安寧療護(hù)核心技術(shù)溝通模式應(yīng)用案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育：用“溝通”傳遞“希望”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通貫穿全程08.總結(jié)01前言前言作為一名從業(yè)12年的安寧療護(hù)護(hù)士，我始終記得導(dǎo)師說過的一句話：“在生命最后的旅程中，藥物能緩解疼痛，而溝通能治愈心傷?！卑矊幆熥o(hù)的核心是“全人照顧”，不僅要管理癥狀，更要關(guān)注患者和家屬的心理需求、尊嚴(yán)維護(hù)與情感聯(lián)結(jié)。而在這一過程中，溝通是貫穿始終的“隱形紐帶”——它既是了解患者意愿的橋梁，也是緩解家屬焦慮的工具，更是幫助患者“善終”的關(guān)鍵技術(shù)。去年冬天，我參與照護(hù)的晚期肺癌患者李叔（化名）及其家庭，讓我深刻體會(huì)到“溝通模式”在安寧療護(hù)中的不可替代性。從最初家屬“隱瞞病情”的矛盾，到患者主動(dòng)表達(dá)“想回老房子看看”的心愿；從李叔反復(fù)詢問“還能活多久”時(shí)的無措，到全家圍坐回憶往事時(shí)的釋然——每一步轉(zhuǎn)變，都離不開有策略、有溫度的溝通。今天，我想以這個(gè)案例為切入點(diǎn)，結(jié)合SPIRIT溝通模式（支持、允許表達(dá)、信息傳遞、共情、回應(yīng)、總結(jié)），與同行們分享安寧療護(hù)中溝通技術(shù)的實(shí)踐應(yīng)用。02病例介紹病例介紹李叔，68歲，退休教師，2022年10月因“咳嗽、胸痛3月余”就診，確診為右肺腺癌IV期（胸膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移），基因檢測無靶向突變，一線化療2周期后療效評(píng)估為PD（疾病進(jìn)展），轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)中心。初入院時(shí)，李叔精神萎靡，主訴“胸口像壓了塊大石頭”，夜間因骨痛（主要為胸椎、骨盆）僅能間斷睡眠2-3小時(shí)，NRS疼痛評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法）6-7分；食欲極差，每日進(jìn)食量不足200g，體重3月內(nèi)下降12kg。家屬情況：老伴王阿姨（65歲，家庭主婦）全程陪同，情緒焦慮，反復(fù)詢問“能不能再試試其他藥？”；獨(dú)子小李（35歲，程序員）因工作常出差，首次見面時(shí)眼眶泛紅但沉默少言，曾私下對(duì)醫(yī)護(hù)說：“我爸一輩子要強(qiáng)，我們沒敢告訴他真實(shí)病情，只說‘肺炎’?！辈±榻B李叔本人對(duì)疾病認(rèn)知模糊，入院第3天查房時(shí)問我：“小張，我這咳嗽怎么總不好？是不是得住院打高級(jí)抗生素？”語氣中帶著疑惑，但眼神里藏著一絲試探。那一刻我意識(shí)到：患者并非完全不知情，只是家屬選擇了“保護(hù)性隱瞞”，而這種信息不對(duì)等，正在加劇雙方的心理負(fù)擔(dān)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于NCP（護(hù)理程序），我們對(duì)李叔及其家庭進(jìn)行了多維度評(píng)估，重點(diǎn)聚焦“溝通需求”：1.生理評(píng)估：疼痛（骨痛+癌性胸痛）、營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）、睡眠型態(tài)紊亂、活動(dòng)無耐力（KPS評(píng)分40分，生活大部分需協(xié)助）。這些癥狀直接影響李叔的情緒狀態(tài)，也成為溝通中的“干擾因素”——疼痛劇烈時(shí)，他會(huì)拒絕交談；饑餓感強(qiáng)烈時(shí)，注意力難以集中。2.心理-社會(huì)評(píng)估：患者層面：李叔性格外向，退休前是校文學(xué)社指導(dǎo)老師，習(xí)慣“掌控生活”。入院后活動(dòng)受限、角色轉(zhuǎn)變（從“教育者”到“被照顧者”）讓他產(chǎn)生強(qiáng)烈挫敗感。通過觀察，他對(duì)病情的“模糊認(rèn)知”已引發(fā)焦慮（表現(xiàn)為反復(fù)整理床頭柜、數(shù)輸液滴速），但因家屬回避，他選擇“配合演戲”，心理壓力持續(xù)累積。護(hù)理評(píng)估家屬層面：王阿姨的焦慮源于“無力感”——她自認(rèn)“沒文化”，怕說錯(cuò)話刺激丈夫；小李的沉默則是“內(nèi)疚”與“逃避”的混合體，他說：“我小時(shí)候他陪我寫作業(yè)，現(xiàn)在我連他的病都瞞不住。”家庭系統(tǒng)中，“隱瞞”成為默認(rèn)規(guī)則，但情感聯(lián)結(jié)卻因此割裂。3.溝通障礙評(píng)估：信息不對(duì)稱：家屬“保護(hù)性隱瞞”與患者“自我懷疑”的矛盾；情感表達(dá)受阻：李叔想談“身后事”卻怕家屬傷心，家屬想“多陪伴”卻不知如何開口；目標(biāo)沖突：家屬期待“延長生命”，李叔逐漸表現(xiàn)出“想減輕痛苦、有質(zhì)量活著”的傾向（如拒絕插胃管，說“不想像個(gè)機(jī)器”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下核心護(hù)理診斷（優(yōu)先解決與溝通直接相關(guān)的問題）：預(yù)感性悲哀（與疾病終末期、角色功能喪失有關(guān)）：依據(jù)為李叔常凝視窗外發(fā)呆，說“活著拖累人”；家庭應(yīng)對(duì)無效（與隱瞞病情導(dǎo)致的溝通障礙有關(guān)）：依據(jù)為家屬回避病情討論，家庭內(nèi)部情感支持不足；焦慮（與疾病不確定性、癥狀困擾有關(guān)）：依據(jù)為李叔睡眠差、反復(fù)詢問“治療效果”；疼痛（骨轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移引起）：雖為生理問題，但疼痛控制不佳會(huì)直接影響溝通意愿與質(zhì)量。030205010405護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“SPIRIT溝通模式”為框架，制定了“緩解癥狀-重建溝通-促進(jìn)共決”的階梯式目標(biāo)，核心是幫助患者和家屬“說出真話、表達(dá)真心、達(dá)成共識(shí)”。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：緩解癥狀，建立溝通信任措施1：多模式鎮(zhèn)痛，為溝通創(chuàng)造生理基礎(chǔ)疼痛是阻礙溝通的“頭號(hào)敵人”。我們聯(lián)合疼痛科調(diào)整鎮(zhèn)痛方案：口服奧施康定（10mgq12h）基礎(chǔ)上，加用唑來膦酸抑制骨破壞，局部骨痛處予經(jīng)皮電刺激（TENS）。3天后，李叔NRS評(píng)分降至3-4分，能靜坐30分鐘以上，主動(dòng)說：“現(xiàn)在胸口沒那么壓了，能和你們多說會(huì)話。”措施2：“支持性溝通”打開患者心門針對(duì)李叔的試探性提問（如“我這病是不是治不好了？”），我們沒有直接回答，而是用“SPIRIT”中的“支持（Support）”與“允許表達(dá)（Permission）”回應(yīng)。例如：李叔：“小張，你老實(shí)告訴我，我是不是快不行了？”我：“李叔，您愿意和我聊聊心里的擔(dān)心嗎？不管您說什么，我都認(rèn)真聽?！保ㄖС郑┒唐谀繕?biāo)（1周內(nèi)）：緩解癥狀，建立溝通信任措施1：多模式鎮(zhèn)痛，為溝通創(chuàng)造生理基礎(chǔ)我：“您其實(shí)特別希望能和家人一起面對(duì)，對(duì)嗎？”（回應(yīng)需求）4這次對(duì)話后，李叔開始主動(dòng)分享“想回老房子看看”“想見見以前的學(xué)生”等心愿，溝通之門逐漸打開。5李叔（沉默片刻）：“其實(shí)我早猜到了，上次做CT，醫(yī)生和我兒子在走廊說話，聲音壓得低……我就是怕他們難受?！?我：“您是怕說破了，阿姨和小李更傷心，對(duì)嗎？”（共情，確認(rèn)感受）2李叔（眼眶發(fā)紅）：“我這一輩子沒求過人，現(xiàn)在連自己的病都做不了主……”3中期目標(biāo)（2周內(nèi)）：促進(jìn)家庭溝通，達(dá)成“共決”措施1：組織“家庭會(huì)議”，打破“隱瞞”規(guī)則在李叔明確表達(dá)“想和家人說實(shí)話”后，我們組織了首次家庭會(huì)議（由我、主管醫(yī)生、李叔、王阿姨、小李參與）。會(huì)前與家屬溝通：“李叔現(xiàn)在更需要的是被尊重，而不是被保護(hù)?！睍?huì)上，李叔說：“我知道自己的情況，咱們別再演戲了。我就一個(gè)要求：剩下的日子，咱們一起過點(diǎn)踏實(shí)日子?！蓖醢⒁炭拗f：“我怕你受不了，原來是我自己受不了……”小李握住父親的手：“爸，您想去哪，我請(qǐng)假陪您?！贝胧?：“故事療愈”重建情感聯(lián)結(jié)李叔是語文老師，我們鼓勵(lì)他“整理畢生教案”“給學(xué)生寫寄語”，家屬則幫忙收集老照片、整理相冊(cè)。有天他指著一張帶學(xué)生春游的照片說：“這孩子現(xiàn)在在新疆當(dāng)老師，我還沒告訴他我病了……”我們協(xié)助聯(lián)系上學(xué)生，視頻時(shí)學(xué)生哭著說：“李老師，您教會(huì)我‘生命的意義不在長度’，我現(xiàn)在懂了。”那一刻，李叔的笑容比任何止痛藥都有力量。長期目標(biāo)（至臨終）：支持“善終”，完成“未竟之事”在癥狀控制穩(wěn)定（疼痛評(píng)分≤3分，能自主進(jìn)食半流質(zhì)）后，我們與李叔一家共同制定“心愿清單”：回老房子住3天（家屬提前打掃，布置舊書桌、老臺(tái)燈）、和老伴拍一張金婚紀(jì)念照（請(qǐng)攝影志愿者上門）、給孫子錄一段成長寄語（李叔說：“爺爺不能看著你長大，但爺爺?shù)臅剂艚o你”）。這些“小事”看似普通，卻讓李叔重新找回了“生命的掌控感”——他不再是“等待死亡的病人”，而是“有故事、有牽掛、有力量”的父親、丈夫、老師。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通貫穿全程并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通貫穿全程晚期癌癥患者常面臨多種并發(fā)癥，而溝通是觀察病情變化、緩解患者恐懼的關(guān)鍵。呼吸困難（癌性胸腔積液引起）李叔后期出現(xiàn)活動(dòng)后氣促（靜息時(shí)血氧92%），他緊張地抓住我的手：“我是不是要窒息了？”我一邊調(diào)整氧流量（2L/min鼻導(dǎo)管），一邊用“慢呼吸法”引導(dǎo)：“咱們慢慢來，像您教學(xué)生讀課文那樣，吸氣——‘春眠不覺曉’，呼氣——‘處處聞啼鳥’……”通過語言分散注意力，同時(shí)觀察呼吸頻率（從30次/分降至24次/分）、口唇顏色，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整利尿劑劑量。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（長期臥床）李叔體重減輕、活動(dòng)減少，骶尾部皮膚Ⅰ期壓紅。每次翻身時(shí)，我會(huì)邊操作邊解釋：“李叔，咱們翻個(gè)身，這樣后背透透氣，就像您以前批改作業(yè)久了要起來走走，對(duì)嗎？”他笑著說：“你這丫頭，連翻身都能說成‘批改作業(yè)’?！边@種輕松的溝通讓他更配合護(hù)理，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)最終未進(jìn)展。家屬“預(yù)期性悲傷”王阿姨在李叔臨終前3天開始失眠，反復(fù)整理他的衣物，我陪她坐在床邊說：“阿姨，您現(xiàn)在是不是特別想多為他做點(diǎn)什么？其實(shí)您每天給他擦手、讀報(bào)紙，他都知道?！彼拗f：“我就是怕他走了，我連最后一件事都做不好……”通過共情，幫助她接納“悲傷是愛的證明”，后期她能平靜地握著李叔的手，輕聲說：“老頭子，累了就睡吧，我跟著呢?！?7健康教育：用“溝通”傳遞“希望”健康教育：用“溝通”傳遞“希望”安寧療護(hù)的健康教育不是“教知識(shí)”，而是“幫理解”。我們針對(duì)李叔一家的需求，分階段進(jìn)行：對(duì)患者：“控制癥狀≠放棄治療”李叔曾誤解“安寧療護(hù)就是不治療”，我們用通俗語言解釋：“我們的‘治療’是讓您不疼、不喘，能舒服地和家人說話、吃口熱飯。就像您教學(xué)生寫作文，重點(diǎn)不是寫多長，而是寫得有溫度?！彼牶簏c(diǎn)頭：“明白了，你們是在幫我‘寫好最后一段’?！睂?duì)家屬：“陪伴比‘救命’更重要”小李總糾結(jié)“要不要試新藥”，我們用“生命質(zhì)量評(píng)估”引導(dǎo)：“新藥可能延長1-2個(gè)月，但會(huì)有嘔吐、乏力等副作用，您父親現(xiàn)在最想要的是和你們吃頓團(tuán)圓飯、去老房子曬曬太陽。您覺得，哪種‘延長’對(duì)他更有意義？”后來小李主動(dòng)說：“爸，咱們不打針了，明天就回家。”對(duì)全員：“死亡是生命的一部分”我們通過“生命回顧”活動(dòng)，鼓勵(lì)李叔一家分享“最溫暖的回憶”“最遺憾的事”。王阿姨說：“結(jié)婚時(shí)他窮，連戒指都沒買……”李叔笑著從枕頭下拿出一個(gè)紅布包：“我存了10年私房錢，去年偷偷買的，本來想金婚給你……”那一刻，死亡的沉重被愛稀釋，家屬后來告訴我：“就算他走了，我們也不會(huì)太遺憾，因?yàn)樵撜f的話都說了。”08總結(jié)總結(jié)李叔最終在老房子的搖椅上平靜離世，握著老伴的手，身邊是整理好的教案和金婚照片。他走后，王阿姨給我們寫了封信：“以前總覺得安寧療護(hù)是‘等著人走’，現(xiàn)在才明白，你們是在幫我們‘好好告別’?！边@個(gè)案例讓我更深切地理解：安寧療護(hù)的核心技術(shù)從不是“如何延長生命”，而是“如何用溝通讓生命更有質(zhì)量”。SPIRIT模式