一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥結(jié)核性心包積液護(hù)理課件01前言前言作為從事心血管重癥護(hù)理十余年的臨床護(hù)士，我始終記得導(dǎo)師說過的一句話：“心包是心臟的‘軟鎧甲’，但當(dāng)它被結(jié)核菌‘攻陷’時(shí)，這層鎧甲就會變成‘緊箍咒’。”結(jié)核性心包積液，這個(gè)在結(jié)核病中占比約3%~5%的“隱形殺手”，近年來隨著結(jié)核發(fā)病率的波動，在急危重癥科的接診率呈上升趨勢。它不同于普通心包積液——結(jié)核菌的持續(xù)侵襲會導(dǎo)致心包膜充血、增厚，積液生成速度快且易包裹，更危險(xiǎn)的是，當(dāng)積液量超過200ml或短期內(nèi)快速增加時(shí)，心臟會被“擠”得無法正常舒張，患者可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心包填塞，血壓驟降、意識模糊，甚至心跳驟停。在我參與搶救的30余例急危重癥結(jié)核性心包積液患者中，有2例因就診延遲錯(cuò)失最佳引流時(shí)機(jī)，最終發(fā)展為縮窄性心包炎；而另外28例通過早期識別、精準(zhǔn)護(hù)理，不僅平穩(wěn)度過急性期，更避免了遠(yuǎn)期并發(fā)癥。這讓我深刻意識到：對于這類患者，護(hù)理不僅是“照護(hù)”，更是“救命的前哨”——從癥狀觀察到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判，從用藥監(jiān)護(hù)到心理支持，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能改寫患者的預(yù)后。02病例介紹病例介紹去年11月，我科收治了一位讓我至今印象深刻的患者——42歲的張女士。她是社區(qū)工作人員，3個(gè)月前開始間斷低熱（37.5~38℃）、乏力，自認(rèn)為是“感冒”，自行服用感冒藥后癥狀反復(fù)。1周前出現(xiàn)活動后氣短，夜間不能平臥，3天前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)面部浮腫，家人發(fā)現(xiàn)她“脖子上的血管鼓得像蚯蚓”，這才緊急送醫(yī)。入院時(shí)，張女士半坐臥位，呼吸急促（32次/分），口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張明顯，肝頸靜脈回流征陽性；觸診橈動脈細(xì)弱，脈壓差僅20mmHg（收縮壓95mmHg，舒張壓75mmHg）；聽診心音遙遠(yuǎn)，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；腹部膨隆，肝肋下3指，移動性濁音陽性。急診超聲提示：心包大量積液（前后徑2.8cm），右心房受壓塌陷；心電圖顯示低電壓、T波倒置；心包穿刺抽出草黃色渾濁液體，送檢結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)850×10?/L（淋巴細(xì)胞占82%），腺苷脫氨酶（ADA）45U/L（提示結(jié)核活動），抗酸染色陽性。結(jié)合結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性、肺部CT提示右肺上葉陳舊性結(jié)核灶，最終確診為“結(jié)核性心包炎、心包積液（大量）、心包填塞早期”。病例介紹從接診到完成心包穿刺引流，我們用了47分鐘——這47分鐘里，張女士的血氧飽和度從88%降到82%，血壓從95/75mmHg降到88/78mmHg（脈壓差進(jìn)一步縮?。?，她抓著我的手說：“護(hù)士，我喘不上氣，是不是快不行了？”那一刻，我既心疼又清醒：我們的每一個(gè)動作都必須精準(zhǔn)，因?yàn)樗纳诤蜁r(shí)間賽跑。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張女士這樣的急危重癥患者，護(hù)理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要挖掘潛在的病理生理變化。我們的評估分為三個(gè)層面：生命體征與癥狀評估（即刻評估）呼吸循環(huán)：呼吸頻率32次/分（正常12~20次/分），節(jié)律淺快；血氧飽和度82%（未吸氧），經(jīng)鼻導(dǎo)管3L/min吸氧后升至88%；心率115次/分（竇性心動過速），血壓88/78mmHg（脈壓差10mmHg，提示心包填塞加重）；奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下降20mmHg）陽性。局部體征：頸靜脈怒張（半臥位時(shí)頸靜脈充盈超過胸骨角水平3cm），心尖搏動消失，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝大（肋下3cm）、下肢凹陷性水腫（+）。病理生理與輔助檢查評估（動態(tài)評估）心包積液特性：超聲顯示積液量約800ml，呈分隔狀（提示慢性炎癥導(dǎo)致心包粘連），右心室舒張期塌陷征陽性（心包填塞的直接證據(jù)）；心包液ADA升高（45U/L）、淋巴細(xì)胞為主，支持結(jié)核診斷。器官受累：肝臟超聲提示淤血肝（肝靜脈增寬1.2cm），BNP（腦鈉肽）1500pg/ml（正常＜100pg/ml），提示右心衰竭；血白蛋白32g/L（正常35~55g/L），提示低蛋白血癥（與結(jié)核消耗、肝臟淤血有關(guān)）。心理與社會評估（人文評估）張女士是家庭支柱，丈夫在外打工，兩個(gè)孩子在讀中學(xué)。她反復(fù)說：“我不能倒下，孩子還等著我做飯呢。”焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮），主要擔(dān)憂：“會不會留下后遺癥？”“抗結(jié)核藥是不是要吃很久？”“家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)怎么辦？”這三層評估像一張網(wǎng)，既兜住了“現(xiàn)在的危險(xiǎn)”（心包填塞），又抓住了“背后的原因”（結(jié)核活動、低蛋白），更看到了“患者的需求”（生存希望、家庭責(zé)任）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級從高到低排列：01心輸出量減少與心包填塞限制心臟舒張有關(guān)（依據(jù)：脈壓差10mmHg，奇脈陽性，四肢濕冷）03體液過多（全身水腫、腹腔積液）與右心衰竭、低蛋白血癥有關(guān)（依據(jù)：下肢水腫+，肝大，移動性濁音陽性）05氣體交換受損與心包積液壓迫心臟導(dǎo)致肺淤血、右心衰竭有關(guān)（依據(jù)：血氧飽和度82%，呼吸32次/分，雙肺濕啰音）02體溫過高（37.8℃）與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)（依據(jù)：長期低熱，結(jié)核活動指標(biāo)陽性）04護(hù)理診斷焦慮與疾病危重性、經(jīng)濟(jì)壓力及預(yù)后不確定性有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，反復(fù)詢問病情）這些診斷不是孤立的——心包填塞導(dǎo)致心輸出量減少，進(jìn)而引發(fā)右心衰竭和體液潴留；結(jié)核活動持續(xù)消耗，加重低蛋白血癥，反過來又促進(jìn)積液生成；而焦慮會激活交感神經(jīng)，增加心肌耗氧，形成“惡性循環(huán)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：24小時(shí)內(nèi)控制心包填塞，48小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定生命體征，72小時(shí)內(nèi)啟動規(guī)范抗結(jié)核治療，住院期間預(yù)防并發(fā)癥，出院前建立長期照護(hù)信心。圍繞目標(biāo)，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理措施。急救階段（入院0~24小時(shí)）：爭分奪秒解除心包壓迫體位與氧療：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高45），雙腿下垂，減少回心血量；予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6L/min），目標(biāo)血氧飽和度≥92%。張女士一開始因乏力抗拒變換體位，我握著她的手解釋：“您看，這樣躺著是不是呼吸能順暢點(diǎn)？我們一起數(shù)呼吸，慢慢吸氣……對，就這樣?！彼饾u配合，10分鐘后呼吸頻率降到28次/分。心包穿刺配合：備齊心包穿刺包、急救藥品（腎上腺素、阿托品）、除顫儀；協(xié)助醫(yī)生定位（超聲引導(dǎo)下劍突下穿刺），穿刺過程中持續(xù)監(jiān)測心率、血壓，張女士突然說“心口發(fā)悶”，我立即提醒醫(yī)生暫停操作，發(fā)現(xiàn)是穿刺針刺激心包膜引起的迷走反射，快速靜脈推注阿托品0.5mg后緩解。共引出積液600ml，術(shù)后超聲顯示心包前后徑縮至0.8cm，張女士松了口氣：“終于能平躺一會兒了?！奔本入A段（入院0~24小時(shí)）：爭分奪秒解除心包壓迫生命體征監(jiān)測：每15分鐘記錄血壓、心率、呼吸，觀察奇脈是否消失（術(shù)后2小時(shí)奇脈由20mmHg降至8mmHg）；每小時(shí)測量中心靜脈壓（CVP），從術(shù)前18cmH?O降至12cmH?O（正常5~12cmH?O），提示心包壓迫減輕。穩(wěn)定階段（入院24~72小時(shí)）：控制結(jié)核活動，糾正心衰抗結(jié)核用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予“異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”四聯(lián)方案，重點(diǎn)觀察：①肝毒性（定期查ALT、AST，張女士用藥第3天ALT升至68U/L，予護(hù)肝片口服后2天恢復(fù)）；②周圍神經(jīng)病變（指導(dǎo)口服維生素B6，預(yù)防異煙肼副作用）；③胃腸道反應(yīng)（建議餐后服藥，張女士未出現(xiàn)明顯惡心）。利尿與補(bǔ)液管理：予呋塞米20mg靜推bid，記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)出量＞入量300~500ml）；監(jiān)測血電解質(zhì)（尤其血鉀，張女士用藥第1天血鉀3.2mmol/L，予氯化鉀緩釋片口服后糾正）；因低蛋白血癥（32g/L），每日補(bǔ)充人血白蛋白10g，輸注時(shí)控制速度（20滴/分），觀察有無過敏反應(yīng)（未出現(xiàn)）。體溫管理：每4小時(shí)測體溫，午后體溫37.8℃時(shí)予溫水擦浴，避免使用退燒藥（以免掩蓋結(jié)核活動熱型）；指導(dǎo)多飲水（每日1500~2000ml），張女士開玩笑說：“我現(xiàn)在上廁所比吃飯還勤?！笨祻?fù)階段（入院72小時(shí)至出院）：重建信心，預(yù)防復(fù)發(fā)活動指導(dǎo)：從床上被動肢體活動（術(shù)后24小時(shí)）→床邊坐立（術(shù)后48小時(shí)）→室內(nèi)慢走（術(shù)后72小時(shí)），逐步增加活動量，以不出現(xiàn)氣促（呼吸＜24次/分）、心率＜100次/分為宜。張女士第一次下床時(shí)腿發(fā)軟，我扶著她慢慢走了5步，她笑著說：“原來能自己走路這么幸福?！毙睦碇С郑好刻炝舫?0分鐘聽她傾訴，針對“怕傳染孩子”的擔(dān)憂，解釋結(jié)核性心包積液不通過呼吸道傳播（區(qū)別于肺結(jié)核）；聯(lián)系她丈夫視頻通話，丈夫說：“家里有我，你安心治病?！彼?dāng)場掉了眼淚，卻笑著說：“我有信心了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理結(jié)核性心包積液像一根“導(dǎo)火索”，稍不留意就可能引發(fā)三大并發(fā)癥，我們的護(hù)理始終“眼觀六路”：心包填塞（最危急）表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)。張女士術(shù)后第3天，我發(fā)現(xiàn)她晨間心率從85次/分升至102次/分，追問主訴“半夜躺著有點(diǎn)憋”，立即復(fù)查超聲，提示心包少量再積液（前后徑1.2cm）。我們配合醫(yī)生予糖皮質(zhì)激素（潑尼松30mg/d）抑制炎癥，3天后積液未再增加，避免了二次穿刺?？s窄性心包炎（最棘手）多因心包膜增厚、鈣化導(dǎo)致心臟舒張受限，表現(xiàn)為持續(xù)頸靜脈怒張、肝大、腹水、活動耐力下降。我們通過超聲定期監(jiān)測心包厚度（術(shù)后2周超聲顯示心包膜厚度1.5mm，較前變?。?，并提醒醫(yī)生調(diào)整激素用量（術(shù)后4周潑尼松減量至15mg/d），降低纖維化風(fēng)險(xiǎn)。低蛋白血癥（最隱蔽）結(jié)核消耗、肝臟淤血會導(dǎo)致白蛋白持續(xù)下降，表現(xiàn)為水腫難消、免疫力低下。我們每日監(jiān)測血清白蛋白（張女士住院期間從32g/L升至38g/L），指導(dǎo)高蛋白飲食（雞蛋2個(gè)/日、魚150g/日），并解釋：“您吃進(jìn)去的蛋白質(zhì)，就是給身體‘修城墻’的磚。”07健康教育健康教育出院前1天，張女士拉著我的手說：“護(hù)士，我回家后該注意啥？您得好好教教我。”我們的健康教育圍繞“三堅(jiān)持、三避免”展開：堅(jiān)持規(guī)范用藥“抗結(jié)核藥必須吃滿12個(gè)月，不能漏服！”我拿著藥盒逐一講解：“異煙肼早晨空腹吃，利福平要和它間隔1小時(shí)，乙胺丁醇可能會影響視力，要是看東西模糊要馬上來醫(yī)院?！睆埮空J(rèn)真記在手機(jī)備忘錄里：“放心，我設(shè)了三個(gè)鬧鐘?！眻?jiān)持定期復(fù)診“術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月必須做心臟超聲和肝功能！”我指著出院帶藥單：“如果出現(xiàn)乏力加重、尿黃、肚子脹，別等，立刻來急診?！眻?jiān)持健康生活“每天吃夠1個(gè)雞蛋、1杯牛奶、1兩瘦肉，別太咸（每天鹽＜5g）?！蔽沂痉度绾斡孟摞}勺：“散步每次15分鐘，別累著；家里多開窗，別和肺結(jié)核病人密切接觸?！北苊馊笳`區(qū)誤區(qū)1：“不發(fā)燒就停藥”→結(jié)核活動可能“潛伏”，必須按療程用藥。誤區(qū)2：“水腫消了就不限制水”→仍需記錄出入量，避免水鈉潴留。誤區(qū)3：“不好意思說癥狀”→任何不適都要及時(shí)溝通，早期處理能避免大問題。03010208總結(jié)總結(jié)從張女士入院時(shí)的絕望到出院時(shí)的微笑，這段護(hù)理經(jīng)歷讓我更深刻理解了“急危重癥護(hù)理”的內(nèi)涵——它不僅是技術(shù)的精準(zhǔn)，更是溫度的傳遞；不僅要“救命