2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥新護士護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的春天，我摸著白大褂口袋里那枚有些磨舊的護士胸牌，想起三年前自己作為新護士第一次踏進ICU時的模樣——雙手攥著護理記錄單，盯著監(jiān)護儀上跳動的數(shù)字發(fā)懵，連調(diào)節(jié)輸液泵的手都在抖。如今作為帶教老師，我更能體會：急危重癥護理是臨床護理的“刀尖”，這里的每分每秒都關乎生命，而新護士的成長，從來不是“會操作”就能過關的。這兩年，隨著老齡化加劇、急危重癥患者數(shù)量攀升，科室收治病種更復雜了——膿毒癥、多器官功能衰竭、重癥肺炎……每一例都像一場“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”。新護士們帶著課本知識而來，卻常被“動態(tài)變化的病情”“緊急的搶救節(jié)奏”“家屬的焦慮情緒”打得措手不及。我常跟她們說：“急危重癥護理的核心，是‘動態(tài)評估’的能力、‘快速反應’的本能，更是‘以人為本’的溫度?！苯裉?，我想用上個月科里收治的一例膿毒癥休克患者的全程護理，和大家聊聊“新護士如何在急危重癥戰(zhàn)場站穩(wěn)腳跟”。02病例介紹病例介紹那是個周三的深夜，120的鳴笛聲劃破了急診的寂靜。推床被快速推進來，患者是68歲的張大爺，家屬哭著說：“他三天前開始發(fā)燒，說肚子疼，我們以為是腸胃炎，沒當回事……今天突然說冷得發(fā)抖，叫他也沒反應！”我快速掃了眼急診病歷：體溫39.8℃，血壓78/45mmHg（去甲腎上腺素維持中），心率135次/分，呼吸32次/分，指脈氧88%（面罩吸氧5L/min）；血乳酸6.2mmol/L，降鈣素原（PCT）18.7ng/mL，白細胞22×10?/L；腹部CT提示“急性重癥胰腺炎，腹腔少量積液”。初步診斷：膿毒癥休克（感染源考慮腹腔）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）？多器官功能障礙綜合征（MODS）待排。病例介紹收入ICU時，張大爺意識模糊，全身濕冷，四肢花斑，留置胃管引出咖啡樣液體約100mL——這是應激性潰瘍的跡象。家屬攥著我的袖子哭：“護士，他平時身體可好了……怎么突然這樣？”我一邊安撫，一邊和醫(yī)生核對：“中心靜脈置管已到位，CVP4mmHg；動脈血氣：pH7.28，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，BE-6mmol/L?！币粓雠c時間的賽跑，正式開始。03護理評估護理評估面對這樣的患者，新護士常糾結(jié)“先看哪里”。記?。杭蔽Ｖ匕Y評估要“快而全”，從“生命體征-器官功能-潛在風險-心理狀態(tài)”層層遞進。生理評估（核心）循環(huán)系統(tǒng)：血壓（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持下78/45mmHg）、心率（135次/分，律齊）、CVP（4mmHg，提示容量不足）、四肢末梢（花斑、皮溫34℃，毛細血管再充盈時間＞3秒）、尿量（導尿后30分鐘僅10mL，提示腎灌注不足）。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率32次/分，淺快；雙肺可聞及散在濕啰音；氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）58/0.5=116（＜200，符合ARDS診斷）。神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評分9分（睜眼2分，語言3分，運動4分），刺痛可見肢體回縮，無定位體征。其他：體溫39.8℃（感染未控制）；胃管引出咖啡樣液體（應激性潰瘍）；血乳酸6.2mmol/L（組織缺氧）；血小板89×10?/L（警惕DIC）。心理與社會評估張大爺老伴兒是退休教師，女兒在外地工作，趕夜路往醫(yī)院趕；兒子守在床旁，攥著手機反復看檢查報告，手背上都是抓痕——家屬處于“震驚-否認-焦慮”的急性期，對病情嚴重性認知不足，又因“未及時就醫(yī)”自責。張大爺本人意識模糊，但偶有呻吟，可能存在疼痛或不適。動態(tài)評估的關鍵急危重癥的“?！?，在于“變化”。我讓新護士小周每15分鐘記錄一次：血壓（去甲腎上腺素劑量調(diào)整后）、CVP、尿量；每30分鐘聽一次雙肺呼吸音；每2小時復查血氣和乳酸。凌晨1點，小周緊張地說：“老師，尿量還是每小時＜0.5mL/kg（患者65kg，尿量僅25mL），乳酸升到7.1了！”這提示液體復蘇不足，需要加快補液速度并調(diào)整血管活性藥物——評估的意義，就是為治療提供實時依據(jù)。04護理診斷護理診斷基于評估，我們按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”排序，新護士常忽略“潛在并發(fā)癥”，但這是急危重癥護理的“預警線”。首優(yōu)診斷（威脅生命）：體液不足（與感染性休克致血管通透性增加、液體分布異常有關）；氣體交換受損（與ARDS致肺泡滲出、肺順應性下降有關）；組織灌注無效（與微循環(huán)障礙、心輸出量減少有關）。中優(yōu)診斷（影響康復）：體溫過高（與感染導致炎癥反應有關）；疼痛（與急性胰腺炎、腹腔感染有關）；有皮膚完整性受損的風險（與低血壓、末梢循環(huán)差、長期臥床有關）。護理診斷次優(yōu)診斷（心理與社會）：焦慮（家屬與疾病不確定性、經(jīng)濟壓力有關）；知識缺乏（家屬缺乏膿毒癥早期識別與急救知識）。05護理目標與措施護理目標與措施目標要“可量化、可追蹤”，措施要“具體、有依據(jù)”。我常和新護士說：“別寫‘改善循環(huán)’這種空話，要寫‘6小時內(nèi)尿量≥0.5mL/kg/h，乳酸＜2mmol/L’?！?.體液不足——目標：6小時內(nèi)CVP8-12mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h，乳酸下降措施：液體復蘇：遵醫(yī)囑予乳酸林格液快速輸注（前1小時500mL），同時監(jiān)測CVP（每15分鐘記錄），避免容量過負荷（如聽診肺底濕啰音是否增多）；血管活性藥物管理：去甲腎上腺素從0.3μg/kg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整（目標平均動脈壓≥65mmHg），用輸液泵精準控制，避免外滲（每小時檢查穿刺點）；護理目標與措施動態(tài)評估：每小時計算“液體平衡”（輸入量-輸出量），記錄胃腸減壓量、尿量、引流液量（本例腹腔引流管每日約200mL），避免“隱性失液”被忽視。2.氣體交換受損——目標：氧合指數(shù)＞200，呼吸頻率≤24次/分措施：呼吸支持：予氣管插管+機械通氣（初始模式AC，潮氣量6mL/kg，PEEP8cmH?O），每2小時監(jiān)測血氣；肺保護：抬高床頭30，避免誤吸；每4小時翻身拍背，必要時纖支鏡吸痰（本例第2天痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，調(diào)整抗生素）；鎮(zhèn)靜管理：使用丙泊酚+瑞芬太尼鎮(zhèn)靜（RASS評分-2至-1），避免患者躁動增加氧耗。護理目標與措施3.組織灌注無效——目標：四肢皮溫回升，毛細血管再充盈時間＜2秒，乳酸＜2mmol/L措施：保溫：使用升溫毯維持中心體溫36-37℃（避免低體溫加重凝血障礙）；微循環(huán)監(jiān)測：每2小時觀察甲床顏色、指端溫度，用超聲評估下肢靜脈血流（本例第3天超聲提示股靜脈血流速度增快，提示灌注改善）；營養(yǎng)支持：發(fā)病24-48小時啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼瑞代50mL/h），維持腸道屏障功能，減少細菌移位。護理目標與措施4.體溫過高——目標：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下措施：物理降溫：冰袋置于腋窩、腹股溝，避免直接接觸皮膚；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g鼻飼（避免肌注加重出血風險）；感染控制：嚴格無菌操作（如吸痰、換藥），每4小時口腔護理（本例用氯己定溶液），預防VAP（呼吸機相關肺炎）。5.焦慮——目標：家屬24小時內(nèi)情緒穩(wěn)定，能配合治療措施：溝通技巧：每日早交班后用5分鐘向家屬匯報病情（“張阿姨，大爺今天血壓穩(wěn)定了，尿量也多了，這是好現(xiàn)象”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞；護理目標與措施參與感建立：教家屬做“手衛(wèi)生”后觸摸患者手背，說“爸，我們都在”，幫助患者感知支持；資源支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，評估經(jīng)濟壓力（本例女兒提到“自費藥貴”），協(xié)助申請大病救助。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥的“重”，在于“一病多險”。新護士要記住：“并發(fā)癥不會突然發(fā)生，它會‘留線索’?！盇RDS進展為呼吸衰竭觀察：呼吸頻率突然增快（＞35次/分）、氧合指數(shù)驟降（＜150）、胸片示“白肺”；護理：及時調(diào)整呼吸機參數(shù)（增加PEEP至10-12cmH?O），必要時行俯臥位通氣（本例第4天氧合指數(shù)降至120，予俯臥位12小時后回升至180）。應激性潰瘍出血觀察：胃管引出咖啡樣液體或血性液、大便潛血陽性、血紅蛋白下降；護理：予奧美拉唑8mg/h持續(xù)泵入，冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入，必要時內(nèi)鏡止血（本例第2天胃管引出50mL血性液，經(jīng)處理后未再出血）。急性腎損傷（AKI）觀察：尿量持續(xù)＜0.5mL/kg/h＞6小時、血肌酐每日上升＞0.3mg/dL；護理：限制液體入量（量出為入），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀），必要時CRRT（本例第3天血肌酐升至220μmol/L，予CRRT治療3天）。DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）觀察：皮膚瘀斑、穿刺點滲血、血小板＜50×10?/L、PT/APTT延長；護理：避免有創(chuàng)操作（如深靜脈穿刺選頸內(nèi)靜脈而非股靜脈），遵醫(yī)囑輸注血漿、血小板（本例血小板最低42×10?/L，輸注血小板后升至78×10?/L）。07健康教育健康教育急危重癥的“護”，不僅在病房，更在“預防”和“延續(xù)”。新護士常覺得“患者意識不清，教育沒用”，但家屬才是“院外的眼睛”。急性期（入院72小時內(nèi)）目標：讓家屬“看懂危險信號”；內(nèi)容：“發(fā)燒不是小事”：教家屬識別“感染預警”——體溫＞38.5℃持續(xù)24小時、寒戰(zhàn)、意識模糊，需立即就醫(yī)；“休克的早期表現(xiàn)”：手腳冰涼、尿量減少（成人＜400mL/24h）、說話含糊，這些是“救命信號”；“用藥配合”：解釋抗生素需要足療程（本例用亞胺培南7天），不能自行停藥。恢復期（轉(zhuǎn)出ICU前）1目標：讓患者“學會自我管理”；2內(nèi)容：5隨訪重點：1周后復查PCT、血淀粉酶，每月查腹部CT（監(jiān)測胰腺假性囊腫）。4活動計劃：從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走，循序漸進（本例轉(zhuǎn)出時能在攙扶下走10米）；3飲食指導：急性胰腺炎恢復期需低脂飲食（避免油膩、酒精），少量多餐；心理支持對患者：鼓勵表達“哪里不舒服”（本例轉(zhuǎn)出時大爺說“肚子還有點脹”），避免“怕麻煩護士”而隱瞞；對家屬：提醒“別自責”——膿毒癥進展快，早期癥狀易被忽視，你們及時送醫(yī)已經(jīng)很了不起。08總結(jié)總結(jié)送走張大爺那天，他女兒追著我們說：“護士，我爸現(xiàn)在能自己吃飯了，他讓我一定來謝謝你們?！笨粗?/p>