2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥腫瘤科急危重癥護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著儀器上跳動(dòng)的生命體征，我總在想：腫瘤科的急危重癥護(hù)理，從來不是簡(jiǎn)單的“救命”，而是在生命最脆弱的時(shí)刻，用專業(yè)與溫度托住患者的希望。近年來，隨著腫瘤診療技術(shù)的快速發(fā)展，靶向治療、免疫治療等新手段讓更多晚期患者獲得了延長(zhǎng)生存期的機(jī)會(huì)，但這也意味著——我們要面對(duì)更復(fù)雜的急危重癥場(chǎng)景：化療后骨髓抑制引發(fā)的感染性休克、腫瘤侵犯大血管導(dǎo)致的致命性出血、免疫治療相關(guān)的免疫性肺炎……這些“死神的突襲”，對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的綜合能力提出了更高要求。作為工作15年的腫瘤重癥護(hù)理人，我深切體會(huì)到：這里的每一次搶救，都是多學(xué)科協(xié)作的“生死時(shí)速”；每一份護(hù)理方案，都需要兼顧疾病特異性與患者個(gè)體差異；每一句安慰的話語，都可能成為患者對(duì)抗絕望的“心理解藥”。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的案例，和大家聊聊腫瘤科急危重癥護(hù)理的“關(guān)鍵密碼”。02病例介紹病例介紹那是去年深秋的一個(gè)夜班，120的鳴笛聲劃破了夜的寂靜。推床被快速推進(jìn)監(jiān)護(hù)室時(shí)，我一眼就認(rèn)出了患者——58歲的張叔，3個(gè)月前確診胃竇低分化腺癌，因合并肝轉(zhuǎn)移失去手術(shù)機(jī)會(huì)，正在接受SOX方案化療（奧沙利鉑+替吉奧）?！?小時(shí)內(nèi)嘔血3次，總量約800ml，血壓78/45mmHg！”急診醫(yī)生邊交接邊擦汗。張嬸攥著我的袖子哭：“護(hù)士，他昨天還說‘等這次化療結(jié)束，要帶我去看銀杏’……”我迅速查看患者：面色蒼白如紙，四肢濕冷，呼吸急促（28次/分），脈搏細(xì)弱（124次/分），腹部膨隆，上腹部輕壓痛?？谇粌?nèi)殘留暗紅色血性液體，嘔吐物潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽性。急查血常規(guī)：血紅蛋白62g/L（正常130-175g/L），血小板102×10?/L（正常125-350×10?/L）；凝血功能：PT16.8秒（正常11-14秒），D-二聚體2.3mg/L（正常<0.55mg/L）。病例介紹“考慮腫瘤侵犯胃左動(dòng)脈導(dǎo)致上消化道大出血，失血性休克代償期。”主治醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷：“擴(kuò)容、輸血、急診內(nèi)鏡止血準(zhǔn)備！”那一刻，監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲、醫(yī)護(hù)的指令聲、家屬的啜泣聲交織在一起，但我的注意力始終鎖在張叔身上——他半瞇的眼睛里，還殘留著對(duì)生的渴望。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的急危重癥腫瘤患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的“主要矛盾”，也要關(guān)注潛在風(fēng)險(xiǎn)。生命體征與循環(huán)狀態(tài)核心指標(biāo)：血壓78/45mmHg（休克血壓），心率124次/分（代償性增快），中心靜脈壓（CVP）3cmH?O（提示血容量嚴(yán)重不足），末梢血氧飽和度93%（組織灌注不足）。出血評(píng)估：嘔血顏色為暗紅色（非新鮮動(dòng)脈血，但不排除持續(xù)出血），腸鳴音亢進(jìn)（8次/分，提示腸道內(nèi)積血刺激），肛診見黑便（提示上消化道出血已波及下消化道）。癥狀與體征疼痛：患者主訴上腹部持續(xù)隱痛（NRS評(píng)分5分），可能與腫瘤侵犯胃壁神經(jīng)及缺血性損傷有關(guān)。意識(shí)狀態(tài)：嗜睡，但對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)（GCS評(píng)分13分），未達(dá)昏迷，但需警惕休克進(jìn)展導(dǎo)致的意識(shí)障礙。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查貧血與凝血：血紅蛋白62g/L（重度貧血），血小板正常但PT延長(zhǎng)（提示肝功能受損或消耗性凝血障礙），需警惕DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）。腫瘤負(fù)荷：腹部CT提示胃竇部腫物大小約6cm×5cm，與周圍組織分界不清，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（最大約3cm），提示腫瘤處于進(jìn)展期。心理社會(huì)評(píng)估張嬸全程緊握著張叔的手，反復(fù)說“咱們一定能挺過去”，但她的手在發(fā)抖；張叔意識(shí)模糊時(shí)，嘴里念叨“小孫子的生日……”。這對(duì)結(jié)婚35年的夫妻，此刻最需要的不僅是身體上的救治，更是心理上的支撐?！八綍r(shí)最疼小孫子，上周還視頻教孩子背唐詩?！睆垕鸬脑捵屛倚睦镆痪尽[瘤可以摧毀身體，但摧毀不了愛與牽掛，這正是我們護(hù)理的“情感錨點(diǎn)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有效循環(huán)血容量不足與上消化道大出血導(dǎo)致血液丟失有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：血壓下降、CVP降低、四肢濕冷、血紅蛋白顯著降低。依據(jù)：休克代償期表現(xiàn)（心率增快、血壓下降）、嘔血可能誤吸、PT延長(zhǎng)及D-二聚體升高。2.潛在并發(fā)癥：失血性休克（進(jìn)展期）、窒息、DIC與持續(xù)出血、血液濃縮及凝血功能異常有關(guān)急性疼痛與腫瘤侵犯胃壁及組織缺血有關(guān)依據(jù)：患者主訴上腹部隱痛（NRS評(píng)分5分），痛苦面容。焦慮/恐懼與突發(fā)大出血、疾病預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：患者嗜睡但皺眉、家屬情緒激動(dòng)、反復(fù)詢問“能不能救過來”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、消化道出血導(dǎo)致攝入不足有關(guān)依據(jù)：患者近3月體重下降10kg（基線體重65kg，現(xiàn)55kg），血清前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——血容量不足是當(dāng)前最危急的問題，但疼痛和焦慮會(huì)加劇循環(huán)負(fù)擔(dān)；營養(yǎng)狀況差則影響后續(xù)恢復(fù)。護(hù)理方案必須“多線作戰(zhàn)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)糾正有效循環(huán)血容量不足，維持收縮壓≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），一條用于輸注晶體液（乳酸林格液），初始30分鐘內(nèi)輸注1000ml；另一條用于輸注紅細(xì)胞懸液（已配血4U）及血漿（200ml），維持血紅蛋白≥70g/L。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄血壓、心率、CVP（目標(biāo)維持5-12cmH?O）；每小時(shí)記錄尿量（留置導(dǎo)尿，目標(biāo)≥30ml/h）；觀察四肢溫度、甲床充盈時(shí)間（目標(biāo)<2秒）。護(hù)理目標(biāo)與措施止血干預(yù)配合：急診內(nèi)鏡下見胃竇腫物表面潰瘍滲血，予鈦夾止血+局部注射1:10000腎上腺素。護(hù)理配合包括：提前準(zhǔn)備內(nèi)鏡耗材、保持患者左側(cè)臥位防誤吸、密切觀察內(nèi)鏡操作中生命體征（操作中血壓一度降至72/40mmHg，立即加快補(bǔ)液速度）。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生窒息、DIC等并發(fā)癥措施：防窒息：抬高床頭15-30，頭偏向一側(cè)；備吸引器于床旁（調(diào)節(jié)負(fù)壓100-150mmHg）；每2小時(shí)檢查口腔有無積血，及時(shí)清除分泌物。張叔在止血后仍有少量嘔血，我們用吸痰管輕柔清理口腔，他含糊地說“難受……”，我輕聲回應(yīng)：“咱們慢慢吐，我?guī)湍粮蓛?。”護(hù)理目標(biāo)與措施防DIC：每4小時(shí)復(fù)查凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原），監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)；觀察皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血情況（張叔手背留置針處有少量滲血，立即更換敷料并加壓固定）；遵醫(yī)囑輸注冷沉淀（補(bǔ)充纖維蛋白原）。目標(biāo)3：6小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（NRS評(píng)分≤3分）措施：藥物鎮(zhèn)痛：予芬太尼透皮貼（25μg/h）局部貼敷（避免貼于出血部位），30分鐘后評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分；聯(lián)合口服對(duì)乙酰氨基酚（500mg），1小時(shí)后評(píng)分3分。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)張嬸用溫?zé)崦恚?0℃）輕敷上腹部（避開嘔血部位），播放張叔愛聽的京?。ㄋ贻p時(shí)是社區(qū)票友），轉(zhuǎn)移注意力。他閉著眼說：“這是《空城計(jì)》……”，聲音雖弱，卻有了點(diǎn)生氣。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：24小時(shí)內(nèi)患者及家屬焦慮程度減輕（SAS評(píng)分下降20%）措施：信息透明：每2小時(shí)向張嬸匯報(bào)病情進(jìn)展（“現(xiàn)在血壓穩(wěn)定在105/65mmHg，止血很成功”“等他清醒些，就能和小孫子視頻了”），避免使用“可能”“也許”等模糊詞匯。情感支持：張叔清醒后，我握著他的手說：“您昨天喊小孫子的名字，我們都記著呢，等您能說話了，我們幫您打通視頻?！彼劢菨駶?rùn)，輕輕點(diǎn)頭。目標(biāo)5：72小時(shí)內(nèi)建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路，改善營養(yǎng)狀態(tài)措施：評(píng)估胃腸功能：腸鳴音恢復(fù)至4次/分（止血后24小時(shí)），無腹脹、嘔吐；護(hù)理目標(biāo)與措施啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)鼻空腸管輸注短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代），初始速度20ml/h，每2小時(shí)遞增10ml，目標(biāo)100ml/h（監(jiān)測(cè)胃殘留量<150ml）；補(bǔ)充微量元素：遵醫(yī)囑靜脈輸注維生素B1、維生素C（腫瘤患者常缺乏）。這些措施不是“紙上談兵”，而是根據(jù)張叔的實(shí)時(shí)反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整。比如補(bǔ)液時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)他CVP上升至14cmH?O（提示容量過負(fù)荷），立即減慢輸液速度并加用小劑量呋塞米，避免了急性肺水腫的發(fā)生。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腫瘤科急危重癥的并發(fā)癥往往“來勢(shì)洶洶”，需要護(hù)士有“見微知著”的敏銳。在張叔的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：再出血——“最致命的回頭箭”觀察要點(diǎn)：嘔血或黑便次數(shù)增多、顏色變鮮紅（提示活動(dòng)性出血）；心率再次增快（>110次/分）、血壓下降（<90/60mmHg）；血紅蛋白持續(xù)降低（每小時(shí)下降>10g/L）。護(hù)理對(duì)策：止血后48小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)聽診腸鳴音（活躍提示可能再出血）；避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖）；指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床（防止體位變動(dòng)誘發(fā)出血）。張叔在止血后12小時(shí)解黑便1次（約100g），我們立即復(fù)查血紅蛋白（75g/L，較前上升），排除了再出血，安撫了家屬的緊張情緒。感染——“免疫力低下者的隱形殺手”1腫瘤患者因化療、貧血等原因，免疫力普遍低下。張叔化療后白細(xì)胞3.2×10?/L（正常4-10×10?/L），屬于感染高風(fēng)險(xiǎn)。2觀察要點(diǎn)：體溫>38.5℃（排除輸血反應(yīng)后）；穿刺點(diǎn)紅腫、滲液；痰液變稠、咳嗽加重（提示肺部感染）。3護(hù)理對(duì)策：嚴(yán)格無菌操作（每日常規(guī)消毒中心靜脈置管處）；口腔護(hù)理（生理鹽水+碳酸氫鈉交替漱口，預(yù)防念珠菌感染）；霧化吸入（稀釋痰液，張叔痰多，我們每2小時(shí)幫他拍背排痰）。深靜脈血栓（DVT）——“臥床患者的沉默危機(jī)”張叔因休克需絕對(duì)臥床，血液高凝狀態(tài)（D-二聚體升高）+血流緩慢，是DVT的高危人群。觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差>2cm）、皮膚溫度升高、Homan征陽性（足背屈時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理對(duì)策：使用間歇性氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（每2小時(shí)按摩腓腸?。?；監(jiān)測(cè)D-二聚體變化（3天后降至1.2mg/L）。這些并發(fā)癥的觀察，需要護(hù)士“眼觀六路”。記得有天凌晨，我巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)張叔右小腿比左小腿腫了2cm，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)啟動(dòng)低分子肝素抗凝，避免了肺栓塞的發(fā)生。321407健康教育健康教育急危重癥護(hù)理的“終點(diǎn)”不是患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，而是幫助他們和家屬掌握“自我照護(hù)的鑰匙”。張叔病情穩(wěn)定后，我們分階段開展了健康教育：急性期（出血停止后24-72小時(shí)）飲食指導(dǎo)：從溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），避免過熱、粗糙食物（張嬸一開始想煮雞湯，我們解釋“油膩食物會(huì)刺激胃酸分泌，可能誘發(fā)再出血”，她立刻改煮小米粥）；活動(dòng)指導(dǎo)：床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走（循序漸進(jìn)，避免突然改變體位）；癥狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)張嬸觀察“危險(xiǎn)信號(hào)”——嘔血、黑便、頭暈、心悸，出現(xiàn)立即就診?；謴?fù)期（轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室后）01用藥教育：化療藥物的副作用（如奧沙利鉑的神經(jīng)毒性：手腳麻木需保暖）、止血藥的規(guī)范使用（不能自行停藥）；心理調(diào)適：鼓勵(lì)張叔參與“抗癌互助小組”（他后來成了小組里的“故事大王”，總說“我命硬，閻王殿沒收我”）；營養(yǎng)支持：制定個(gè)性化飲食方案（高蛋白+高鐵：瘦肉、菠菜、紅棗），定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白（目標(biāo)≥90g/L）。0203長(zhǎng)期隨訪建立“護(hù)士-患者-家屬”微信群（張嬸現(xiàn)在還會(huì)在群里發(fā)張叔種的小番茄照片）；提醒定期復(fù)查（每2周查血常規(guī)、每月查胃鏡）；強(qiáng)調(diào)“帶瘤生存”的理念（張叔常說：“我不是和癌癥打仗，是和它‘搭伙過日子’”）。健康教育的關(guān)鍵是“用患者能聽懂的話”。比如解釋“為什么不能吃硬饅頭”，我比喻：“您的胃現(xiàn)在像受傷的皮膚，硬食物就像砂紙，會(huì)蹭破傷口。”張嬸立刻明白了。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔的護(hù)理過程，我最深的體會(huì)是：腫瘤科急危重癥護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的雙重修煉。技術(shù)上，我