安寧療護(hù)核心技術(shù)皮膚護(hù)理策略應(yīng)用課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事安寧療護(hù)工作近十年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“終末期患者的尊嚴(yán)，往往藏在最細(xì)微的護(hù)理里?！痹诎矊幆熥o(hù)的實(shí)踐中，我們面對(duì)的不僅是疾病晚期的軀體痛苦，更是患者對(duì)“舒適離世”的最后期待。而皮膚，作為人體最大的器官，既是感知外界刺激的“窗口”，也是疾病狀態(tài)下最易受損的“屏障”。壓瘡、失禁性皮炎、皮膚干燥瘙癢……這些看似“小問題”，卻可能成為患者最后的“痛”——它不僅加劇軀體不適，更會(huì)因疼痛、異味或外觀改變，讓患者產(chǎn)生羞恥感、孤獨(dú)感，甚至拒絕照護(hù)。因此，皮膚護(hù)理絕非簡(jiǎn)單的“擦身翻背”，而是安寧療護(hù)核心技術(shù)中“全人照護(hù)”的重要一環(huán)。它需要我們將評(píng)估、預(yù)防、干預(yù)、支持貫穿始終，用專業(yè)技術(shù)緩解痛苦，用人文關(guān)懷守護(hù)尊嚴(yán)。今天，我想通過一個(gè)真實(shí)病例，和大家分享我們團(tuán)隊(duì)在安寧療護(hù)皮膚護(hù)理中的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹去年深秋，我們科收治了78歲的李爺爺。他是胰腺癌晚期患者，腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟和腹膜后淋巴結(jié)，疼痛評(píng)分長(zhǎng)期維持在NRS6-7分（數(shù)字疼痛評(píng)分法），需規(guī)律使用芬太尼透皮貼聯(lián)合羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛。由于腫瘤壓迫腸道，李爺爺已無法自主進(jìn)食，靠鼻飼營養(yǎng)支持；活動(dòng)能力幾乎喪失，24小時(shí)臥床，僅能在他人協(xié)助下小范圍平移；排尿需留置導(dǎo)尿管，排便因腸功能紊亂呈稀水樣，每日4-6次，肛周皮膚反復(fù)發(fā)紅。初次接觸李爺爺時(shí)，他蜷縮在病床上，眉頭緊蹙。女兒紅著眼睛告訴我：“他總說‘身上像有螞蟻爬，又疼又癢’，夜里根本睡不好?！毕崎_蓋被的瞬間，我注意到他骶尾部皮膚已出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（局部紅斑，指壓不褪色），雙側(cè)髖部皮膚因長(zhǎng)期受壓呈淡紫色，肛周皮膚可見散在丘疹，部分區(qū)域有輕微滲液——這是典型的失禁性皮炎合并壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。病例介紹“護(hù)士，我們是不是做得不夠好？”李奶奶（李爺爺?shù)睦习椋┻业氖?，聲音發(fā)顫，“他以前最講究干凈，現(xiàn)在……”那一刻我意識(shí)到，皮膚問題不僅折磨著患者，更牽動(dòng)著家屬的心。而我們的任務(wù)，是用專業(yè)護(hù)理讓李爺爺“舒服一點(diǎn)，再舒服一點(diǎn)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)安寧療護(hù)患者的皮膚護(hù)理，第一步是“精準(zhǔn)評(píng)估”。這不僅要關(guān)注皮膚本身的狀態(tài)，更要結(jié)合患者的全身狀況、照護(hù)環(huán)境、心理需求等綜合判斷。針對(duì)李爺爺，我們從以下維度展開評(píng)估：皮膚局部評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：使用Braden量表評(píng)估（總分6-23分，≤18分提示風(fēng)險(xiǎn)）。李爺爺感知覺（對(duì)疼痛刺激反應(yīng)遲鈍）2分，潮濕（持續(xù)潮濕）2分，活動(dòng)能力（偶爾移動(dòng)）2分，移動(dòng)能力（嚴(yán)重受限）1分，營養(yǎng)（鼻飼，攝入不足）2分，摩擦力/剪切力（需協(xié)助移動(dòng)）2分，總分11分，屬于“高度風(fēng)險(xiǎn)”。失禁性皮炎（IAD）評(píng)估：采用IAD嚴(yán)重程度量表（S-IAD）。李爺爺肛周皮膚紅斑范圍超過會(huì)陰部（3分），存在丘疹（2分），有滲液（1分），總分6分，提示“中度IAD”。其他皮膚問題：雙下肢因腫瘤消耗性水腫，皮膚菲薄發(fā)亮；背部、四肢皮膚干燥脫屑，患者主訴“像有細(xì)針在扎”。全身狀況關(guān)聯(lián)評(píng)估皮膚是全身狀態(tài)的鏡子。李爺爺?shù)牡偷鞍籽Y（白蛋白28g/L）導(dǎo)致皮膚修復(fù)能力下降；長(zhǎng)期使用阿片類藥物（羥考酮）引起便秘與腹瀉交替，加重失禁；疼痛控制不佳（夜間爆發(fā)痛）導(dǎo)致他頻繁躁動(dòng)，增加皮膚摩擦風(fēng)險(xiǎn)；焦慮情緒（SAS量表評(píng)分52分）讓他對(duì)皮膚不適更敏感。照護(hù)環(huán)境與家屬能力評(píng)估李奶奶年近七旬，雖細(xì)心但體力有限，翻身時(shí)常因手法不當(dāng)造成剪切力；家庭照護(hù)者（女兒）工作繁忙，夜間主要由護(hù)工照護(hù)，存在照護(hù)質(zhì)量波動(dòng)；居住環(huán)境通風(fēng)良好但濕度偏低（約30%），加重皮膚干燥。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損（骶尾部Ⅰ期壓瘡、肛周失禁性皮炎）：與長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、低蛋白血癥有關(guān)。有皮膚損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)：與活動(dòng)能力受限、照護(hù)者手法不當(dāng)、環(huán)境濕度不足有關(guān)。舒適度改變（疼痛、瘙癢）：與皮膚炎癥反應(yīng)、干燥脫屑、神經(jīng)末梢刺激有關(guān)。焦慮（家屬）：與患者皮膚問題反復(fù)、照護(hù)能力不足有關(guān)。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚損傷引發(fā)不適，不適加劇患者躁動(dòng)，躁動(dòng)又加重皮膚損傷；而家屬的焦慮則可能影響照護(hù)依從性，形成惡性循環(huán)。因此，干預(yù)必須“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：2周內(nèi)控制肛周IAD進(jìn)展，骶尾部壓瘡紅斑消退；4周內(nèi)雙下肢皮膚干燥緩解，患者主訴“皮膚不那么疼癢了”；同時(shí)提升家屬照護(hù)能力，減輕其焦慮。壓瘡與IAD的精準(zhǔn)干預(yù)減壓與體位管理：1更換為交替充氣減壓床墊（每15分鐘自動(dòng)充氣/放氣），降低骨隆突處壓力；2每2小時(shí)協(xié)助翻身（使用“三步翻身法”：平移→側(cè)翻→支撐），避免拖、拉、拽；3骶尾部墊軟枕懸空，髖部使用泡沫敷料（3MTegaderm泡沫敷料）分散壓力。4失禁皮膚護(hù)理：5排便后立即用溫水（38-40℃）沖洗（避免毛巾摩擦），用柔軟紗布輕蘸吸干；6待皮膚完全干燥后，先涂氧化鋅軟膏隔離糞液，再覆蓋透明貼（康樂保造口護(hù)膚貼）形成屏障；7調(diào)整鼻飼飲食（增加益生菌制劑），聯(lián)合消化科醫(yī)生使用蒙脫石散，將每日排便次數(shù)控制在2-3次。8壓瘡與IAD的精準(zhǔn)干預(yù)雙下肢水腫皮膚用30%硫酸鎂濕敷（每日2次，每次20分鐘），減輕組織液滲出。04骶尾部紅斑處使用水膠體敷料（安普貼），利用其自溶清創(chuàng)特性促進(jìn)修復(fù)；03靜脈補(bǔ)充人血白蛋白（10gqod），提升血漿膠體滲透壓；02皮膚修復(fù)支持：01緩解皮膚不適的“細(xì)節(jié)護(hù)理”1李爺爺總說“皮膚像被火烤，又像有螞蟻爬”，這是干燥性皮炎合并神經(jīng)病理性疼痛的表現(xiàn)。我們針對(duì)性做了三件事：2保濕+止癢：每日早晚用含神經(jīng)酰胺的保濕乳（絲塔芙大白罐）全身涂抹，重點(diǎn)按摩四肢、背部；瘙癢明顯時(shí)，局部冷敷（4℃生理鹽水紗布，每次5分鐘）聯(lián)合外用多塞平乳膏（低濃度，避免吸收過量）。3疼痛協(xié)同管理：與疼痛專科醫(yī)生溝通，將羥考酮緩釋片改為“按時(shí)+按需”給藥，夜間加用加巴噴?。?00mgqn），控制因皮膚不適引發(fā)的爆發(fā)痛。4環(huán)境調(diào)節(jié)：病房濕度維持在50%-60%（使用超聲加濕器），溫度22-24℃；李爺爺?shù)拇矄胃鼡Q為純棉材質(zhì)（40支以上），減少靜電刺激。家屬參與式照護(hù)安寧療護(hù)的關(guān)鍵是“讓家屬成為照護(hù)者”。我們?yōu)槔钅棠毯团畠洪_展了3次“皮膚護(hù)理工作坊”：手把手教“無痛翻身法”（用滑板協(xié)助平移，避免剪切力）；示范“正確清潔-干燥-防護(hù)”三步曲（特別強(qiáng)調(diào)“拍干”而非“擦干”）；教她們觀察皮膚“危險(xiǎn)信號(hào)”：比如紅斑范圍擴(kuò)大、出現(xiàn)水皰、滲液變渾濁等，需立即聯(lián)系護(hù)士。李奶奶一開始總怕“碰疼他”，動(dòng)作縮手縮腳。我們讓她用自己的手背先試試水溫，用軟毛牙刷輕刷李爺爺?shù)氖直常M清潔動(dòng)作），慢慢找到“力度感”。后來她驕傲地說：“現(xiàn)在我給他擦身，他會(huì)閉著眼睛笑，說‘比護(hù)士手法還軟和’?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在皮膚護(hù)理中，并發(fā)癥往往“潛伏”在細(xì)節(jié)里。我們重點(diǎn)關(guān)注以下風(fēng)險(xiǎn)：皮膚感染李爺爺?shù)偷鞍籽Y+皮膚屏障受損，是感染高危人群。我們每日觀察：皮膚局部是否紅腫熱痛加?。▔函徶車t暈＞2cm需警惕）；滲液是否變渾濁、有異味（提示細(xì)菌繁殖）；患者體溫是否升高（＞37.5℃）、白細(xì)胞是否異常（李爺爺基線WBC6.2×10?/L，若升至＞8.0需排查感染）。一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)，局部用銀離子敷料（康惠爾銀離子泡沫敷料）抗菌，必要時(shí)口服抗生素（選擇對(duì)腸道菌群影響小的頭孢類）。皮膚損傷加重壓瘡可能從Ⅰ期進(jìn)展為Ⅱ期（水皰）甚至Ⅲ期（全層皮膚缺失）。我們通過“動(dòng)態(tài)記錄”預(yù)防：用手機(jī)拍照（經(jīng)家屬同意）記錄皮膚變化，對(duì)比前一日的紅斑范圍、顏色；觸摸皮膚溫度（皮溫升高提示炎癥加重）；詢問患者“今天這里比昨天更疼嗎？”心理-生理惡性循環(huán)皮膚不適會(huì)導(dǎo)致患者拒絕照護(hù)（比如不讓擦身、不讓翻身），而拒絕照護(hù)又會(huì)加重皮膚問題。我們的對(duì)策是“共情+小目標(biāo)”：01李爺爺抗拒翻身時(shí)，我們握著他的手說：“爺爺，我知道翻身讓您難受，但咱們就翻15分鐘，試試新軟枕是不是更舒服？”02他拒絕清潔肛周時(shí)，就拿鏡子給他看：“您看，這里紅紅的，咱們輕輕擦一下，涂了藥膏就不疼了，好不好？”0307健康教育健康教育安寧療護(hù)的皮膚護(hù)理，最終要“交給”家屬。我們的健康教育分三個(gè)層次：“會(huì)觀察”——識(shí)別皮膚問題的“信號(hào)”教家屬看“顏色”（正常皮膚與紅斑、紫斑的區(qū)別）、摸“溫度”（皮溫是否對(duì)稱）、問“感受”（患者是否說“這里發(fā)燙”“像針扎”）。李奶奶現(xiàn)在能準(zhǔn)確描述：“今天骶尾的紅比昨天淺了，摸起來沒那么熱乎了。”“會(huì)操作”——簡(jiǎn)單有效的照護(hù)技巧重點(diǎn)培訓(xùn)“三不”原則：不使用酒精/碘伏擦拭破損皮膚（會(huì)刺激）、不強(qiáng)行揭除敷料（要“邊推邊揭”）、不忽略“隱蔽部位”（比如腹股溝、指縫）。我們還編了口訣：“擦身要輕，拍干要等；防護(hù)要薄，翻身要巧?！薄皶?huì)調(diào)節(jié)”——家屬的心理支持皮膚問題反復(fù)是常態(tài)（比如李爺爺有次腹瀉加重，肛周又紅了）。我們告訴家屬：“不要責(zé)怪自己，這不是你們的錯(cuò)，是疾病的自然過程?！蓖瑫r(shí)教他們“自我照顧”：李奶奶每次照護(hù)后會(huì)去走廊透透氣，女兒學(xué)會(huì)了用手機(jī)記錄護(hù)理日志（今天擦了幾次、用了什么藥），反而更有掌控感。08總結(jié)總結(jié)三個(gè)月后，李爺爺在睡夢(mèng)中平靜離世。最后一次皮膚評(píng)估時(shí)，他的骶尾部紅斑完全消退，肛周皮膚僅留淡褐色色素沉著，雙下肢皮膚不再干燥脫屑。李奶奶握著我的手說：“他最后那段日子，沒再喊‘身上疼’，夜里能睡整覺了，這是我們最大的