安寧療護核心技術(shù)呼吸支持技巧應(yīng)用課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我從事安寧療護工作已近十年，見過太多終末期患者被呼吸困難“困住”：有人像被無形的手攥住喉嚨，每一次呼吸都要拼盡全力；有人在深夜因無法平臥而蜷縮在床頭，眼神里全是對窒息的恐懼。在安寧療護的理念中，“痛苦”從來不是“必須承受的宿命”，而是需要被精準識別、科學干預的癥狀。呼吸支持技巧作為緩解終末期患者呼吸困難的核心技術(shù)，不僅關(guān)乎生理指標的改善，更直接影響患者的尊嚴感與生存質(zhì)量——當呼吸不再是“掙扎”，患者才能真正“活在當下”。記得一位晚期肺癌患者張叔曾拉著我的手說：“護士，我不怕死，但我怕最后那口氣上不來，像被淹死似的。”這句話讓我更深刻地意識到：呼吸支持的本質(zhì)，是用專業(yè)技術(shù)為患者搭建“呼吸的安全網(wǎng)”，讓他們在生命的最后階段，能更從容地與世界告別。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享呼吸支持技巧在安寧療護中的具體應(yīng)用。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了68歲的王阿姨。她確診肺腺癌IV期1年，經(jīng)歷過3次化療、2次靶向治療后，腫瘤仍持續(xù)進展，合并大量惡性胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。入院時主訴：“胸口像壓了塊大石頭，走兩步就得扶墻，晚上根本躺不平，只能坐著睡?！奔覍傺a充：“最近1周呼吸越來越急，白天也得張著嘴喘氣，飯都吃不下?！痹u估時，王阿姨呼吸頻率32次/分（正常12-20次/分），血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧），半臥位時可見明顯三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音。她的面部表情痛苦（數(shù)字評分法NRS7分，0分無痛，10分最痛），雙手不自覺地抓住床欄，說話只能斷斷續(xù)續(xù)：“別……別離開我……”病例介紹王阿姨的女兒紅著眼眶說：“我媽以前最講究，現(xiàn)在連梳頭的力氣都沒了，就盼著能舒服點?！边@讓我們明確：治療目標不是“逆轉(zhuǎn)病情”，而是通過呼吸支持技術(shù)，將王阿姨的呼吸困難評分控制在3-4分（輕度不適），讓她能半臥位進食、與家人簡短交談，并獲得足夠的休息。03護理評估護理評估針對王阿姨的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度展開評估：生理評估癥狀特征：靜息狀態(tài)下即感呼吸困難（NRS7分），活動后加重（如從床到輪椅需中途休息2次）；呼吸模式為淺快呼吸（頻率32次/分，潮氣量減少）；伴隨癥狀包括咳嗽無力（因胸痛不敢用力）、痰液黏稠（每日約20ml白色黏痰）、夜間睡眠剝奪（每晚僅能淺睡2-3小時）?？陀^指標：動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.45（正常7.35-7.45），PaO?58mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?32mmHg（正常35-45mmHg），提示Ⅰ型呼吸衰竭；胸部CT顯示右側(cè)胸腔積液（占胸腔2/3）、右肺不張；心功能評估（BNP120pg/ml）排除心源性呼吸困難。心理評估王阿姨因長期呼吸困難產(chǎn)生“預期性焦慮”——她總說“下一秒可能就喘不上氣了”，甚至拒絕家屬離開病房；同時因無法完成日?；顒樱ㄈ缱约汉人?、翻身）產(chǎn)生挫敗感，反復念叨“我成累贅了”。社會支持家屬（女兒、女婿）全程陪同，學習意愿強，但缺乏呼吸護理知識（如錯誤認為“氧流量越大越好”）；王阿姨本人文化程度為初中，更易接受直觀的示范指導（如手勢、圖片）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們整理出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01氣體交換受損：與肺組織受壓（胸腔積液）、肺泡通氣量減少有關(guān)（依據(jù)：PaO?↓、SpO?↓、呼吸頻率↑）。02焦慮：與呼吸困難反復發(fā)作、擔心預后有關(guān)（依據(jù)：NRS焦慮量表評分8分，反復詢問“還能活多久”）。03活動無耐力：與缺氧導致的全身能量代謝障礙有關(guān)（依據(jù)：步行10米即需休息）。04知識缺乏（特定）：缺乏呼吸技巧訓練、氧療使用的相關(guān)知識（依據(jù)：家屬曾自行調(diào)大氧流量至5L/min）。0505護理目標與措施護理目標短期（24-48小時）：呼吸困難NRS評分降至4-5分，SpO?維持92%-94%（低流量吸氧下），能半臥位連續(xù)說話5-10秒；長期（住院期間）：掌握有效呼吸技巧（如縮唇呼吸），夜間睡眠時長≥5小時，焦慮評分降至5分以下。具體措施非藥物呼吸支持技巧（核心）體位管理：根據(jù)王阿姨的主訴調(diào)整體位——她最初只能端坐位，但我們發(fā)現(xiàn)，將床頭搖高75（半坐臥位）+雙腿下垂（減少回心血量，減輕肺淤血）+雙側(cè)手臂搭在抬高的床欄上（利用肩帶肌輔助呼吸）時，她的呼吸頻率可降至28次/分。我們制作了“體位示意圖”，標注不同角度的支撐方式，家屬很快學會協(xié)助調(diào)整。呼吸訓練：①縮唇呼吸：指導王阿姨用鼻深吸氣（默數(shù)2秒），然后縮唇（像吹蠟燭一樣）緩慢呼氣（默數(shù)4秒），每日3組，每組10次。一開始她總呼氣過快，我們用紙巾放在她嘴前，提示“紙巾輕輕飄動才算合格”；②腹式呼吸：雙手分別放于腹部和胸部，吸氣時腹部鼓起（胸部不動），呼氣時腹部回落，配合“吸-2-3，呼-2-3-4”的口令，幫助她重建呼吸節(jié)奏。具體措施非藥物呼吸支持技巧（核心）環(huán)境干預：將病房溫度控制在22-24℃（過熱會增加氧耗），濕度50%-60%（濕化氣道）；在王阿姨床頭放置冷風機（低速檔），讓微弱的氣流吹拂面部（研究顯示，面部冷氣流可通過三叉神經(jīng)反射減輕呼吸困難感知）。她后來笑著說：“這小風比空調(diào)管用，像有人給我扇扇子?！本唧w措施藥物支持（輔助）阿片類藥物：遵醫(yī)囑予硫酸嗎啡緩釋片5mgq12h（起始劑量），用藥后30分鐘評估：王阿姨自述“胸口沒那么壓了”，呼吸頻率降至26次/分。需注意觀察便秘（予乳果糖預防）、頭暈（初始用藥時床邊守護）。支氣管擴張劑：霧化吸入沙丁胺醇2.5mg+異丙托溴銨0.5mgbid，針對她肺部的哮鳴音（可能與腫瘤壓迫支氣管有關(guān)），用藥后肺部聽診哮鳴音減少，SpO?提升至90%（未吸氧）。具體措施氧療管理（關(guān)鍵）王阿姨入院時家屬自行調(diào)至5L/min高流量吸氧，但我們發(fā)現(xiàn)她SpO?僅升至92%，且出現(xiàn)二氧化碳潴留風險（PaCO?從32mmHg升至35mmHg）。根據(jù)《安寧療護呼吸支持專家共識》，終末期患者優(yōu)先選擇“目標導向氧療”——以改善癥狀而非追求SpO?≥95%為目標。最終調(diào)整為鼻導管2L/min（SpO?維持92%-94%），并配合濕化瓶（避免鼻黏膜干燥）。我們教會家屬：“看到阿姨皺眉、抓胸口時，先調(diào)大至3L/min，緩解后再調(diào)回2L/min，別一直開太大?！本唧w措施心理支持（貫穿全程）010203認知行為干預：用“呼吸日記”記錄王阿姨每日的呼吸困難評分、有效體位、緩解時間，讓她直觀看到“今天比昨天多說了兩句話”“晚上睡了4小時”，增強控制感；家屬參與：指導女兒在王阿姨發(fā)作時輕拍背部、輕聲說“媽，我數(shù)著，吸氣-2-3，呼氣-2-3-4”，通過熟悉的聲音轉(zhuǎn)移焦慮；靈性照護：王阿姨信佛，我們在病房放置小佛像，允許她每日默念10分鐘佛經(jīng)——她告訴我：“念著經(jīng)，好像氣能順點。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在呼吸支持過程中，我們重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：氧療相關(guān)并發(fā)癥鼻黏膜干燥/出血：王阿姨入院第3天出現(xiàn)鼻腔刺痛，我們予生理鹽水棉簽濕潤鼻腔，將氧療時間調(diào)整為“持續(xù)2小時+間歇30分鐘（改用冷氣流）”，癥狀緩解；二氧化碳潴留：每日監(jiān)測指脈氧（注意：SpO?不能反映CO?水平），當王阿姨出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍時，立即復查血氣（PaCO?48mmHg），降低氧流量至1.5L/min，配合無創(chuàng)通氣（BiPAP模式）2小時，癥狀改善。呼吸肌疲勞王阿姨因長期淺快呼吸出現(xiàn)肋間肌酸痛（主訴“胸口兩邊疼”），我們予熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘），并指導她在縮唇呼吸時用手輕壓腹部（輔助呼氣），減少肋間肌代償。墜積性肺炎因活動減少，王阿姨第5天出現(xiàn)咳嗽加重、痰液變黃，聽診右下肺濕啰音增多。我們加強體位引流（右側(cè)臥位+拍背，從下往上、由外向內(nèi)），指導有效咳嗽（深吸氣后短暫屏氣，再用力咳出），配合霧化吸入生理鹽水+乙酰半胱氨酸（稀釋痰液），3天后癥狀緩解。07健康教育健康教育針對王阿姨和家屬，我們分階段開展健康教育，重點解決“能做什么”和“何時求助”：日常呼吸管理STEP1STEP2STEP3技巧練習：每天早中晚各1次縮唇呼吸訓練（5-10分鐘），家屬用手機錄像記錄，回放時糾正口型（如是否縮唇過緊）；體位選擇：制作“體位卡片”（端坐位、半坐臥位、側(cè)臥位示意圖），標注“活動后氣促選端坐位，休息時選半坐臥位”；氧療規(guī)范：強調(diào)“低流量、間歇濕化”原則，禁止自行調(diào)大流量（演示調(diào)至5L/min時SpO?變化，讓家屬直觀看到“并非越大越好”）。預警信號識別教會家屬觀察“危險信號”：①呼吸頻率＞35次/分持續(xù)10分鐘；②口唇、甲床發(fā)紺（從粉紅變青）；③無法連續(xù)說完一句話；④意識模糊（如叫名字反應(yīng)慢）。出現(xiàn)任一情況立即按呼叫鈴，我們會在5分鐘內(nèi)到達。心理調(diào)適指導家屬：“阿姨說‘累贅’時，別忙著反駁，握著她的手說‘媽，我就想多陪你說說話’；她焦慮時，用手機放她愛聽的戲曲（《紅燈記》），比勸‘別擔心’管用?！?8總結(jié)總結(jié)王阿姨住院14天后出院（轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)照護），出院時呼吸困難NRS評分3分（靜息狀態(tài)），能半臥位吃完一碗粥，每晚睡5-6小時，還能和女兒一起看半小時電視劇。她拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在不怕喘氣了，就算哪天真走了，也沒那么遭罪?！边@句話，是對我們工作最好的肯定。安寧療護中的呼吸支持，從來不是“技