（可能加重肺挫傷）。觀察循環(huán)體征：觸摸足背動(dòng)脈（王師傅雙側(cè)對(duì)稱，搏動(dòng)有力）；監(jiān)測(cè)皮膚溫度（第2天四肢轉(zhuǎn)暖）。目標(biāo)5：3天內(nèi)焦慮評(píng)分≤7分（輕度）措施：信息支持：用簡(jiǎn)單易懂的語言解釋病情（“您的肺被壓縮了一半，就像氣球被擠扁，但引流管在幫您把氣和血排出來，肺會(huì)慢慢鼓起來”）；展示以往類似患者的康復(fù)案例（手機(jī)里存了張老患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查的CT對(duì)比圖）。家庭支持：聯(lián)系王師傅的妻子到床旁，教她如何協(xié)助拍背排痰、觀察疼痛變化；幫他申請(qǐng)了醫(yī)院的“創(chuàng)傷患者救助基金”（緩解經(jīng)濟(jì)壓力）。3天后，王師傅說：“現(xiàn)在知道怎么回事了，心里踏實(shí)多了。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在王師傅的治療過程中，我們最警惕的3類并發(fā)癥，每一類都可能讓病情急轉(zhuǎn)直下：進(jìn)行性血胸（最兇險(xiǎn)）表現(xiàn)為：引流液持續(xù)增多（＞200ml/h×3h）、血壓進(jìn)行性下降、血紅蛋白持續(xù)降低。王師傅入院4小時(shí)后引流量已明顯減少，未觸發(fā)手術(shù)指征，但我們每15分鐘記錄一次引流量，直到24小時(shí)后穩(wěn)定。肺不張（最常見）表現(xiàn)為：呼吸音減弱、血氧下降、胸部X線見片狀高密度影。我們每天幫王師傅做3次“呼吸訓(xùn)練”：①腹式呼吸（手放腹部，吸氣時(shí)鼓起，呼氣時(shí)凹陷，5分鐘/次）；②有效咳嗽（用紙巾捂住口鼻，深咳2-3聲）；③吹氣球（每天3組，每組10次，逐漸增加吹起時(shí)間）。膿胸（最隱蔽）表現(xiàn)為：發(fā)熱（＞38.5℃）、引流液渾濁有臭味、白細(xì)胞升高。我們每日觀察引流液性狀（王師傅的引流液從血性逐漸變淺，第3天呈淡紅色，第5天清亮），并定期復(fù)查血常規(guī)（第4天WBC8.2×10?/L，正常）。07健康教育健康教育當(dāng)王師傅的引流管拔除（術(shù)后第7天，胸片顯示肺復(fù)張良好，24小時(shí)引流液＜50ml），我們知道，護(hù)理的“接力棒”要交到他自己手里了。健康教育不是“說教”，是幫他建立“自我管理的能力”。住院期指導(dǎo)（拔管后-出院前）活動(dòng)指導(dǎo)：避免患側(cè)負(fù)重（3個(gè)月內(nèi)不搬＞10kg重物）；可散步（每日2次，每次10分鐘），逐漸增加到30分鐘；避免突然轉(zhuǎn)身、劇烈咳嗽（用手按壓胸部）。呼吸訓(xùn)練：繼續(xù)做腹式呼吸（每日3次，每次10分鐘）；學(xué)習(xí)“縮唇呼吸”（呼氣時(shí)嘴唇縮成吹口哨狀，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間）。疼痛管理：若仍有隱痛（骨折愈合需6-8周），可服用非甾體抗炎藥（飯后服用，避免胃刺激）；避免自行加量。出院后指導(dǎo)飲食：高蛋白（魚、蛋、牛奶）+高維生素（新鮮果蔬），促進(jìn)骨折愈合；戒煙（吸煙會(huì)降低肺功能，王師傅說“我明天就把煙戒了”）。復(fù)診：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查胸部CT（看骨折愈合、肺復(fù)張情況）；若出現(xiàn)胸痛加重、呼吸困難、發(fā)熱，立即就診。心理調(diào)適：和妻子一起制定“康復(fù)計(jì)劃”（比如3個(gè)月后嘗試短距離開車）；加入“創(chuàng)傷患者互助群”（分享經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感）。08總結(jié)總結(jié)回想起王師傅出院那天，他特意來護(hù)士站道別：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己爬三樓了，呼吸也順暢?！彼男θ堇?，有劫后余生的慶幸，更有對(duì)康復(fù)的信心——這正是護(hù)理的意義所在。肋骨骨折合并血?dú)庑氐淖o(hù)理，是“急”與“穩(wěn)”的平衡：既要在急性期爭(zhēng)分奪秒（評(píng)估、引流、鎮(zhèn)痛），