一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)安寧療護(hù)核心技術(shù)生活照料要點(diǎn)應(yīng)用案例分析課件01前言前言作為從業(yè)12年的安寧療護(hù)?？谱o(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“在生命的最后階段，患者最需要的不是‘治愈’的奇跡，而是‘被看見’的溫度?！卑矊幆熥o(hù)的核心是“全人、全家、全程、全隊(duì)”照護(hù)，而生活照料作為其中最基礎(chǔ)、最日常的環(huán)節(jié)，恰恰是傳遞這份溫度的重要載體——它不僅包括擦身、喂飯、翻身這些“技術(shù)動(dòng)作”，更需要護(hù)理人員用“心”去感知患者的需求，用“情”去回應(yīng)生命的尊嚴(yán)。今天要分享的案例，是我去年參與照護(hù)的晚期肺癌患者張叔（化名）。從他入院到離世的42天里，我們團(tuán)隊(duì)以生活照料為切入點(diǎn)，在維持基本生理舒適的同時(shí)，幫助他和家屬完成了“好好告別”的人生課題。這個(gè)案例或許不夠“驚心動(dòng)魄”，卻讓我更深切地體會(huì)到：安寧療護(hù)的生活照料，是技術(shù)與人文的雙重修煉。02病例介紹病例介紹2022年10月15日，我第一次見到張叔。68歲的他坐在輪椅上，身形消瘦（身高172cm，體重45kg），呼吸時(shí)能聽到明顯的痰鳴音。家屬推著他走進(jìn)病房時(shí)，他的右手始終攥著一個(gè)褪色的布包——后來(lái)才知道，里面裝著他和老伴40年前的結(jié)婚照、女兒的出生證明，還有半盒沒拆封的戒煙糖（他確診后戒了30年的煙）。張叔的病歷上寫著：左肺腺癌IV期（胸膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移），KPS評(píng)分40分（生活明顯受限，需他人照顧），主訴“胸悶、氣促2周，夜間無(wú)法平臥”。入院前3個(gè)月已完成2周期化療，療效評(píng)估為PD（疾病進(jìn)展），家屬放棄進(jìn)一步抗腫瘤治療，選擇轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)中心。病例介紹他的家庭支持系統(tǒng)很清晰：老伴王阿姨（65歲，退休教師，高血壓病史）全程陪護(hù)；女兒小張（32歲，外企職員）每周三、六請(qǐng)假來(lái)院；兒子小凱（28歲，快遞員）每天晚班后過(guò)來(lái)1小時(shí)。第一次家庭會(huì)議時(shí)，王阿姨拉著我的手說(shuō)：“我們不求他多活幾天，就想讓他最后這段日子別太遭罪，能睡個(gè)安穩(wěn)覺，吃口熱乎飯?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估按照安寧療護(hù)“生物-心理-社會(huì)-靈性”四維評(píng)估框架，我們對(duì)張叔進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估癥狀管理：NRS疼痛評(píng)分4分（左胸壁轉(zhuǎn)移灶壓痛），靜息狀態(tài)下呼吸頻率28次/分（正常12-20次/分），指脈氧92%（活動(dòng)后降至88%）；近1周每日進(jìn)食量約300ml流質(zhì)（家屬自述），3天未排便；雙下肢輕度水腫（指壓凹陷2秒恢復(fù)），骶尾部皮膚Braden評(píng)分12分（中度風(fēng)險(xiǎn)）。功能狀態(tài)：完全依賴他人協(xié)助翻身、進(jìn)食、如廁；能完成簡(jiǎn)單指令（如“握手”“點(diǎn)頭”），但連續(xù)說(shuō)話不超過(guò)5個(gè)字（氣促限制）。心理評(píng)估簡(jiǎn)易老年抑郁量表（GDS-15）評(píng)分8分（輕度抑郁），主要表現(xiàn)為“對(duì)未來(lái)沒興趣”“覺得生活空虛”；與他溝通時(shí)，他多次用手指向窗外的梧桐樹（病房外有棵老梧桐），王阿姨解釋：“老張愛養(yǎng)花弄草，以前家里陽(yáng)臺(tái)全是他種的月季?！鄙鐣?huì)評(píng)估家庭照護(hù)者王阿姨因長(zhǎng)期陪護(hù)出現(xiàn)睡眠障礙（每晚僅睡3-4小時(shí)），自責(zé)“沒照顧好老張”；女兒小張存在“分離焦慮”，每次離開病房都要反復(fù)確認(rèn)父親的監(jiān)護(hù)儀數(shù)值；兒子小凱因工作時(shí)間限制，常因“陪父親時(shí)間少”而愧疚。靈性評(píng)估張叔是無(wú)神論者，但提及“最遺憾的是沒看到小孫子上幼兒園”（孫女3歲，因疫情家屬未帶孩子來(lái)院）；反復(fù)摩挲布包里的結(jié)婚照，王阿姨說(shuō)：“他總念叨‘要是能再和你去一次西湖就好了’——我們結(jié)婚時(shí)窮，沒度蜜月?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合安寧療護(hù)特殊性，我們梳理出以下核心問(wèn)題：舒適受損（與癌性疼痛、呼吸困難、便秘相關(guān)）；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、進(jìn)食減少相關(guān)）；皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)（與活動(dòng)受限、低蛋白血癥相關(guān)）；預(yù)感性悲哀（與疾病終末期、未完成事件相關(guān)）；家庭照護(hù)者角色緊張（與照護(hù)知識(shí)缺乏、體力透支相關(guān)）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：生理不適會(huì)加重心理負(fù)擔(dān)，心理壓力又會(huì)影響家屬照護(hù)能力，而家庭支持度直接關(guān)系到患者的舒適體驗(yàn)——這正是生活照料需要“全人全家”干預(yù)的原因。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分為短期（1周內(nèi)）和長(zhǎng)期（至生命終點(diǎn)），措施則圍繞“生活照料”這根主線展開，兼顧技術(shù)操作與情感支持。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）疼痛NRS評(píng)分≤3分，呼吸頻率≤24次/分；每日進(jìn)食量≥500ml（流質(zhì)/半流質(zhì)），48小時(shí)內(nèi)排便；家屬掌握翻身、拍背、皮膚觀察技巧。具體措施：疼痛與呼吸管理：采用“體位干預(yù)+藥物輔助”模式：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高30），背后墊軟枕支撐；遵醫(yī)囑予硫酸嗎啡緩釋片10mgq12h（根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整劑量），同時(shí)指導(dǎo)家屬用空心掌從下往上拍背（每次5分鐘，每日3次），促進(jìn)排痰。我至今記得第一次給張叔拍背時(shí)，他突然抓住我的手，用嘶啞的聲音說(shuō)：“輕……輕點(diǎn)兒。”后來(lái)才發(fā)現(xiàn)，他左側(cè)胸壁轉(zhuǎn)移灶壓痛明顯，拍背時(shí)需避開該區(qū)域——這提醒我們：生活照料的“標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作”必須結(jié)合個(gè)體差異調(diào)整。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）營(yíng)養(yǎng)支持：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定“漸進(jìn)式進(jìn)食計(jì)劃”：從每日5次、每次50ml溫水開始，逐步過(guò)渡到米湯、藕粉（溫度38-40℃）；進(jìn)食時(shí)抬高床頭45，喂食后保持半臥位30分鐘防誤吸。觀察到張叔對(duì)甜味敏感（喝米湯時(shí)會(huì)輕微舔唇），經(jīng)家屬同意后，在流質(zhì)中少量添加蜂蜜（無(wú)糖尿病禁忌），他的進(jìn)食量3天內(nèi)提升至每日600ml。皮膚護(hù)理：建立“翻身卡”：每2小時(shí)翻身1次（左側(cè)→平臥位→右側(cè)→平臥位循環(huán)），翻身時(shí)使用“抬臀法”（避免拖、拉、推）；用軟枕墊高雙下肢15減輕水腫；每日用溫水（37℃）擦拭全身（重點(diǎn)清潔腹股溝、腋下等褶皺處），擦后涂抹含甘油的潤(rùn)膚乳。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）王阿姨起初不敢翻身，怕“弄疼老張”。我們便用模擬人偶示范，讓她親手觸摸“正確的受力點(diǎn)”，當(dāng)她第一次成功為張叔翻身，看到他沒有皺眉，眼眶立刻紅了：“原來(lái)我也能幫上忙。”長(zhǎng)期目標(biāo)（至生命終點(diǎn)）維持基本生理舒適（無(wú)重度疼痛、無(wú)壓瘡、無(wú)嚴(yán)重便秘）；協(xié)助完成“未完成事件”（如與孫女視頻、回顧婚姻記憶）；支持家屬適應(yīng)“照護(hù)者-失去者”角色轉(zhuǎn)換。具體措施：生活場(chǎng)景重建：考慮到張叔愛花草，我們?cè)诓》看芭_(tái)放了一盆小月季（家屬?gòu)募依飵?lái)的），每天早晨和他一起觀察花苞狀態(tài)（“今天又大了一圈，快開了”）；聯(lián)系家屬將孫女的視頻剪輯成5分鐘短片（避免過(guò)度刺激），播放時(shí)調(diào)暗燈光，王阿姨握著他的手輕聲說(shuō)：“妞妞會(huì)背唐詩(shī)了，等春天來(lái)了，我們帶她去看爺爺種的花?！彼难劢锹凉駶?rùn)，但表情是柔和的。長(zhǎng)期目標(biāo)（至生命終點(diǎn)）家庭照護(hù)賦能：開設(shè)“微課堂”：每天15分鐘教王阿姨如何判斷張叔的疼痛信號(hào)（如皺眉頻率、呼吸加快）、如何調(diào)配適合的流質(zhì)（用破壁機(jī)打南瓜糊時(shí)加少量奶粉）；針對(duì)兒子小凱時(shí)間有限的情況，教他“5分鐘高質(zhì)量陪伴”：幫父親按摩手（重點(diǎn)按揉合谷穴緩解焦慮）、輕聲讀一段他以前愛聽的新聞，小凱說(shuō)：“原來(lái)陪他不是只能干坐著?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在42天的照護(hù)中，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了3類并發(fā)癥，通過(guò)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”避免了重度不適。壓瘡（高危期：入院第7-14天）張叔Braden評(píng)分12分（中度風(fēng)險(xiǎn)），但因低蛋白血癥（白蛋白32g/L），皮膚修復(fù)能力差。我們每班次檢查皮膚3次（晨間護(hù)理、午間巡視、晚間護(hù)理），重點(diǎn)觀察骶尾部、髖部。第10天發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚出現(xiàn)1×1cm紅斑（壓之不褪色），立即啟動(dòng)“減壓+營(yíng)養(yǎng)支持”：使用泡沫敷料覆蓋，調(diào)整翻身頻率為每1.5小時(shí)1次；聯(lián)系醫(yī)生靜脈補(bǔ)充白蛋白10gqod，3天后紅斑顏色變淺，1周后消退。便秘（貫穿全程）01張叔因活動(dòng)減少、進(jìn)食量少、嗎啡副作用（腸蠕動(dòng)減慢），入院時(shí)已3天未排便。我們采用“階梯式干預(yù)”：02首先腹部按摩（以臍為中心順時(shí)針打圈，每次10分鐘，每日3次）；03無(wú)效后予開塞露10ml納肛（首次使用時(shí)，我扶著他的腰，王阿姨握著他的手說(shuō)“慢慢來(lái)”），15分鐘后排出少量干硬糞便；04后續(xù)每日添加益生菌（雙歧桿菌），將流質(zhì)調(diào)整為含膳食纖維的蔬菜糊（南瓜+胡蘿卜+菠菜），最終維持每2-3天排便1次（軟便）。呼吸困難急性加重（入院第28天）當(dāng)天晨間護(hù)理時(shí)，張叔突然呼吸頻率增至32次/分，指脈氧85%，伴大汗。我們立即：保持半坐臥位，予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）；遵醫(yī)囑霧化吸入布地奈德+特布他林（緩解支氣管痙攣）；同時(shí)進(jìn)行“呼吸安撫”：我握著他的手，貼近耳邊說(shuō)：“張叔，跟著我呼吸——吸氣……1-2-3，呼氣……1-2-3-4”，王阿姨輕拍他的后背，5分鐘后呼吸頻率降至26次/分，氧飽和度回升至90%。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育不是“單向灌輸”，而是“共同學(xué)習(xí)”。我們根據(jù)家屬的需求，分階段提供了以下內(nèi)容：照護(hù)者生理支持提醒小張“允許自己流淚”（她總強(qiáng)忍情緒，我們告訴她：“你放松了，爸爸才能更安心”）。教王阿姨做“頸部放松操”（長(zhǎng)期低頭照顧患者易頸肩痛），指導(dǎo)她使用病房的折疊床（保證夜間睡眠）；建議小凱調(diào)整工作時(shí)間（與站點(diǎn)負(fù)責(zé)人溝通后，改為早班），增加白天陪伴時(shí)長(zhǎng)；癥狀識(shí)別與處理制作“癥狀觀察卡”（正面畫疼痛臉譜、呼吸頻率參考圖，背面寫緊急聯(lián)系電話），教會(huì)家屬判斷“哪些情況需要叫護(hù)士”（如疼痛評(píng)分＞4分、呼吸頻率＞30次/分）；演示“口腔清潔技巧”（用棉簽蘸生理鹽水擦拭牙齦，避免硬毛牙刷損傷黏膜），張叔后期口腔干燥，我們教家屬用棉簽蘸蜂蜜涂抹口唇（他說(shuō)“甜絲絲的，舒服”）。靈性照護(hù)引導(dǎo)鼓勵(lì)家屬“多回憶，少遺憾”：王阿姨整理了他們的老照片，我們幫著做成電子相冊(cè)，每天下午播放10分鐘；協(xié)助完成“最后心愿”：張叔臨終前3天，我們聯(lián)系社區(qū)借了輪椅，推他到醫(yī)院小花園（梧桐樹下）坐了20分鐘，王阿姨輕聲說(shuō)：“西湖太遠(yuǎn)，這里的梧桐和我們家樓下那棵很像?！彼]著眼笑，手一直握著王阿姨的。08總結(jié)總結(jié)張叔離世那天是11月26日，清晨6點(diǎn)。王阿姨握著他的手說(shuō)：“我在這兒，你放心?！彼粑饾u平穩(wěn)，像睡著一樣走了。家屬后來(lái)給我們寫了封信，其中一句讓我淚目：“你們教會(huì)我們的，不是怎么‘照顧病人’，而