安寧療護(hù)核心技術(shù)溝通策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，前10年在腫瘤內(nèi)科，后5年轉(zhuǎn)入安寧療護(hù)中心。這5年里，我見過(guò)太多生命最后的模樣——有人攥著親人的手反復(fù)確認(rèn)“我是不是拖累你們了”，有人盯著天花板呢喃“我還沒(méi)見著小孫子會(huì)走路”，有人在疼痛中咬著牙說(shuō)“別救我了，讓我舒服點(diǎn)走”……這些聲音像一根細(xì)針，扎在我心里最軟的地方。安寧療護(hù)的核心是“維護(hù)生命尊嚴(yán)，提高臨終質(zhì)量”，但要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，最關(guān)鍵的不是先進(jìn)的儀器或昂貴的藥物，而是“溝通”。我曾在護(hù)理一位胰腺癌晚期患者時(shí)吃過(guò)虧：患者反復(fù)說(shuō)“疼得睡不著”，我機(jī)械地按醫(yī)囑調(diào)整止痛藥劑量，卻忽略了他說(shuō)這句話時(shí)眼眶發(fā)紅、手指無(wú)意識(shí)摳著床單——后來(lái)他女兒告訴我，父親真正害怕的不是疼，是“疼到最后連女兒婚禮都撐不住”。那一刻我突然明白：溝通不是簡(jiǎn)單的“說(shuō)話”，而是聽懂“話里的話”，看見“眼神里的恐懼”，接住“欲言又止的遺憾”。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)案例，和大家聊聊安寧療護(hù)中溝通策略的實(shí)踐——從評(píng)估到干預(yù)，從患者到家屬，從癥狀管理到心靈撫慰，溝通始終是串聯(lián)所有環(huán)節(jié)的“隱形紅線”。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了68歲的王阿姨。她是肺腺癌IV期患者，胸膜、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移，已放棄放化療，轉(zhuǎn)入安寧療護(hù)。第一次見她時(shí)，她蜷在病床上，背對(duì)著門，白頭發(fā)散在枕頭邊，像團(tuán)沒(méi)梳開的棉絮。她兒子張先生扶著她坐起來(lái)，輕聲說(shuō)：“媽，這是李護(hù)士，以后陪咱們的。”王阿姨抬頭看了我一眼，眼神像浸在霧里，很快又低下了頭。家屬溝通時(shí)，張先生紅著眼圈說(shuō)：“我媽以前最開朗，退休后天天跳廣場(chǎng)舞，現(xiàn)在連話都不愿說(shuō)。她總說(shuō)‘別治了，浪費(fèi)錢’，可我們做子女的……”說(shuō)到這兒，他聲音哽住了。王阿姨的老伴張叔在旁邊搓著手補(bǔ)充：“前幾天她翻出老相冊(cè)，盯著和小孫女的合影哭，我問(wèn)她是不是想孩子，她又說(shuō)‘別讓孩子看見我這樣子’。”這是典型的“臨終沉默”——患者因恐懼、自責(zé)或不愿增加家人負(fù)擔(dān)，選擇封閉內(nèi)心。但沉默背后，往往藏著未被表達(dá)的需求：對(duì)疼痛的無(wú)助、對(duì)離別的不舍、對(duì)未竟之事的遺憾。我們的任務(wù)，就是通過(guò)溝通，讓這些“藏起來(lái)的聲音”被聽見。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王阿姨的情況，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開評(píng)估，而溝通貫穿每個(gè)環(huán)節(jié)。生理評(píng)估：用“疼痛日記”打開對(duì)話王阿姨主訴“后背和肋骨疼”，但問(wèn)她“有多疼”，她只說(shuō)“還行”。我們沒(méi)有直接用數(shù)字評(píng)分表（NRS），而是先遞給她一支筆：“阿姨，您每天疼的時(shí)候，在這張表上畫個(gè)圈，圈越大代表越難受，好不好？”她愣了一下，接過(guò)筆，手指微微發(fā)抖：“護(hù)士，我這疼……是不是快不行了？”這句話，就是溝通的突破口。通過(guò)3天的觀察記錄，結(jié)合NRS評(píng)分（平均6-7分，夜間加重），我們確認(rèn)她存在中重度癌性疼痛，且疼痛影響睡眠和食欲（日均進(jìn)食量＜200g）。心理評(píng)估：用“非語(yǔ)言線索”捕捉情緒王阿姨很少主動(dòng)說(shuō)話，但我們注意到：提到“小孫女”時(shí)，她眼角細(xì)紋輕輕動(dòng)了動(dòng)，手指無(wú)意識(shí)摩挲著床頭的布偶（后來(lái)知道是孫女送的）；兒子喂她喝粥時(shí)，她反復(fù)說(shuō)“別倒太多，吃不完”，語(yǔ)氣里帶著自責(zé)；夜間查房，?？匆娝⒅皯舭l(fā)呆，月光照在臉上，睫毛上掛著淚。我們用“醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）”評(píng)估，她的焦慮分12分（中度焦慮），抑郁分10分（輕度抑郁）。社會(huì)支持評(píng)估：和家屬“共情式訪談”和張先生、張叔溝通時(shí)，我們沒(méi)有急著問(wèn)“你們準(zhǔn)備好接受臨終了嗎”，而是先聽他們說(shuō)：“我們其實(shí)懂，我媽這病治不好了……但看她疼成這樣，我們心里像刀割。”張先生抹了把臉，“前幾天她偷偷把銀行卡塞我枕頭下，說(shuō)‘別給我買藥了，留著給孩子上學(xué)’，我們哪能要??？”這段對(duì)話讓我們明白：家屬的核心矛盾不是“是否放棄治療”，而是“如何讓母親感受到‘我們愛(ài)她，不是因?yàn)樗】担且驗(yàn)樗菋寢尅薄?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（均需通過(guò)溝通驗(yàn)證和調(diào)整）：慢性疼痛（與骨轉(zhuǎn)移有關(guān)）：依據(jù)是疼痛日記、NRS評(píng)分及患者“疼得睡不著”的主訴；預(yù)感性悲哀（與疾病終末期有關(guān)）：依據(jù)是HADS評(píng)分、夜間流淚、回避談?wù)摬∏?；家庭?yīng)對(duì)無(wú)效（與家屬自責(zé)、溝通障礙有關(guān)）：依據(jù)是家屬“不知如何表達(dá)愛(ài)”“怕刺激患者”的矛盾心理；尊嚴(yán)受損感（與身體功能衰退有關(guān)）：依據(jù)是患者“吃不完飯自責(zé)”“拒絕見孫女”的行為。這些診斷不是“冷冰冰的標(biāo)簽”，而是需要通過(guò)持續(xù)溝通去“修正”的動(dòng)態(tài)結(jié)論。比如后來(lái)我們發(fā)現(xiàn)，王阿姨拒絕見孫女，不只是“怕影響孩子”，更是“怕自己現(xiàn)在的樣子破壞孫女記憶里那個(gè)“跳廣場(chǎng)舞的漂亮奶奶”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：通過(guò)溝通，幫助王阿姨“表達(dá)需求、緩解恐懼、完成心愿”，同時(shí)幫助家屬“學(xué)會(huì)傾聽、傳遞愛(ài)、減少遺憾”。具體措施分四步：建立信任：用“沉默陪伴”代替“急于解決”王阿姨最初抗拒溝通，我們沒(méi)有強(qiáng)行問(wèn)“您有什么需求”，而是每天陪她坐10分鐘：早晨幫她梳頭發(fā)（她以前最在意發(fā)型），邊梳邊說(shuō)：“阿姨，您這頭發(fā)又軟又順，和我媽年輕時(shí)一樣?！毕挛绨汛皯舸蜷_，讓陽(yáng)光照在她腿上：“今天風(fēng)里有玉蘭花味，您聞聞？”晚上給她涂潤(rùn)唇膏（她嘴唇總干裂）：“這個(gè)是甜橙味的，像不像小孫女給您買的棒棒糖？”第四天，她突然說(shuō)：“小李，你別忙活了，我這把老骨頭……”我握住她的手（她的手很涼，指甲蓋泛白）：“阿姨，我不是忙活，我是想陪您說(shuō)說(shuō)話——哪怕您不想說(shuō)，我坐這兒，您也不孤單?！彼难蹨I“刷”地流下來(lái)，這是她第一次在我面前哭。建立信任：用“沉默陪伴”代替“急于解決”2.澄清需求：用“開放式提問(wèn)”代替“封閉式問(wèn)答”王阿姨情緒松動(dòng)后，我們用“您最在意的是什么”“如果現(xiàn)在有一件事能讓您舒服點(diǎn)，會(huì)是什么”等開放式問(wèn)題引導(dǎo)她表達(dá)。她沉默很久，說(shuō)：“我想……再抱抱我孫女。但她才5歲，我現(xiàn)在瘦得脫相了，她會(huì)害怕的?！蔽覀冺槃?shì)問(wèn)：“那如果我們把房間布置成她熟悉的樣子，比如擺上她的小木馬、貼滿她畫的畫，您覺(jué)得她還會(huì)害怕嗎？”她眼睛亮了：“她畫的畫……在我床頭柜抽屜里，第三本相冊(cè)。”建立信任：用“沉默陪伴”代替“急于解決”3.傳遞愛(ài)：用“家庭會(huì)議”搭建溝通橋梁我們組織了一場(chǎng)“家庭溝通會(huì)”，但不是“教育家屬怎么做”，而是讓他們“輪流說(shuō)一句最想對(duì)阿姨說(shuō)的話”。張先生先開口：“媽，我小時(shí)候發(fā)燒，您背我走了3里路去醫(yī)院，那時(shí)候您多壯實(shí)啊?，F(xiàn)在換我背您，哪怕就背到門口曬曬太陽(yáng)，我也愿意?！睆埵迕龆道锏睦险掌骸澳憧催@張，1985年我們?cè)诠珗@拍的，你穿紅裙子，笑得多甜?，F(xiàn)在你笑一笑，比那時(shí)候還甜。”王阿姨攥著照片哭出了聲：“我總覺(jué)得自己沒(méi)用了……”張先生立刻說(shuō)：“您怎么沒(méi)用了？您是我媽，是我女兒的奶奶，您活著，我們這個(gè)家就完整?！蓖瓿尚脑福河谩熬唧w行動(dòng)”回應(yīng)期待見面時(shí)，孫女撲到床邊：“奶奶！你和照片里一樣好看！”王阿姨抱著孫女，眼淚滴在孩子頭發(fā)上：“奶奶給你種的太陽(yáng)花，開了……”05布置病房：墻上貼滿孫女的畫，床頭擺著孫女的小木馬，播放孫女唱的《世上只有媽媽好》；03針對(duì)王阿姨“見孫女”的心愿，我們和家屬一起策劃：01見面前，給王阿姨化了淡妝（她年輕時(shí)愛(ài)涂口紅），梳了她最愛(ài)的盤發(fā)，換了件紅色外套（孫女說(shuō)“奶奶穿紅衣服最漂亮”）。04提前和孫女視頻：“奶奶最近生病了，但她特別想你，你愿意給奶奶畫張畫嗎？就畫‘奶奶和我一起種太陽(yáng)花’。”0206并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理安寧療護(hù)中，并發(fā)癥的管理從來(lái)不是“單純處理癥狀”，而是通過(guò)溝通緩解患者的心理負(fù)擔(dān)。王阿姨住院期間出現(xiàn)過(guò)3次嚴(yán)重并發(fā)癥，每次我們都把溝通融入護(hù)理：癌性疼痛加?。∟RS8分）她蜷成一團(tuán)，咬著牙不哼聲。我們沒(méi)有只關(guān)注“止痛藥劑量”，而是握著她的手說(shuō)：“阿姨，疼的時(shí)候喊出來(lái)，沒(méi)關(guān)系的，我在這兒?！彼拗f(shuō)：“我怕吵到你們……”我告訴她：“您喊出來(lái)，我們才知道您有多難受，才能幫您想辦法?！焙髞?lái)調(diào)整用藥方案時(shí)，我們和她商量：“現(xiàn)在給您加一種藥，可能會(huì)有點(diǎn)困，但能讓您睡個(gè)好覺(jué)，您愿意試試嗎？”她點(diǎn)頭：“聽你們的?！焙粑щy（血氧飽和度88%）她喘得說(shuō)不出話，手指緊緊抓著床單。我們一邊調(diào)整半臥位、低流量吸氧，一邊貼著她耳朵說(shuō)：“阿姨，跟著我呼吸，吸氣——呼——對(duì)，就這樣，我數(shù)著，您和我一起數(shù)：1……2……3……”她逐漸平靜后，我們問(wèn)：“剛才是不是特別害怕？”她點(diǎn)頭：“我以為……我要憋死了?！蔽覀兘忉專骸澳姆维F(xiàn)在有點(diǎn)累，但我們會(huì)陪著它慢慢喘氣，就像您以前教孫女學(xué)跳繩，慢慢來(lái)，別急。”壓瘡（骶尾部Ⅰ期）她知道自己長(zhǎng)了壓瘡后，一直說(shuō)“我怎么這么麻煩”。我們給她看鏡子：“阿姨您看，就一點(diǎn)點(diǎn)紅，咱們每天翻身、涂藥，很快就好了。您以前照顧我張叔（她老伴曾骨折）時(shí)，不也這么耐心嗎？現(xiàn)在換我們照顧您，應(yīng)該的?！彼α耍骸拔夷菚r(shí)候啊，天天給他按摩腿……”07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育，對(duì)象不僅是患者，更是家屬——他們需要學(xué)會(huì)“如何溝通、如何陪伴、如何告別”。我們針對(duì)王阿姨一家做了3次重點(diǎn)教育：1.癥狀觀察技巧：教家屬用“疼痛日記”記錄疼痛時(shí)間、程度、誘因，用“呼吸頻率表”觀察呼吸困難變化，強(qiáng)調(diào)“有變化及時(shí)說(shuō)，別自己扛”。張先生后來(lái)告訴我：“以前看我媽皺眉頭，我都不知道她是疼還是累，現(xiàn)在我會(huì)問(wèn)‘媽，是不是后背又酸了？我給您揉揉’，她反而愿意說(shuō)了。”2.溝通話術(shù)指導(dǎo)：避免“別想太多”“會(huì)好起來(lái)的”等無(wú)效安慰，改用“我在這兒”“您說(shuō)，我聽著”“您覺(jué)得怎么舒服，我們就怎么做”。張叔學(xué)了后，有天晚上對(duì)王阿姨說(shuō)：“你要是疼，就拉我手，我給你數(shù)數(shù)，數(shù)到100，疼就輕點(diǎn)兒了。”王阿姨后來(lái)跟我說(shuō)：“他笨笨的，但我聽著踏實(shí)?！苯】到逃?.臨終準(zhǔn)備引導(dǎo)：和家屬討論“王阿姨的心愿清單”，幫他們梳理“未竟之事”（比如和老姐妹視頻、給孫女錄段生日祝福），并一起完成。王阿姨最后說(shuō)：“我沒(méi)遺憾了，就是舍不得你們?！睆埾壬罩氖郑骸拔覀円采岵坏?，但您活得值了，我們會(huì)帶著您的愛(ài)好好過(guò)?！?8總結(jié)總結(jié)王阿姨離開的那天，陽(yáng)光很好。她拉著我們每個(gè)人的手，說(shuō)“謝謝”，然后握著孫女的畫，安靜地睡了。張先生紅著眼眶說(shuō)：“我媽走得很平靜，她最后說(shuō)‘我這輩子，值了’。”這5年的安寧療護(hù)工作讓我深刻體會(huì)到：溝通不是技術(shù)，是“