一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥腦積水護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的波形，我總會(huì)想起去年冬天那個(gè)深夜——120送來(lái)了一位48歲的腦積水患者，劇烈頭痛伴噴射性嘔吐3小時(shí)，雙側(cè)瞳孔已經(jīng)出現(xiàn)不等大。當(dāng)時(shí)我握著他顫抖的手，聽(tīng)他妻子哭著說(shuō)：“他早上還好好的……”那一刻我深刻意識(shí)到，急危重癥腦積水的護(hù)理，不僅是技術(shù)的較量，更是與時(shí)間的賽跑、與生命的對(duì)話(huà)。腦積水，這個(gè)被神經(jīng)外科稱(chēng)為“顱內(nèi)洪水”的急癥，指因腦脊液分泌、循環(huán)或吸收障礙導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、顱內(nèi)壓升高的病理狀態(tài)。而“急危重癥”的界定，往往意味著患者已出現(xiàn)意識(shí)障礙、腦疝先兆或多器官功能受累，病情可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)急轉(zhuǎn)直下。2025年的今天，隨著神經(jīng)影像學(xué)（如3T-MRI動(dòng)態(tài)腦脊液成像）和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的普及，我們對(duì)腦積水的認(rèn)識(shí)更精準(zhǔn)，但臨床中仍有30%的患者因護(hù)理疏漏延誤救治——這正是我們需要深耕護(hù)理細(xì)節(jié)的意義所在。前言作為一線(xiàn)護(hù)士，我們既是觀(guān)察病情的“前哨”，也是連接醫(yī)生、患者與家屬的“橋梁”。從調(diào)整體位到精準(zhǔn)用藥，從早期神經(jīng)功能評(píng)估到心理支持，每一個(gè)護(hù)理動(dòng)作都可能改寫(xiě)患者的預(yù)后。接下來(lái)，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享急危重癥腦積水護(hù)理的全流程思考。02病例介紹病例介紹2024年11月20日22:30，急診科推送一位48歲男性患者入神經(jīng)外科ICU，主訴“突發(fā)頭痛伴嘔吐6小時(shí)，意識(shí)模糊1小時(shí)”?，F(xiàn)病史：患者于當(dāng)日16:00無(wú)誘因出現(xiàn)前額部持續(xù)性脹痛，逐漸加重至難以耐受，18:30開(kāi)始噴射性嘔吐胃內(nèi)容物3次，非咖啡樣；21:00家屬發(fā)現(xiàn)其呼之能應(yīng)但回答不切題，22:00呼之不應(yīng)，急診查頭顱CT示“雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)大，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)居中，腦溝、腦回變淺”，初步診斷“急性梗阻性腦積水（中腦導(dǎo)水管狹窄可能）”，予20%甘露醇125ml快速靜滴后收入ICU，擬急診行腦室穿刺外引流術(shù)。既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、腦外傷史。病例介紹入院查體：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP165/100mmHg（未用降壓藥）；GCS評(píng)分9分（E2V3M4）；雙側(cè)瞳孔左:右=3mm:2.5mm，對(duì)光反射遲鈍；頸抵抗（+）；四肢刺痛可見(jiàn)定位動(dòng)作，肌張力稍高；病理征未引出。輔助檢查：血白細(xì)胞12.3×10?/L（中性82%），CRP15mg/L；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.38，PaO?88mmHg，PaCO?38mmHg；顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)（置入硬膜外探頭）：28mmHg（正常5-15mmHg）。這個(gè)病例的特殊性在于：患者從發(fā)病到出現(xiàn)意識(shí)障礙僅6小時(shí)，ICP快速升高至28mmHg，且存在高血壓基礎(chǔ)病，既增加了腦疝風(fēng)險(xiǎn)，又需警惕血壓管理的矛盾——降得太快可能減少腦灌注，降得不夠則加重腦水腫。這對(duì)護(hù)理觀(guān)察的時(shí)效性和精準(zhǔn)性提出了極高要求。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們的評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”，既要抓住當(dāng)前最危及生命的問(wèn)題（如顱內(nèi)壓），也要預(yù)見(jiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)（如呼吸抑制、應(yīng)激性潰瘍）。結(jié)合病例，我們從以下三方面展開(kāi)：身體狀況評(píng)估生命體征與顱內(nèi)壓：BP165/100mmHg（高于基礎(chǔ)值，與ICP升高引起的Cushing反應(yīng)相關(guān)）；HR92次/分（未出現(xiàn)緩脈，提示尚未進(jìn)入腦疝代償期）；R18次/分（節(jié)律規(guī)則，無(wú)潮式呼吸）；ICP28mmHg（持續(xù)高于20mmHg需警惕腦疝）。意識(shí)與神經(jīng)功能：GCS9分（E2：睜眼反應(yīng)-疼痛刺激睜眼；V3：語(yǔ)言反應(yīng)-含混發(fā)音；M4：運(yùn)動(dòng)反應(yīng)-疼痛定位），提示中度意識(shí)障礙；雙側(cè)瞳孔不等大（左>右）、對(duì)光反射遲鈍，是中腦受壓的早期信號(hào)；頸抵抗陽(yáng)性，符合腦膜刺激征表現(xiàn)。其他系統(tǒng)：雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音（暫未出現(xiàn)誤吸或肺部感染）；腹部軟，無(wú)壓痛（需動(dòng)態(tài)觀(guān)察應(yīng)激性潰瘍）；四肢肌張力稍高，病理征陰性（提示錐體束未嚴(yán)重受損）。輔助檢查解讀頭顱CT的“腦室擴(kuò)張+腦溝變淺”是腦積水的直接證據(jù)；ICP監(jiān)測(cè)值28mmHg明確提示顱內(nèi)高壓；血常規(guī)白細(xì)胞升高可能與應(yīng)激或潛在感染相關(guān)，需結(jié)合體溫、降鈣素原進(jìn)一步排查。心理社會(huì)評(píng)估患者妻子全程緊握床頭呼叫器，反復(fù)詢(xún)問(wèn)：“他會(huì)不會(huì)醒不過(guò)來(lái)？”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大？”聲音顫抖且語(yǔ)速加快，提示重度焦慮；患者本人雖意識(shí)模糊，但疼痛刺激時(shí)會(huì)抓住護(hù)士的手，顯示求生本能。這提示我們，心理支持不僅要關(guān)注患者，更要安撫家屬——他們的情緒穩(wěn)定直接影響配合度。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：意識(shí)障礙與腦組織受壓、腦缺氧有關(guān)（需重點(diǎn)觀(guān)察進(jìn)展）。有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、嘔吐反射減弱有關(guān)（呼吸系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)）。顱內(nèi)壓增高與腦脊液循環(huán)障礙、腦水腫有關(guān)（首要問(wèn)題，直接威脅生命）。潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓持續(xù)升高有關(guān)（最危急的并發(fā)癥）。焦慮（家屬）與疾病突發(fā)、預(yù)后不確定有關(guān)（影響照護(hù)質(zhì)量）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、精準(zhǔn)化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“降顱壓、防腦疝、保功能、穩(wěn)情緒”。（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)將ICP控制在≤20mmHg，GCS評(píng)分提高至12分以上措施：體位管理：抬高床頭15-30（利用重力促進(jìn)靜脈回流），頭頸部保持中立位（避免扭曲壓迫頸靜脈），禁忌頸部過(guò)屈或過(guò)伸（我曾見(jiàn)過(guò)一例因家屬擅自抬高患者頭部導(dǎo)致引流管打折，ICP驟升至35mmHg的教訓(xùn)）。脫水治療護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用20%甘露醇125mlq6h（快速靜滴，30分鐘內(nèi)滴完），同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量（每小時(shí)≥30ml提示有效）、電解質(zhì)（每12小時(shí)查一次，警惕低鈉血癥）；呋塞米20mgivq12h（與甘露醇交替使用，增強(qiáng)脫水效果）。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸管理：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），維持SpO?≥95%（缺氧會(huì)加重腦水腫）；每2小時(shí)翻身拍背，按需吸痰（吸痰前予純氧2分鐘，負(fù)壓控制在-80--120mmHg，避免過(guò)度刺激引起顱內(nèi)壓波動(dòng)）。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：患者因頭痛躁動(dòng)時(shí)，遵醫(yī)囑予地西泮2.5mgiv（小劑量，避免抑制呼吸），并觀(guān)察用藥后反應(yīng)（我曾遇到一位患者因躁動(dòng)導(dǎo)致引流管脫落，所以鎮(zhèn)靜既要適度又要及時(shí)）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生誤吸、皮膚壓瘡等并發(fā)癥措施：誤吸預(yù)防：嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔分泌物（備吸引器于床旁）；禁食禁飲直至意識(shí)好轉(zhuǎn)（本例患者入院后即下胃管，予胃腸減壓）；鼻飼前回抽胃液，確認(rèn)胃潴留<100ml方可注入（每次量≤200ml，速度宜慢）。皮膚護(hù)理：使用氣墊床（壓力≤32mmHg），每2小時(shí)翻身一次（翻身時(shí)保持頭、頸、軀干一條直線(xiàn)）；骨隆突處涂抹賽膚潤(rùn)（預(yù)防壓紅）；保持床單元清潔干燥（本例患者因嘔吐污染床單，夜班護(hù)士半小時(shí)內(nèi)完成更換，避免潮濕刺激）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生誤吸、皮膚壓瘡等并發(fā)癥（三）目標(biāo)3：家屬焦慮評(píng)分（GAD-7）從15分（重度）降至7分（輕度）以下措施：信息透明化：每4小時(shí)向家屬反饋病情（如“患者ICP目前25mmHg，比入院時(shí)下降3mmHg，意識(shí)稍有好轉(zhuǎn)”），避免使用“可能”“大概”等模糊表述（我常對(duì)新護(hù)士說(shuō)：“家屬要的不是安慰，是真實(shí)的希望”）。參與式照護(hù)：指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)“呼喚式喚醒”（如播放患者喜歡的音樂(lè)、講述日常瑣事），既增加患者刺激，又讓家屬感到“有用”（本例患者妻子每天早晨都會(huì)輕聲說(shuō)：“老張，今天天氣好，等你好了我們?nèi)ス珗@遛彎”）。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理急危重癥腦積水的并發(fā)癥如同“隱形炸彈”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：腦疝（最危急）觀(guān)察要點(diǎn)：意識(shí)是否進(jìn)行性下降（GCS評(píng)分每2小時(shí)評(píng)估一次）；瞳孔是否不等大（本例入院時(shí)左3mm右2.5mm，若1小時(shí)內(nèi)差值>1mm或一側(cè)散大固定，需立即報(bào)告醫(yī)生）；是否出現(xiàn)“兩慢一高”（呼吸慢、脈搏慢、血壓高）的Cushing三聯(lián)征；肢體活動(dòng)是否由定位動(dòng)作轉(zhuǎn)為去腦強(qiáng)直（本例患者刺痛時(shí)仍能定位，暫未出現(xiàn)）。應(yīng)急護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)腦疝先兆（如本例若出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大至5mm，對(duì)光反射消失），立即抬高床頭30，保持呼吸道通暢，快速靜推甘露醇250ml（比常規(guī)劑量加倍），同時(shí)準(zhǔn)備腦室穿刺包（本例患者最終在入院后3小時(shí)接受了外引流術(shù)，術(shù)后ICP降至18mmHg）。顱內(nèi)感染（最常見(jiàn)）觀(guān)察要點(diǎn)：術(shù)后3天開(kāi)始監(jiān)測(cè)體溫（若持續(xù)>38.5℃需警惕）；觀(guān)察引流液性狀（正常為清亮無(wú)色，若渾濁、呈淡紅色或有絮狀物，提示感染可能）；定期送檢腦脊液（本例術(shù)后第2天查腦脊液白細(xì)胞15×10?/L，第5天升至50×10?/L，結(jié)合體溫38.2℃，確診顱內(nèi)感染，予美羅培南鞘內(nèi)注射）。預(yù)防措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作（更換引流袋時(shí)戴無(wú)菌手套，避免觸碰接口）；保持引流袋高度（低于側(cè)腦室10-15cm，過(guò)高會(huì)導(dǎo)致引流不暢，過(guò)低則引流過(guò)快誘發(fā)腦疝）；每日消毒穿刺點(diǎn)（本例使用2%氯己定，無(wú)滲液、紅腫）。消化道出血（最易忽視）觀(guān)察要點(diǎn)：胃管回抽液是否呈咖啡樣（本例術(shù)后第3天回抽液隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示少量出血）；大便顏色（黑便或血便）；監(jiān)測(cè)血紅蛋白（本例從135g/L降至110g/L，提示活動(dòng)性出血）。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mgivq12h（抑制胃酸）；冰鹽水100ml+去甲腎上腺素8mg胃管注入（收縮胃黏膜血管）；出血期間禁食（本例出血控制后逐步過(guò)渡到流質(zhì)飲食）。07健康教育健康教育腦積水的護(hù)理是“醫(yī)院-家庭”的延續(xù)，出院前我們通過(guò)“一對(duì)一+書(shū)面手冊(cè)”的方式，為患者和家屬制定了個(gè)性化教育計(jì)劃：疾病知識(shí)普及用通俗語(yǔ)言解釋“腦積水為何會(huì)復(fù)發(fā)”（如“腦室里的‘下水道’可能再次堵塞”），強(qiáng)調(diào)“頭痛、嘔吐、視力模糊是復(fù)發(fā)信號(hào)，需立即就診”（本例患者出院時(shí)，我特意在手冊(cè)上用紅筆標(biāo)出這三個(gè)癥狀）。用藥與體位指導(dǎo)脫水藥：若出院后仍需口服乙酰唑胺（抑制腦脊液分泌），需告知“定期查腎功能、電解質(zhì)”（避免高氯性酸中毒）。體位：避免長(zhǎng)時(shí)間低頭（如看手機(jī)、織毛衣），睡眠時(shí)墊高頭部（用軟枕維持15-30）。康復(fù)訓(xùn)練與隨訪(fǎng)早期康復(fù)：指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（每天3次，每次15分鐘），預(yù)防肌肉萎縮；鼓勵(lì)患者練習(xí)吞咽動(dòng)作（從米湯開(kāi)始，逐步過(guò)渡到軟食）。隨訪(fǎng)計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查頭顱CT（看腦室大?。?，3個(gè)月復(fù)查ICP（若植入分流管需評(píng)估通暢性），有異常隨時(shí)就診（本例患者出院后第2周門(mén)診隨訪(fǎng)，GCS評(píng)分14分，能清晰回答問(wèn)題）。08總結(jié)總結(jié)站在2025年的護(hù)理崗位上回望，我更深切地體會(huì)到：急危重癥腦積水的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定生死”的藝術(shù)。從調(diào)整一個(gè)體位的角度，到觀(guān)察一滴引流液的顏色；從安撫家屬的一次握手，到教會(huì)患者一個(gè)康復(fù)動(dòng)作——這些看似