安寧療護(hù)核心技術(shù)皮膚護(hù)理要點(diǎn)應(yīng)用案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事安寧療護(hù)工作近十年的臨床護(hù)士，我常說：“皮膚是生命的最后一道‘體面防線’?！卑矊幆熥o(hù)的核心是“提高終末期患者的生活質(zhì)量，維護(hù)其尊嚴(yán)”，而皮膚作為人體最大的器官，不僅是感知外界刺激的“傳感器”，更是患者舒適度、心理狀態(tài)甚至生命質(zhì)量的直接反映。在終末期患者中，因長期臥床、營養(yǎng)消耗、代謝紊亂、二便失禁等問題，皮膚損傷（如壓瘡、失禁性皮炎、皮膚干燥皸裂）的發(fā)生率高達(dá)40%-60%，這些損傷不僅會(huì)引發(fā)疼痛、感染，更會(huì)讓患者因“身體不再完整”而產(chǎn)生自卑、焦慮，甚至拒絕照護(hù)。記得有位患者家屬曾紅著眼眶說：“我媽現(xiàn)在連翻身都喊疼，我碰她一下她就躲，我知道她不是怪我，是皮膚爛了難受……”這句話讓我深刻意識(shí)到：皮膚護(hù)理絕非簡(jiǎn)單的“擦身換藥”，而是需要結(jié)合評(píng)估、預(yù)防、干預(yù)、心理支持的系統(tǒng)性工程。今天，我將以去年負(fù)責(zé)的一位晚期胃癌患者的皮膚護(hù)理案例為切入點(diǎn)，結(jié)合安寧療護(hù)核心技術(shù)中的皮膚護(hù)理要點(diǎn)，與大家分享實(shí)踐中的思考與經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2022年10月，我們科收治了68歲的張阿姨（化名）。她因“胃癌晚期多發(fā)轉(zhuǎn)移（肝、骨）、惡液質(zhì)、不完全性腸梗阻”入院，預(yù)計(jì)生存期3-6個(gè)月。入院時(shí)，張阿姨意識(shí)清楚，但體力極差（KPS評(píng)分30分），每日臥床時(shí)間超過20小時(shí)，僅能少量進(jìn)食流質(zhì)。家屬主訴：“近1個(gè)月她總說后背和屁股疼，大便每天3-5次（稀便），每次擦完后肛門周圍紅得厲害，最近兩天骶尾部摸起來‘有坑’，我們自己用了爽身粉，可好像越來越嚴(yán)重?！背醮谓佑|張阿姨時(shí)，她蜷縮在病床上，眉頭緊蹙，雙手不自主地抓撓骶尾部。她小聲對(duì)我說：“閨女，我這身子骨是不是要爛透了？活著真遭罪……”那一刻，我看到她眼角泛著淚，而家屬在一旁搓著手，滿臉焦慮。入院時(shí)皮膚?？茩z查結(jié)果：病例介紹STEP1STEP2STEP3STEP4骶尾部：可見3cm×4cm皮膚破損區(qū)，邊緣不規(guī)整，基底部呈淡紅色（部分暴露真皮層），周圍皮膚發(fā)紅、觸痛（壓瘡分期：II期）；會(huì)陰部及肛周：皮膚潮紅、水腫，可見散在丘疹，部分區(qū)域有滲液（失禁性皮炎嚴(yán)重程度：中度）；雙下肢：皮膚干燥、脫屑，脛前可見散在抓痕（與長期臥床、皮膚營養(yǎng)差有關(guān)）；全身營養(yǎng)狀況：BMI16.2kg/m2，血清白蛋白28g/L（重度營養(yǎng)不良）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估為了精準(zhǔn)制定護(hù)理方案，我們從“生理-心理-社會(huì)”多維度對(duì)張阿姨的皮膚問題進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估皮膚損傷直接誘因：長期臥床（活動(dòng)能力喪失）、大便失禁（每日3-5次稀便）、營養(yǎng)攝入不足（惡液質(zhì)狀態(tài)）、皮膚清潔不徹底（家屬使用干紙巾擦拭后未及時(shí)保濕）。01皮膚狀態(tài)動(dòng)態(tài)觀察：除了入院時(shí)的II期壓瘡和中度失禁性皮炎，還需關(guān)注皮膚溫度（骶尾部皮溫略高于周圍，提示可能存在感染傾向）、濕度（會(huì)陰部潮濕明顯）、彈性（雙下肢皮膚彈性差，提起后恢復(fù)緩慢）。02疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），張阿姨靜息時(shí)骶尾部疼痛2分，翻身時(shí)疼痛5分，會(huì)陰部疼痛3分（接觸刺激時(shí)加重）。03心理社會(huì)評(píng)估張阿姨性格內(nèi)向，患病前是社區(qū)志愿者，非常在意“體面”。她多次表示：“我現(xiàn)在這樣，連我兒子都不敢碰我，活著還有什么意思？”家屬（兒子、兒媳）雖盡心照護(hù)，但缺乏專業(yè)護(hù)理知識(shí)，因“怕弄疼她”而減少翻身次數(shù)，反而加重了皮膚壓力。環(huán)境與照護(hù)方式評(píng)估病房濕度維持在40%-50%（略低，不利于皮膚保濕）；使用普通海綿床墊（壓力分散效果差）；家屬清潔時(shí)使用堿性肥皂（破壞皮膚屏障），擦拭力度過大（加重皮膚摩擦損傷）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（依據(jù)NANDA國際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)）：01皮膚完整性受損（骶尾部、會(huì)陰部）：與長期臥床導(dǎo)致局部組織受壓、大便失禁刺激皮膚有關(guān)；02有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚破損、營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫力下降有關(guān)；03舒適度降低：與皮膚疼痛、瘙癢、潮濕刺激有關(guān)；04焦慮（患者及家屬）：與皮膚問題反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及照護(hù)能力不足有關(guān)；05營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腫瘤消耗、進(jìn)食減少有關(guān)（間接影響皮膚修復(fù)）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“緩解癥狀、預(yù)防惡化、提升舒適度、維護(hù)尊嚴(yán)”為核心目標(biāo)，與張阿姨及家屬共同制定了護(hù)理計(jì)劃（見表1）。表1張阿姨皮膚護(hù)理目標(biāo)與措施對(duì)照表|護(hù)理診斷|目標(biāo)|具體措施||-----------------------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------||護(hù)理診斷|目標(biāo)|具體措施||皮膚完整性受損|短期（1周）：壓瘡無擴(kuò)大，失禁性皮炎滲出減少；長期（2周）：壓瘡創(chuàng)面縮小，會(huì)陰部皮膚潮紅消退|1.壓瘡護(hù)理：①減壓：更換為交替充氣床墊（每2小時(shí)自動(dòng)充氣減壓），翻身時(shí)使用“30側(cè)臥位”（避免骶尾部直接受壓），骨隆突處墊軟枕；②創(chuàng)面處理：用生理鹽水清洗后，覆蓋水膠體敷料（吸收滲液、促進(jìn)肉芽生長）；③避免摩擦：移動(dòng)時(shí)使用床單“滑行”，而非拖拽。2.失禁性皮炎護(hù)理：①清潔：每次大便后用溫水（38-40℃）沖洗（避免擦拭），軟毛巾輕蘸吸干；②隔離：待皮膚干燥后涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（形成物理屏障）；③保濕：每日2次涂抹無刺激的潤膚乳（含神經(jīng)酰胺成分）。||護(hù)理診斷|目標(biāo)|具體措施||有感染的風(fēng)險(xiǎn)|住院期間無發(fā)熱，創(chuàng)面無膿性滲出|①觀察創(chuàng)面：每日記錄滲出液顏色、量（正常為淡紅色，若變渾濁、有異味提示感染）；②實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：每周查C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）；③無菌操作：換藥時(shí)嚴(yán)格手消毒，使用無菌敷料；④營養(yǎng)支持：經(jīng)鼻飼補(bǔ)充高蛋白營養(yǎng)液（瑞代?），目標(biāo)每日攝入熱量25-30kcal/kg。||舒適度降低|3日內(nèi)疼痛評(píng)分≤2分，無明顯瘙癢|①疼痛管理：翻身前30分鐘口服小劑量阿片類藥物（羥考酮5mg），創(chuàng)面局部涂抹利多卡因凝膠（表面麻醉）；②瘙癢干預(yù)：避免熱水燙洗，口服氯雷他定（5mgqd），修剪指甲防抓撓；③環(huán)境調(diào)整：病房濕度維持50%-60%（使用加濕器），溫度22-24℃（避免出汗加重潮濕）。||護(hù)理診斷|目標(biāo)|具體措施||焦慮（患者及家屬）|1周內(nèi)患者主動(dòng)表達(dá)需求，家屬掌握基礎(chǔ)護(hù)理技巧|①心理支持：每日與張阿姨聊10分鐘（傾聽她回憶過去的“光榮事跡”，肯定她的價(jià)值）；②家屬培訓(xùn)：示范翻身、清潔、換藥步驟（用玩偶模擬操作），鼓勵(lì)家屬參與照護(hù)（如為她涂抹護(hù)臀膏），增強(qiáng)“被需要感”；③家庭會(huì)議：每周與家屬溝通護(hù)理進(jìn)展（用“創(chuàng)面縮小了0.5cm”等具體指標(biāo)），減少不確定性。||營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量|2周內(nèi)血清白蛋白≥30g/L，體重穩(wěn)定|①飲食調(diào)整：與營養(yǎng)師合作，制定“少量多餐”方案（每日6餐，每次50-100ml），優(yōu)先選擇高蛋白流質(zhì)（如魚泥湯、蛋白粉）；②食欲改善：餐前含服生姜片（緩解惡心），播放張阿姨喜歡的戲曲（刺激食欲）；③靜脈補(bǔ)充：必要時(shí)輸注人血白蛋白（10gq3d）。|06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在照護(hù)過程中，我們始終緊繃“并發(fā)癥預(yù)防”這根弦，重點(diǎn)關(guān)注以下風(fēng)險(xiǎn)：創(chuàng)面感染張阿姨入院第5天，骶尾部敷料滲出液增多，顏色變?yōu)榈S色，伴輕微異味。我們立即做了創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果提示大腸埃希菌），加強(qiáng)局部換藥（改用銀離子敷料抗菌），同時(shí)口頭醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5gbid靜滴（家屬簽署“有限治療同意書”，僅控制局部感染，不升級(jí)為全身抗感染）。3日后滲出減少，異味消失。皮膚潰瘍擴(kuò)大因張阿姨長期低蛋白血癥，創(chuàng)面修復(fù)緩慢。我們除了加強(qiáng)營養(yǎng)支持，還采用了“濕性愈合”理念——保持創(chuàng)面適度濕潤（避免干燥結(jié)痂延緩修復(fù)），同時(shí)使用重組人表皮生長因子凝膠（促進(jìn)細(xì)胞增殖）。2周后，骶尾部創(chuàng)面縮小至2cm×3cm，基底部可見新鮮肉芽。心理性拒護(hù)有一次換藥時(shí)，張阿姨突然說：“別弄了，反正也好不了?！蔽覀儠和２僮?，握住她的手說：“阿姨，您看您昨天自己涂的護(hù)臀膏，今天肛周紅疹子都淡了！您比我們還會(huì)照顧自己呢！”她沉默片刻，輕聲說：“那……再試試吧?！贝撕?，我們更注重用“正向反饋”鼓勵(lì)她參與照護(hù)（如讓她選擇潤膚乳的香味）。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育不僅是“教方法”，更是“傳信心”。我們針對(duì)張阿姨和家屬的需求，分階段開展了以下教育：患者教育（以“提升自我照護(hù)感”為核心）教會(huì)她識(shí)別皮膚問題的“危險(xiǎn)信號(hào)”：如創(chuàng)面突然變疼、滲液變多、皮膚發(fā)燙，要及時(shí)告訴護(hù)士；01鼓勵(lì)她參與“皮膚檢查”：每天早晨用鏡子（或家屬協(xié)助）觀察骶尾部和會(huì)陰部，記錄“今天紅的地方小了一點(diǎn)”；02心理暗示：每次護(hù)理后說：“您的皮膚越來越‘堅(jiān)強(qiáng)’了，就像您當(dāng)年做志愿者時(shí)幫了那么多人，現(xiàn)在也在努力‘幫’自己呢！”03家屬教育（以“減輕照護(hù)焦慮”為重點(diǎn)）操作培訓(xùn)：用模型演示“30翻身法”（手掌托住肩和臀，避免拖擦）、“溫水沖洗技巧”（用噴壺距皮膚20cm沖洗，避免水流過強(qiáng)）；觀察要點(diǎn)：教家屬看“皮膚顏色變化”（正常為淡粉色，暗紅/紫色提示受壓）、“滲液量”（每日敷料滲出不超過5ml為正常）；情感支持：告訴家屬“你們的耐心和溫柔，比任何藥膏都有用”，允許他們?cè)谡兆o(hù)時(shí)表達(dá)情緒（如家屬說“我怕弄疼她”，我們回應(yīng)“您的擔(dān)心恰恰說明您愛她，我們一起慢慢練”）。08總結(jié)總結(jié)張阿姨在我們科度過了82天，最終平靜離世。離世前一周，她拉著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在后背不疼了，屁股也不爛了，能安安靜靜躺著，挺好?！蹦且豢?，我知道我們的努力沒有白費(fèi)——她的骶尾部創(chuàng)面已愈合為I期（僅紅斑），會(huì)陰部皮膚恢復(fù)正常，雙下肢干燥緩解，更重要的是，她重新找回了“被尊重”的感覺