安寧療護(hù)核心技術(shù)口腔護(hù)理方法應(yīng)用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在安寧療護(hù)病房的走廊里，消毒水的氣息里總混著一絲若有若無的苦澀——那是晚期患者口腔異味與藥物反應(yīng)交織的味道。我從業(yè)十年，在腫瘤內(nèi)科、ICU輪轉(zhuǎn)后選擇扎根安寧療護(hù)，最深的體會是：當(dāng)生命進(jìn)入倒計(jì)時，“減輕痛苦、維護(hù)尊嚴(yán)”的每一個細(xì)節(jié)都值得被鄭重對待。而口腔護(hù)理，這個常被視作“基礎(chǔ)操作”的環(huán)節(jié)，在終末期患者身上往往成為影響生活質(zhì)量的關(guān)鍵——干燥、潰瘍、疼痛、異味，這些看似“小問題”，會讓患者連最后一口溫水都難以下咽，連與家人說句貼心話都要別過臉去。去年冬天，我和團(tuán)隊(duì)為一位晚期口腔癌患者張阿姨（化名）提供的全程口腔護(hù)理，讓我更深刻理解了“核心技術(shù)”的含義：它不是機(jī)械執(zhí)行操作流程，而是基于精準(zhǔn)評估的個性化干預(yù)，是將醫(yī)學(xué)知識、人文關(guān)懷與生活智慧融合的“療愈藝術(shù)”。今天，我想以這個案例為線索，和大家分享安寧療護(hù)中口腔護(hù)理的實(shí)踐心得。02病例介紹病例介紹張阿姨，68歲，2022年10月確診舌鱗狀細(xì)胞癌IV期（伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），因腫瘤侵犯舌體及下頜骨，已失去手術(shù)機(jī)會，接受2周期化療聯(lián)合局部放療后，出現(xiàn)嚴(yán)重口腔黏膜炎，于2023年1月轉(zhuǎn)入我科接受安寧療護(hù)。入院時主訴：“嘴里像含著碎玻璃，喝水都疼”“嘴唇干得裂開，說話漏風(fēng)”；家屬補(bǔ)充：“最近一周幾乎沒怎么吃東西，就喝兩口米湯”。查體可見：神志清楚，痛苦面容，強(qiáng)迫半臥位（因舌體腫脹影響呼吸）；口腔開合度約1指（正常3-4指），舌背及左側(cè)頰黏膜可見3處直徑0.5-1.2cm的潰瘍面，表面覆蓋黃白色假膜，觸之易出血；唾液分泌極少，口腔黏膜干燥皺縮，舌苔厚膩呈褐色；全口義齒（因牙周病10年前已拔除全部恒牙），義齒基托邊緣與潰瘍面部分重疊；呼氣有明顯腐臭氣味（家屬描述“靠近說話就想吐”）。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞3.2×10?/L（偏低，提示免疫力下降），白蛋白32g/L（輕度營養(yǎng)不良）。這是典型的終末期腫瘤患者口腔問題：放療導(dǎo)致唾液腺損傷（干燥癥）、化療抑制黏膜修復(fù)（黏膜炎）、義齒壓迫加重潰瘍、營養(yǎng)不良與免疫力低下形成惡性循環(huán)。對張阿姨而言，口腔護(hù)理已不僅是清潔需求，更是緩解疼痛、維持進(jìn)食、保留溝通能力的“生命支持”。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到張阿姨的護(hù)理任務(wù)后，我?guī)еo(hù)理小組進(jìn)行了系統(tǒng)評估——這是安寧療護(hù)“個體化”的基礎(chǔ)，因?yàn)槊總€患者的口腔問題都像指紋一樣獨(dú)特。主觀評估癥狀主訴：患者用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，靜息時3分，進(jìn)食/說話時7-8分；口干程度自評“像砂紙摩擦”（0-10分評9分）；因異味拒絕家屬近距離陪伴，自述“怕孩子嫌我臟”。生活習(xí)慣：病前每日早晚刷牙，餐后漱口；患病后因疼痛5天未清潔口腔；義齒僅白天佩戴，夜間浸泡清水（但近3天因疼痛未取下）?？陀^評估口腔局部：黏膜：舌背（2處）、左側(cè)頰黏膜（1處）潰瘍，周圍充血紅腫；硬腭及軟腭黏膜干燥脫屑。唾液：量少（5分鐘分泌不足1ml），黏稠呈拉絲狀，pH值5.2（偏酸性，易致細(xì)菌繁殖）。義齒：基托邊緣有食物殘?jiān)街?，與潰瘍面接觸處可見壓痕。全身狀況：營養(yǎng)：BMI17.2（偏瘦），吞咽功能評估（洼田飲水試驗(yàn)）3級（分2次以上喝完，有嗆咳）。用藥：長期口服嗎啡緩釋片（止痛）、甲地孕酮（改善食欲），均有口干副作用。相關(guān)因素分析放療（唾液腺損傷）、化療（黏膜毒性）、義齒壓迫（機(jī)械刺激）、止痛藥副作用（口干）、進(jìn)食減少（唾液分泌進(jìn)一步抑制）、免疫力低下（感染風(fēng)險）——這些因素相互疊加，形成“干燥-潰瘍-疼痛-拒食-更干燥”的惡性循環(huán)。評估結(jié)束時，張阿姨拉著我的手說：“閨女，我知道治不好了，但能不能讓我死前別這么遭罪？”這句話像重錘敲在心上——我們的護(hù)理目標(biāo)，就是打破這個循環(huán)，讓她在有限的時間里，能喝口溫水潤潤嗓子，能和女兒拉著手說說話，能體面地吃完最后一碗粥。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與疼痛致進(jìn)食減少、消化吸收功能減弱有關(guān)（依據(jù)：白蛋白32g/L，BMI17.2）。05急性疼痛：與口腔潰瘍、黏膜干燥刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：NRS評分7-8分，進(jìn)食時加重）。03基于評估結(jié)果，我們整理出4項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每一項(xiàng)都緊扣“舒適”與“尊嚴(yán)”：01有感染的危險：與黏膜破損、唾液抑菌功能下降、免疫力低下有關(guān)（依據(jù)：白細(xì)胞偏低，潰瘍面有假膜）。04口腔黏膜完整性受損：與放療/化療致黏膜損傷、義齒壓迫有關(guān)（依據(jù)：舌及頰黏膜潰瘍，觸之出血）。02護(hù)理診斷其中，“急性疼痛”是最迫切的問題——疼痛不緩解，患者無法配合口腔清潔，進(jìn)食和溝通也無從談起；而“口腔黏膜完整性受損”是核心矛盾，需要通過護(hù)理干預(yù)促進(jìn)修復(fù)；“感染”是潛在威脅，可能加重病情；“營養(yǎng)失調(diào)”則需要通過改善口腔舒適度間接解決。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與張阿姨及家屬共同制定了護(hù)理目標(biāo)：3日內(nèi)疼痛評分降至3分以下（靜息時），1周內(nèi)潰瘍面無擴(kuò)大、異味減輕，2周內(nèi)可經(jīng)口進(jìn)食溫軟流質(zhì)（每日≥300ml）。圍繞目標(biāo)，我們設(shè)計(jì)了“分階段、多維度”的護(hù)理方案。第一階段（0-3天）：緩解疼痛，建立信任這一階段的關(guān)鍵是“止痛優(yōu)先，輕柔操作”，避免因護(hù)理操作加重患者痛苦。疼痛管理：①局部用藥：潰瘍面噴涂含利多卡因（0.5%）的口腔凝膠（需醫(yī)生評估后使用），每次0.5ml，餐前30分鐘及睡前應(yīng)用（減輕進(jìn)食和夜間疼痛）；②系統(tǒng)干預(yù)：與醫(yī)生溝通調(diào)整嗎啡給藥時間（部分劑量改為即釋片，疼痛發(fā)作時按需服用）；③物理緩解：用4℃生理鹽水（約5ml）含漱（每次10秒，每日6次），低溫可短暫麻痹神經(jīng)末梢，且避免刺激潰瘍?？谇磺鍧崳悍艞墏鹘y(tǒng)牙刷（張阿姨因疼痛拒絕張口），改用“棉棒+沖洗”組合：第一階段（0-3天）：緩解疼痛，建立信任①準(zhǔn)備38℃生理鹽水（接近體溫，減少刺激）50ml，裝入20ml注射器（去針頭）；②協(xié)助患者側(cè)頭，用治療巾墊于頜下，用棉棒輕拭口唇（先涂維生素E油軟化干痂）；③注射器沿口角緩慢注入生理鹽水（每次2-3ml），同時用吸痰管（前端包裹紗布防損傷）輕柔吸出液體及松動的食物殘?jiān)虎茏詈笥媒锌祻?fù)新液的棉片輕貼潰瘍面（5分鐘/次，每日3次），促進(jìn)黏膜修復(fù)。操作時我們始終與張阿姨保持對話：“阿姨，我現(xiàn)在給您潤潤嘴唇，有點(diǎn)涼但很快就好”“您覺得疼就捏捏我的手，我們停下來”。第一天操作結(jié)束，她流著淚說：“5天了，第一次覺得嘴里沒那么燒得慌。”第二階段（4-7天）：控制感染，促進(jìn)修復(fù)疼痛緩解后（靜息時NRS≤3分），重點(diǎn)轉(zhuǎn)向抑制細(xì)菌繁殖、促進(jìn)潰瘍愈合。調(diào)整清潔工具：更換為兒童軟毛牙刷（刷頭小，易操作），蘸取含氯己定（0.12%）的漱口液（弱酸性環(huán)境易滋生厭氧菌，氯己定可廣譜抑菌）；義齒處理：指導(dǎo)家屬每日用義齒清潔片浸泡義齒（4小時/次），夜間不再佩戴（減少壓迫），白天佩戴前用生理鹽水沖洗；唾液替代：因唾液腺損傷不可逆，使用人工唾液（含羧甲基纖維素鈉）噴霧，每2小時1次（張阿姨覺得“像真的口水一樣”）；營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師合作，配制“冰酸奶糊”（4℃，含益生菌抑制口腔有害菌），用吸管沿口角緩慢喂食（每次5ml，每2小時1次），既補(bǔ)充營養(yǎng)又濕潤口腔。第5天查房時，張阿姨主動說：“今天能嘗出酸奶的甜味了。”家屬也高興地說：“她昨晚和外孫女視頻，沒再用毛巾捂嘴。”第三階段（8-14天）：維持功能，提升尊嚴(yán)潰瘍面開始縮?。ㄗ畲蟮囊惶帍?.2cm縮小至0.8cm），疼痛基本控制（NRS≤2分），此時目標(biāo)是幫助張阿姨恢復(fù)部分口腔功能，重獲生活掌控感。自我護(hù)理指導(dǎo)：教她用“指套牙刷”（硅膠材質(zhì)，套在食指上）清潔牙齒（每日2次），強(qiáng)調(diào)“輕輕打圈，避開潰瘍”；味覺刺激：用棉簽蘸取稀釋的檸檬水（1:10）輕拭舌尖（每日2次），激活味蕾（她笑著說：“酸得我直皺眉，但比之前沒味道強(qiáng)多了”）；心理支持：組織“口腔護(hù)理分享會”，邀請同病房能配合的患者一起交流（張阿姨成了“經(jīng)驗(yàn)分享者”：“別怕疼，慢慢來，我現(xiàn)在能自己擦嘴了”）。至第14天，張阿姨每日經(jīng)口攝入流質(zhì)達(dá)500ml（米湯、蛋羹、酸奶），潰瘍面結(jié)痂，呼氣異味明顯減輕，家屬說：“現(xiàn)在她愿意讓我們拉著手說話了。”3214506并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在整個護(hù)理過程中，我們始終警惕3類并發(fā)癥，并制定了針對性應(yīng)對方案：潰瘍感染加重表現(xiàn)為潰瘍面擴(kuò)大、滲出物增多（呈黃綠色）、體溫升高（＞37.5℃）、白細(xì)胞升高等。應(yīng)對：每日用無菌棉簽取潰瘍分泌物送檢（細(xì)菌+真菌培養(yǎng)），根據(jù)結(jié)果調(diào)整漱口液（如真菌感染改用碳酸氫鈉溶液）；加強(qiáng)手衛(wèi)生（操作前后用速干手消毒劑），避免交叉感染。出血因黏膜脆弱，清潔時易出血（張阿姨第2天清潔時曾少量滲血）。應(yīng)對：操作前評估出血風(fēng)險（觀察黏膜是否充血、有無血管顯露）；出血時用浸有凝血酶的棉片按壓（5分鐘/次）；避免使用刺激性強(qiáng)的清潔工具（如硬毛牙刷）。誤吸張阿姨因舌體腫脹、吞咽反射減弱，清潔時可能誤吸液體。應(yīng)對：清潔時保持頭偏向一側(cè)，使用吸痰管及時吸出液體；每次注入生理鹽水不超過3ml；操作后觀察30分鐘（有無咳嗽、呼吸急促）。幸運(yùn)的是，通過嚴(yán)密觀察和及時干預(yù)，張阿姨未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，這讓我們更堅(jiān)信：“預(yù)防”比“治療”更重要，而“細(xì)節(jié)”決定了預(yù)防的成敗。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的護(hù)理對象不僅是患者，更是整個家庭。我們通過“一對一指導(dǎo)+圖文手冊”，幫助張阿姨家屬掌握口腔護(hù)理技巧，同時緩解他們的焦慮。清潔方法指導(dǎo)工具選擇：軟毛牙刷/指套牙刷、20ml注射器（去針頭）、吸痰管（紗布包裹前端）；01步驟示范：“潤唇→沖洗→擦拭→上藥”四步法（家屬練習(xí)時我們在旁糾正“用力過猛”“沖洗速度過快”等問題）；02頻率：每日4-6次（餐后、睡前重點(diǎn)清潔）。03飲食指導(dǎo)01溫度：以40℃以下為宜（避免熱食刺激潰瘍）；03技巧：用吸管沿口角緩慢喂食，每次5-10ml，喂后清潔口腔。02質(zhì)地：從“稀米湯→酸奶→蛋羹”逐步過渡，避免粗糙（如餅干）、酸辣（如醋）食物；癥狀監(jiān)測教會家屬觀察“危險信號”：潰瘍面2天未縮小、分泌物變綠、體溫升高、患者拒絕進(jìn)食超過6小時等，需及時聯(lián)系醫(yī)護(hù)。張阿姨的女兒后來告訴我：“以前看你們操作覺得簡單，自己上手才知道要多輕、多慢?，F(xiàn)在媽愿意讓我給她擦嘴，我覺得我們娘倆又親了。”這正是健康教育的意義——不僅傳遞知識，更重建了親子間的照護(hù)聯(lián)結(jié)。08總結(jié)總結(jié)張阿姨在我科度過了42天，最終平靜離世。臨終前，她拉著我的手說：“謝謝你們，讓我最后這段日子沒那么苦。”這句話，是對我們護(hù)理工作最珍貴的肯定。回顧整個過程，我深刻體會到：在安寧療護(hù)中，口腔護(hù)理絕不是“擦嘴漱口”的簡單操作，而是融合了評估、干預(yù)、教育的“核心技術(shù)”。它需要我們：用“顯微鏡”觀察：關(guān)注每一處潰瘍的位置、每一滴唾液的變化；用“同理心”思考：從患者“不敢說話”“拒絕進(jìn)食”的行為背后