安寧療護核心技術皮膚護理策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言我從事安寧療護工作已有八年，見過太多終末期患者在生命最后階段，因身體功能衰退、長期臥床或疾病消耗，被皮膚問題反復折磨——骶尾部的壓瘡滲液、會陰部因失禁泛紅破潰、四肢皮膚干燥到抓痕遍布……這些看似“小問題”，卻像一根根細針，扎得患者寢食難安，尊嚴盡失。安寧療護的核心是“優(yōu)逝”，不是治愈疾病，而是通過專業(yè)照護提升患者的生活質量。皮膚作為人體最大的器官，是患者與外界接觸的第一道屏障，更是感受舒適與痛苦的“晴雨表”。終末期患者因活動能力下降、營養(yǎng)代謝紊亂、大小便失禁等問題，皮膚完整性受損風險極高。據(jù)統(tǒng)計，晚期腫瘤患者中，約60%存在不同程度的皮膚問題，其中壓瘡、失禁相關性皮炎（IAD）和皮膚干燥是最常見的三大“殺手”。前言在我看來，皮膚護理絕不是簡單的“擦身翻背”，而是需要結合解剖生理、病理機制、人文關懷的系統(tǒng)工程。它考驗的不僅是護理技術，更是對患者需求的深度洞察——比如，一位因肺癌晚期無法平臥的老人，他腰骶部的壓力點可能隨體位變化而轉移；一位阿爾茨海默病患者反復抓撓皮膚，背后可能是瘙癢，也可能是孤獨引發(fā)的行為異常。今天，我想通過一個真實案例，和大家分享安寧療護中皮膚護理的核心策略。這不僅是技術的總結，更是一場關于“如何用溫度守護尊嚴”的實踐。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了72歲的王爺爺。他確診胰腺癌晚期10個月，因多發(fā)轉移導致雙下肢肌力0級（完全無法活動），長期臥床；近1個月出現(xiàn)不完全性腸梗阻，僅能進食流質，體重較前下降15%；伴隨大小便失禁，每日使用成人紙尿褲4-6片。第一次見到王爺爺時，他蜷縮在病床上，眉頭緊蹙。家屬說：“他最近總喊‘后背火辣辣地疼’，夜里翻來覆去睡不著?！毕崎_被子，我看到：骶尾部皮膚呈紫紅色，壓之不褪色（Ⅰ期壓瘡）；雙下肢皮膚干燥脫屑，小腿前側有多處抓痕；會陰部皮膚發(fā)紅，邊界清晰（符合IAD特征），觸之溫熱，患者輕哼一聲：“這兒一碰就疼?！蓖跄棠蹋ɡ习椋├业氖值粞蹨I：“我們天天給他擦身子，可這皮膚還是越來越差，是不是我們沒做好？”我蹲下來握住她的手：“奶奶，不是你們的問題。爺爺現(xiàn)在的情況，皮膚要‘扛’的壓力比普通人大多了，咱們得一起找對方法?！?3護理評估護理評估針對王爺爺?shù)那闆r，我們啟動了“多維度皮膚評估”，這是制定護理策略的第一步。風險評估：用工具量化風險首先用Braden量表評估壓瘡風險——王爺爺活動能力（1分）、移動能力（1分）、感知能力（2分）、潮濕度（2分）、營養(yǎng)狀況（1分）、摩擦力剪切力（2分），總分9分（≤12分屬高風險），提示壓瘡高風險。皮膚專科評估：“望、觸、問”結合視診：骶尾部皮膚呈紫紅色，范圍4cm×3cm，無破潰；會陰部皮膚紅斑，邊界超過紙尿褲覆蓋范圍（IAD典型表現(xiàn)）；雙下肢皮膚菲薄，可見網(wǎng)狀裂紋（干性濕疹前期）。觸診：骶尾部皮膚溫度略高于周圍（提示局部充血），按壓無彈性（組織水腫）；會陰部皮膚觸痛明顯，無波動感（未形成膿腫）。問診：王爺爺自述“后背燒得慌”（疼痛評分NRS3分），會陰部“像有小蟲子爬”（瘙癢），夜間因不適需家屬協(xié)助翻身5-6次。影響因素分析內在因素：惡液質（白蛋白28g/L）導致皮膚修復能力差；神經內分泌紊亂（腫瘤消耗）使皮膚屏障功能減退；痛覺敏感度增高（腫瘤侵犯神經）放大不適感。外在因素：長期仰臥位導致骶尾部持續(xù)受壓；大小便失禁（每日3-4次稀便）使會陰部皮膚長時間接觸尿液（pH值改變）和糞便（消化酶侵蝕）；家屬清潔時用力擦拭（摩擦力損傷）。評估結束后，我在護理記錄里寫道：“王爺爺?shù)钠つw問題是‘多重打擊’的結果，需從‘減壓、控濕、修復’三方面精準干預?！?4護理診斷護理診斷0102030405基于評估結果，我們明確了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01皮膚完整性受損（骶尾部、會陰部）：與長期受壓、大小便失禁導致皮膚屏障破壞有關。02舒適的改變：疼痛/瘙癢：與局部皮膚充血、炎癥反應有關。04有皮膚完整性受損的危險（雙下肢）：與皮膚干燥、患者自主抓撓有關。03照顧者照護能力不足：與家屬缺乏皮膚護理知識、清潔方法不當有關。0505護理目標與措施護理目標短期（1周）：骶尾部皮膚顏色轉淡，疼痛評分≤2分；會陰部紅斑消退，無新增破潰；雙下肢皮膚干燥緩解，抓撓次數(shù)減少。長期（2-4周）：皮膚無進一步損傷，患者夜間睡眠連續(xù)時間≥3小時；家屬掌握正確皮膚護理方法。核心護理措施減壓管理：給皮膚“松綁”王爺爺長期臥床，壓力是骶尾部皮膚的“頭號敵人”。我們采用“動態(tài)減壓+體位干預”策略：工具輔助：更換為低壓力交替充氣床墊（每15分鐘自動充氣放氣），降低局部壓強；骶尾部墊硅膠泡沫敷料（厚度2cm），分散壓力。體位調整：棄用傳統(tǒng)90度側臥位（反而增加髖部壓力），采用30度斜側臥位——用軟枕墊于背部和雙腿間，使身體與床面呈30度角，減少骨隆突處受壓面積。每日翻身頻率調整為“2小時1次”（夜間可延長至3小時，避免打擾睡眠），翻身時沿身體長軸平移，禁止拖、拉、拽（減少摩擦力）。核心護理措施控濕管理：給皮膚“建屏障”大小便失禁是會陰部皮膚的“腐蝕劑”。我們從“清潔-保濕-隔離”三步入手：清潔：每次失禁后，用溫水（38-40℃）+無皂基清潔液（pH值5.5-6.5，接近皮膚天然酸堿度）輕拭（用紗布按壓，而非摩擦），重點清理褶皺處（如腹股溝、臀裂）。避免使用肥皂（堿性破壞皮膚屏障）或濕巾（含酒精刺激）。保濕：清潔后待皮膚完全干燥（用吹風機低溫檔距離30cm吹干，或自然晾干），涂抹含神經酰胺的保濕乳（如絲塔芙），鎖住水分。隔離：最后涂抹含氧化鋅的護臀膏（厚度2-3mm），形成物理屏障，阻隔尿液糞便直接接觸皮膚；更換超薄透氣型紙尿褲（每2-3小時查看，有污染立即更換）。核心護理措施修復管理：給皮膚“補營養(yǎng)”王爺爺因低蛋白血癥，皮膚修復能力差。我們聯(lián)合營養(yǎng)科制定方案：腸內營養(yǎng)：每日補充乳清蛋白粉（50g/次，2次/日），增加優(yōu)質蛋白攝入；口服維生素E（100mg/日）和維生素C（200mg/日），促進膠原合成。局部護理：雙下肢干燥處涂抹含尿素（10%-20%）的保濕霜（如尿素維E乳膏），軟化角質；抓痕處用生理鹽水清潔后，貼水膠體敷料（如康惠爾），營造濕性愈合環(huán)境。核心護理措施人文干預：給照護“加溫度”王爺爺總在夜間抓撓皮膚，追問后才知道：“我睡不著，手就忍不住動?！蔽覀儼l(fā)現(xiàn)，他的瘙癢不全是皮膚問題，更有孤獨和焦慮的因素。于是：白天多陪他聊天（聊年輕時的故事、孫子的照片），轉移注意力；夜間播放輕音樂（他喜歡《茉莉花》），家屬握他的手安撫；修剪指甲（避免抓撓破潰），戴棉質手套（減少直接刺激）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚問題最棘手的是“連鎖反應”——壓瘡可能繼發(fā)感染，IAD可能發(fā)展為潰瘍，干燥皮膚可能因抓撓導致出血。我們制定了“三級觀察法”：一級觀察（責任護士）每4小時查看皮膚：觀察顏色（是否加深或出現(xiàn)水皰）、溫度（是否異常升高）、滲出（是否有滲液或膿液）；觸診是否有硬結（提示深部組織損傷）；詢問患者“今天哪里最不舒服？”二級觀察（護理組長）每日晨交班后重點檢查：用透明薄膜標記壓瘡范圍（對比是否擴大）；用pH試紙檢測會陰部皮膚表面酸堿度（正常5.5-6.5，若＞7提示尿液浸漬）。三級觀察（多學科團隊）每周組織MDT討論：皮膚科醫(yī)生會診（判斷是否合并真菌感染）、營養(yǎng)科調整飲食（監(jiān)測白蛋白變化）、心理科評估焦慮程度（必要時用小劑量抗焦慮藥）。案例：第5天，王爺爺骶尾部皮膚出現(xiàn)1處0.5cm×0.5cm的水皰（Ⅱ期壓瘡）。我們立即用無菌注射器抽吸水皰液（保留皰皮），外敷泡沫敷料（吸收滲液、保護創(chuàng)面）；同時增加翻身頻率至每1.5小時1次，暫停使用氣墊床（避免摩擦水皰）。3天后，水皰干燥結痂，未進一步破潰。07健康教育健康教育王奶奶總說：“我們老兩口，他躺著，我坐著，就怕哪步做錯了?！苯】到逃年P鍵，是讓家屬從“手忙腳亂”到“心中有數(shù)”。教會“看”：識別皮膚危險信號教王奶奶觀察皮膚“三變”：顏色變深（紅→紫）、溫度變高（摸起來發(fā)燙）、觸感變硬（像摸鼻尖vs摸額頭）。示范用手機拍照（同一角度、同一時間），對比皮膚變化（比肉眼觀察更客觀）。教會“做”：日常護理“五不要”不要讓皮膚“泡”在尿液里（紙尿褲濕了立即換）；不要給干燥皮膚涂酒精（會更干）；不要用熱水燙洗（水溫不超過40℃）；不要忽略“隱藏部位”（如腋窩、腘窩，這些地方也容易潮濕）。不要用力搓洗（用“按壓-輕拭”代替）；教會“問”：關注患者主觀感受我拉著王奶奶的手說：“爺爺說‘疼’‘癢’，比我們看皮膚更重要。您要多問他：‘這兒還燒得慌嗎？’‘抓撓能舒服點不？’他說的話，就是我們調整護理的‘指南針’。”08總結總結4周后，王爺爺?shù)钠つw狀況明顯改善：骶尾部紫紅色消退，僅留色素沉著；會陰部紅斑消失，皮膚恢復正常色澤；雙下肢干燥緩解，抓痕結痂。他拉著我的手說：“現(xiàn)在后背不燒了，夜里能睡個整覺，多虧你們。”王奶奶也笑著說：“我現(xiàn)在給老頭子擦身子，心里有譜了?！边@讓我更深刻地理解：安寧療護的皮膚護理，不是機