安寧療護(hù)核心技術(shù)口腔衛(wèi)生護(hù)理技巧課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在安寧療護(hù)病房的走廊里，消毒水的氣息混著窗外的桂花香飄進(jìn)來，我望著護(hù)士站墻上"有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰"的標(biāo)語，手指無意識(shí)摩挲著口袋里那支軟毛牙刷——這是上周給82歲的張阿姨換下來的。她走的時(shí)候，家屬把這支牙刷用紅布包好，說要放進(jìn)她的遺物里。這讓我想起三年前剛接觸安寧療護(hù)時(shí)的困惑：終末期患者連進(jìn)食都困難，口腔護(hù)理真的那么重要嗎？直到親眼見到一位食管癌晚期的爺爺，因口腔潰爛疼得整宿呻吟，連最后和女兒說句"對(duì)不起"的力氣都沒有；也見過肺癌晚期的李奶奶，在我們每天用棉簽蘸著溫水為她清潔口腔后，突然握住我的手說："丫頭，我舌頭不那么苦了，能嘗嘗你帶來的藕粉味了。"原來，在生命最后的旅程里，口腔不只是進(jìn)食的器官，更是情感傳遞的通道。干燥的嘴唇觸碰兒女的手背，清潔的口腔能清晰說出"我愛你"，沒有異味的呼吸讓家屬敢貼近耳畔說話——這些細(xì)微的溫暖，往往是患者和家屬最珍視的"尊嚴(yán)"。前言今天，我想用親身經(jīng)歷的案例，和大家聊聊安寧療護(hù)中口腔衛(wèi)生護(hù)理的核心技巧。這些技巧不僅是棉球、漱口水的使用方法，更是一場(chǎng)與生命的溫柔對(duì)話。02病例介紹病例介紹張阿姨是我去年負(fù)責(zé)的患者，76歲，確診肺腺癌IV期伴腦轉(zhuǎn)移14個(gè)月。入院時(shí)KPS評(píng)分（卡氏功能狀態(tài)評(píng)分）30分，意識(shí)大部分時(shí)間清醒，但吞咽反射減弱，需鼻飼飲食；主訴"嘴里像含著砂紙，吃飯（鼻飼）后更苦"，家屬補(bǔ)充"最近三天不愿意和孫子視頻，說怕熏著孩子"。第一次為她做口腔評(píng)估時(shí)，我戴上手套輕輕掰開她微張的嘴：舌苔厚膩呈黃白色，覆蓋整個(gè)舌面，用壓舌板輕刮能看到下面充血的舌乳頭；雙側(cè)頰黏膜可見散在針尖大小的潰瘍，右側(cè)磨牙后區(qū)有一處0.5cm×0.5cm的糜爛面，邊緣發(fā)紅；唾液幾乎呈黏液狀，黏附在口角，有明顯酸腐味。她皺著眉頭說："護(hù)士，我自己都能聞見嘴里的臭味，夜里干得睡不病例介紹著，就用舌頭舔嘴唇，越舔越疼。"家屬還提到，之前在家用棉簽蘸淡鹽水擦過，但張阿姨喊"太疼"，后來就只敢用濕紙巾抹抹嘴唇。這個(gè)案例很典型：終末期患者因腫瘤消耗、放化療副作用、脫水、長(zhǎng)期臥床等因素，口腔自潔能力幾乎喪失，而家屬往往因害怕造成二次傷害，護(hù)理操作要么過度要么不足。張阿姨的情況，正是我們需要通過系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)改善的。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不能"走過場(chǎng)"。我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說："口腔是全身狀態(tài)的鏡子，每一個(gè)細(xì)節(jié)都要和整體情況結(jié)合分析。"主觀評(píng)估主訴與感受：直接詢問患者"嘴里疼嗎？""覺得干嗎？""有苦味或金屬味嗎？"張阿姨的"砂紙感""苦味"提示黏膜損傷和唾液分泌減少；"怕熏著孩子"則反映了心理負(fù)擔(dān)。吞咽與進(jìn)食情況：是否能自主吞咽？有無嗆咳史？張阿姨鼻飼但吞咽反射弱，提示口腔護(hù)理時(shí)需避免液體誤吸。既往口腔問題：是否有義齒？是否有齲齒、牙周病史？張阿姨無義齒，但年輕時(shí)有齲齒，提示黏膜更敏感?？陀^評(píng)估視覺觀察：口唇：是否干燥、皸裂、脫屑（張阿姨下唇有細(xì)小皸裂）；口腔黏膜：顏色（張阿姨黏膜蒼白，糜爛面充血）、完整性（散在潰瘍）、分泌物（黏稠黏液）；舌苔：厚度、顏色（黃厚苔提示濕熱或感染）；牙齒/牙齦：有無牙石、牙齦紅腫（張阿姨牙齦輕度紅腫）；唾液：量（極少）、性狀（黏液狀）、氣味（酸腐）。觸診檢查：用無菌棉簽輕觸黏膜，評(píng)估敏感度（張阿姨糜爛面觸痛明顯）；檢查義齒（無）是否貼合（無需考慮）。全身情況關(guān)聯(lián)：張阿姨血鈉148mmol/L（輕度高鈉）、血紅蛋白92g/L（貧血），這些都會(huì)加重口干和黏膜脆弱；長(zhǎng)期使用激素（地塞米松）增加真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估工具輔助我們常用"口腔評(píng)估表（OHAT）"量化評(píng)分，包括口唇濕潤(rùn)度、黏膜完整性、舌苔厚度、唾液量等6項(xiàng)，每項(xiàng)0-2分，總分≤6分提示需加強(qiáng)護(hù)理。張阿姨初次評(píng)估得分為：口唇干燥（2分）、黏膜潰瘍（2分）、舌苔厚（2分）、唾液少（2分）、無義齒（0分）、無出血（0分），總分8分（滿分12分，分?jǐn)?shù)越高問題越重），屬于高度需要干預(yù)的范疇。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，張阿姨的主要護(hù)理診斷如下：口腔黏膜受損與腫瘤消耗、唾液分泌減少、長(zhǎng)期鼻飼有關(guān)：依據(jù)是頰黏膜潰瘍、舌面充血，觸痛陽性。舒適度改變（口干、異味）與唾液腺功能減退、口腔自潔能力下降有關(guān)：依據(jù)是主訴"砂紙感""苦味"，家屬主訴異味。有感染的風(fēng)險(xiǎn)與黏膜屏障破壞、長(zhǎng)期使用激素有關(guān)：依據(jù)是糜爛面存在、唾液減少（正常唾液有抑菌作用）。社交障礙與口腔異味導(dǎo)致的心理負(fù)擔(dān)有關(guān)：依據(jù)是"不愿意和孫子視頻"的行為表現(xiàn)。這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：黏膜受損導(dǎo)致疼痛和感染風(fēng)險(xiǎn)，唾液減少加重口干和異味，而異味又引發(fā)社交退縮，形成惡性循環(huán)。我們的護(hù)理目標(biāo)，就是打破這個(gè)循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期（1周）：口腔異味減輕，患者主訴口干感緩解；潰瘍面無擴(kuò)大，觸痛減輕。中期（2周）：舌苔變薄至淡白色，黏膜充血消退，能接受每日2次規(guī)范口腔護(hù)理。長(zhǎng)期（至終末）：無新增感染（如念珠菌?。?，患者愿意與家屬近距離交流。030102具體措施基礎(chǔ)護(hù)理：每日2-3次規(guī)范清潔工具選擇：張阿姨吞咽反射弱，禁用牙刷（易引發(fā)惡心誤吸），選用無菌棉球（6-8層紗布包裹棉絮，大小約2cm×1cm）；彎血管鉗（避免直鉗損傷咽喉）；治療碗內(nèi)盛37℃生理鹽水（張阿姨無糖尿病，未用碳酸氫鈉），棉球濕度以"輕擠不滴水"為度（太濕易誤吸，太干摩擦黏膜）。操作步驟：①體位：半臥位（床頭抬高30），頭偏向一側(cè)，鋪治療巾；②順序：口唇→牙齒外側(cè)面（從門齒到磨牙）→內(nèi)側(cè)面及咬合面→頰黏膜（由前向后）→舌面（從舌尖到舌根部，避開咽部）→硬腭（由前向后）；③重點(diǎn)：張阿姨的潰瘍面用棉球輕拭，不強(qiáng)行刮除舌苔（過度刮擦?xí)又爻溲?；每擦一個(gè)部位更換棉球，共需8-10個(gè)棉球；具體措施基礎(chǔ)護(hù)理：每日2-3次規(guī)范清潔④結(jié)束：用干棉球輕沾口角水分（避免殘留液體誤吸），口唇涂抹維生素E軟膏（防皸裂）。具體措施對(duì)癥處理：解決"干、痛、臭"口干：張阿姨唾液分泌極少（每日＜100ml，正常1000-1500ml），除了清潔時(shí)用生理鹽水濕潤(rùn)，我們采用"含漱-吞咽"訓(xùn)練：用5ml注射器抽取生理鹽水，沿口角緩慢注入（每次0.5ml），指導(dǎo)她做"鼓腮-吞咽"動(dòng)作（即使無法咽下，也能濕潤(rùn)黏膜）；同時(shí)使用人工唾液凝膠（含羧甲基纖維素鈉），棉簽蘸取后涂抹舌面，每日3-4次（家屬反饋夜間涂抹后能安睡2-3小時(shí)）。疼痛：潰瘍面用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠（薄涂），避開進(jìn)食前30分鐘（鼻飼）；評(píng)估疼痛程度（NRS評(píng)分2-3分），未用口服止痛藥，通過"低溫緩解法"——用冰凍的無菌棉簽（0-4℃）輕觸潰瘍面，每次10秒，每日2次（患者反饋"像吃了小冰塊，沒那么燒了"）。具體措施對(duì)癥處理：解決"干、痛、臭"異味：根本原因是食物殘?jiān)ū秋暫髿埩簦┖蛪乃澜M織分解，除了加強(qiáng)清潔，我們用氯己定含漱液（稀釋1倍，降低刺激性）棉片擦拭牙齦溝（易藏污納垢處），每日1次；同時(shí)檢查鼻飼管位置（確認(rèn)在胃內(nèi)，避免反流導(dǎo)致異味）。具體措施個(gè)性化調(diào)整：尊重患者感受張阿姨對(duì)"薄荷味"敏感（說"像吃了風(fēng)油精，更干"），所以禁用含薄荷的漱口水；她喜歡"淡淡甜味"，我們用少量蜂蜜（稀釋10倍）涂抹口唇（無糖尿病患者適用），家屬說她舔到甜味時(shí)，眼角都彎了。4.家屬參與：從"旁觀者"到"協(xié)作者"第一天給張阿姨做護(hù)理時(shí)，她兒子站在旁邊搓手："護(hù)士，我們?cè)诩乙膊吝^，可她總喊疼......"我拉他一起操作："您看，棉球要這樣捏，拇指和食指只捏1/3，剩下的部分輕輕貼在黏膜上，像擦眼鏡片那樣慢慢挪。"他試了一次，張阿姨說："兒子手輕，沒那么疼。"后來他每天早晨給母親做口腔護(hù)理，成了最了解她口腔狀態(tài)的人——"今天舌苔沒昨天厚""潰瘍好像小了點(diǎn)"。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張阿姨的護(hù)理過程中，我們最警惕的是三大并發(fā)癥：口腔念珠菌感染（鵝口瘡）表現(xiàn)為黏膜表面覆蓋白色凝乳狀斑塊，不易擦去，擦除后可見充血?jiǎng)?chuàng)面。張阿姨長(zhǎng)期用激素，是高危人群。我們每日觀察黏膜顏色，第5天發(fā)現(xiàn)左側(cè)頰黏膜有少許白色斑點(diǎn)，立即做涂片檢查（確診念珠菌），改用2%碳酸氫鈉溶液清潔（抑制真菌生長(zhǎng)），制霉菌素片研末+甘油調(diào)成糊劑涂抹，3天后斑點(diǎn)消失。出血黏膜充血嚴(yán)重時(shí)，輕微摩擦可能導(dǎo)致出血。張阿姨第3天清潔時(shí)，棉球上有淡紅色血跡，我們立即調(diào)整力度（由"擦拭"改為"輕沾"），檢查血小板（120×10?/L，正常），排除凝血功能障礙后，繼續(xù)觀察；2天后出血未再出現(xiàn)，說明黏膜修復(fù)中。誤吸這是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。張阿姨吞咽反射弱，護(hù)理時(shí)我們嚴(yán)格控制棉球濕度（用手?jǐn)D棉球，僅見濕潤(rùn)而無水滴），操作中密切觀察呼吸（頻率、有無嗆咳）；一旦出現(xiàn)咳嗽，立即停止操作，頭偏向一側(cè)，輕拍背部。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的口腔護(hù)理，最終要讓家屬"接棒"。我們通過"示范-回示-反饋"三步法，幫張阿姨家屬掌握技巧：給患者的教育用簡(jiǎn)單語言解釋"為什么要做口腔護(hù)理"："阿姨，我們把嘴里的'小臟東西'擦掉，您就不那么苦了，和孫子視頻時(shí)，他湊近說話也不會(huì)被'熏'到啦！"張阿姨后來會(huì)主動(dòng)說："今天該擦嘴啦。"給家屬的教育1操作要點(diǎn)：示范棉球濕度（擠不出水）、擦拭順序（從外到內(nèi)）、避開咽部（不超過舌前2/3）；2觀察重點(diǎn)：教家屬看"三變"——黏膜顏色變鮮紅（充血）、舌苔變厚黃（感染）、唾液變黏稠（脫水）；3應(yīng)急處理：出現(xiàn)出血（暫停，用無菌棉球輕壓1分鐘）、嗆咳（頭側(cè)偏，拍背）時(shí)的處理方法。4張阿姨的兒媳后來在護(hù)理記錄里寫："以前覺得擦嘴就是擦嘴唇，現(xiàn)在才知道要擦到牙齒縫、舌頭根?？粗鴭寢屪炖锫兏蓛?，她愿意和我們多說話了，這比什么都強(qiáng)。"08總結(jié)總結(jié)今天，當(dāng)我再次拿起那支軟毛牙刷，想起張阿姨離開前的那個(gè)下午：她拉著我的手，嘴里已經(jīng)沒有異味，舌苔薄白，潰瘍完全愈合。她