安寧療護核心技術(shù)臨終守護課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言2018年那個春寒料峭的午后，我第一次以安寧療護護士的身份走進305病房。病床上的王奶奶攥著褪色的全家福，指甲蓋泛著青，每說一句話都要停下來喘三口氣。她的女兒紅著眼眶小聲說：“我媽就想走得體面些，別太遭罪?！蹦且豢?，我忽然明白：安寧療護不是“放棄治療”，而是用更溫柔、更專業(yè)的方式，陪生命走完最后一段路。從業(yè)十年，我參與過200余例臨終患者的照護。這些經(jīng)歷讓我深刻體會到：臨終守護是技術(shù)與溫度的交織——既要精準管理疼痛、控制癥狀，更要讀懂患者眼神里的未說之言，接住家屬顫抖的求助之手。今天，我想用一個真實的案例，和大家分享安寧療護核心技術(shù)中的“臨終守護”實踐，從評估到照護，從癥狀管理到心靈撫慰，揭開這段特殊旅程的每一層細節(jié)。02病例介紹病例介紹2022年9月，我們收治了68歲的李建國（化名）爺爺。他是肺癌晚期患者，腫瘤已轉(zhuǎn)移至胸膜、肋骨及肝臟，KPS評分（卡氏功能狀態(tài)評分）30分，生活完全不能自理。入院時主訴：“胸口像壓著塊大石頭，喘氣費勁；后背疼得睡不著，吃了止痛藥也不管用?！崩顮敔?shù)募彝デ闆r特殊：老伴五年前因腦梗死癱瘓在床，由兒子小李照顧；女兒遠嫁外省，僅能電話聯(lián)系。小李是社區(qū)電工，白天要上班，晚上輪流照顧父母，長期睡眠不足，見面時眼里全是血絲，第一句話就是：“護士，我爸還能撐多久？我怕他走的時候我不在?！比朐涸u估時，李爺爺意識清晰，但因長期缺氧導(dǎo)致口唇發(fā)紺，呼吸頻率32次/分（正常12-20次/分），胸壁可見明顯的三凹征；疼痛數(shù)字評分（NRS）7分（10分為最痛），定位在右側(cè)胸背部，咳嗽或變換體位時加重；食欲極差，近一周每日進食量不足200ml流質(zhì)，體重較前三月下降15%；睡眠質(zhì)量PSQI評分（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)）18分（≥7分提示睡眠障礙），自述“閉著眼就疼醒”；情緒量表（HADS）焦慮分12分（≥8分提示焦慮），他反復(fù)說：“我走了，老伴咋辦？兒子太累了?！辈±榻B這是典型的臨終患者狀態(tài)：軀體癥狀多重疊加，心理負擔遠超疾病本身，家庭支持系統(tǒng)瀕臨崩潰。而我們的任務(wù)，就是在有限的時間里，幫他“減痛、增能、釋懷”，讓最后一程走得有尊嚴、有溫度。03護理評估護理評估對臨終患者的評估，絕不是簡單的“測血壓、問疼不疼”，而是需要多維度、動態(tài)化的系統(tǒng)工程。針對李爺爺，我們采用了“生物-心理-社會-靈性”四維評估框架，具體如下：軀體評估：抓住“最痛苦”的癥狀疼痛是李爺爺?shù)氖滓獑栴}。我們用“PQRST”評估法（誘因、性質(zhì)、程度、放射、時間）細化疼痛特征：疼痛呈銳痛，夜間加重（靜息痛），與腫瘤侵犯肋間神經(jīng)及肋骨有關(guān)；呼吸時因胸膜摩擦加劇，屬于“爆發(fā)痛”范疇。此外，呼吸困難（Dyspnea）是第二大癥狀，血氣分析提示血氧飽和度88%（正常95%-100%），肺功能顯示限制性通氣障礙，與腫瘤壓迫及胸腔積液有關(guān)。心理社會評估：看見“未說出口”的擔憂通過開放式提問（“您現(xiàn)在最放心不下的是什么？”）和觀察（李爺爺總盯著手機里老伴的視頻看），我們發(fā)現(xiàn)他的焦慮核心是“身后事”——擔心老伴無人照顧，怕兒子“累垮”，甚至自責(zé)“拖累全家”。小李則表現(xiàn)出明顯的“照顧者負擔”（ZBI量表評分28分，≥20分提示中重度負擔），他反復(fù)詢問“我爸會不會突然走？”“臨終時要注意什么？”，反映出對死亡的未知恐懼。靈性評估：尋找“生命的錨點”李爺爺沒有宗教信仰，但提及“年輕時和老伴在老家種過一片桃林，每年春天花都開得特別艷”。這句話像一把鑰匙，打開了他的情感記憶——他說最大的遺憾是“沒能再回去看看”，而最大的心愿是“走前能和老伴說說話，讓她別等我了”。動態(tài)評估：關(guān)注“變化”比“指標”更重要臨終患者的狀態(tài)可能在幾小時內(nèi)急轉(zhuǎn)直下。我們建立了每2小時癥狀觀察記錄（包括疼痛評分、呼吸頻率、血氧飽和度、意識狀態(tài)），每日進行家庭照護者訪談，每周由多學(xué)科團隊（醫(yī)生、護士、社工、志愿者）討論調(diào)整方案。例如，入院第5天，李爺爺出現(xiàn)譫妄（躁動、胡言亂語），我們通過評估快速排除了藥物副作用（嗎啡劑量未調(diào)整），確認是肝性腦病早期表現(xiàn)，及時調(diào)整了護理重點。04護理診斷護理診斷營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與腫瘤消耗、疼痛導(dǎo)致食欲下降有關(guān)，表現(xiàn)為近一周進食量＜200ml/日，體重三月下降15%。05低效性呼吸型態(tài)：與腫瘤壓迫、胸腔積液導(dǎo)致肺通氣障礙有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸頻率32次/分，三凹征，血氧飽和度88%。03基于評估結(jié)果，我們按照NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理出李爺爺?shù)暮诵淖o理診斷：01焦慮（中度）：與疾病預(yù)后、家庭照護負擔及未完成心愿有關(guān)，表現(xiàn)為HADS焦慮分12分，反復(fù)提及“老伴和兒子”。04急性疼痛（右側(cè)胸背部）：與腫瘤侵犯肋間神經(jīng)、肋骨及胸膜有關(guān)，表現(xiàn)為NRS評分7分，夜間靜息痛。02護理診斷預(yù)感性悲哀（家屬）：與患者疾病終末期、照護壓力及死亡恐懼有關(guān)，表現(xiàn)為小李ZBI評分28分，反復(fù)詢問“臨終注意事項”。這些診斷不是孤立的——疼痛會加重焦慮，焦慮會抑制食欲，食欲下降又會削弱機體耐受力，形成惡性循環(huán)。因此，護理措施必須“多靶點干預(yù)”，打斷這個鏈條。05護理目標與措施護理目標短期目標（1周內(nèi)）：疼痛NRS評分≤3分，呼吸頻率≤24次/分，血氧飽和度≥92%；小李掌握基礎(chǔ)照護技巧（如翻身、拍背），焦慮情緒緩解（HADS焦慮分≤10分）。長期目標（至臨終）：李爺爺能平靜表達心愿，完成與老伴的“告別”；家屬在患者臨終時陪伴，減少“未完成事件”帶來的哀傷。具體措施軀體照護：用技術(shù)“兜底”痛苦疼痛管理：采用“三階梯鎮(zhèn)痛”結(jié)合“爆發(fā)痛解救”方案?；A(chǔ)用藥為硫酸嗎啡緩釋片（起始劑量30mgq12h），根據(jù)疼痛評分滴定（3天后加至45mgq12h）；爆發(fā)痛時予即釋嗎啡15mg（基礎(chǔ)劑量的30%），15分鐘評估一次，直至疼痛≤3分。同時配合非藥物鎮(zhèn)痛：用溫?zé)釅|（40℃）敷疼痛部位（避開腫瘤轉(zhuǎn)移區(qū)），指導(dǎo)小李為父親輕拍背部（避開痛點），播放李爺爺喜歡的京?。ā犊粘怯嫛愤x段）分散注意力。呼吸困難干預(yù)：予低流量吸氧（2L/min），保持床頭抬高30（半坐臥位），減少回心血量；教會李爺爺“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣的2倍），每日練習(xí)3次，每次5分鐘；考慮到胸腔積液導(dǎo)致肺受壓，與醫(yī)生溝通后行胸腔穿刺引流（引流出300ml淡黃色液體），術(shù)后呼吸困難明顯緩解（呼吸頻率降至28次/分）。具體措施軀體照護：用技術(shù)“兜底”痛苦營養(yǎng)支持：放棄“強行進食”，尊重李爺爺“不想吃油膩”的意愿，改為少量多次給予藕粉、米湯（每次50ml，2小時一次）；經(jīng)口攝入不足部分，予靜脈補充葡萄糖、氨基酸（每日500ml），避免過度輸液加重心肺負擔；口腔護理每日4次（生理鹽水棉球擦拭），預(yù)防口干和感染。具體措施心理照護：用傾聽“接住”情緒患者層面：每天固定30分鐘“聊天時間”，由責(zé)任護士陪伴。李爺爺說“怕老伴沒人管”，我們聯(lián)系社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，幫他確認老伴可納入“日間托養(yǎng)”；他說“兒子太辛苦”，我們教小李使用“照護時間管理表”（將父母護理、工作、休息時間分段），并聯(lián)系志愿者每周來家2次幫忙喂飯、擦身。當他提到“想看老家的桃花”，我們用手機搜索了老家今年的桃花照片，打印成相冊送給他——他摩挲著照片說：“和當年一樣，粉粉的，好看?！奔覍賹用妫航M織“家庭會議”，邀請李爺爺參與，共同討論“臨終最在意的事”（李爺爺：“別插管子，別讓我疼；兒子：“我想陪他說說話”）。教小李“臨終征兆識別”（如意識模糊、手腳冰涼、呼吸變淺），提前準備好吸痰器（備用）、干凈衣物，減少“臨時慌亂”；每周一次“家屬支持小組”，讓小李和其他照護者分享壓力，我們發(fā)現(xiàn)他最需要的不是“安慰”，而是“被理解”——當他說“我有時覺得累得想逃”，其他家屬點頭說“我們也這么想過”，他突然哭了，說“原來不是我不孝”。具體措施靈性照護：用行動“完成”心愿李爺爺?shù)男脑负芎唵危骸昂屠习檎f說話，讓她別等我?！钡习橐蚰X梗無法言語，我們想了個辦法：把李爺爺?shù)脑掍洺梢纛l（“老太婆，我要先走了，別等我，兒子會照顧你”），用擴音器放在老伴耳邊；同時，把老伴的手放在李爺爺手心里（由小李抱過來），讓他感受溫度。那場景特別安靜，李爺爺?shù)难蹨I滴在手背上，卻說：“夠了，夠了。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理臨終患者的身體像“風(fēng)中的蠟燭”，任何小問題都可能快速惡化。我們重點監(jiān)測了以下并發(fā)癥：壓瘡李爺爺長期臥床，Braden評分（壓瘡風(fēng)險評估）9分（≤12分高風(fēng)險）。護理措施：每2小時翻身（軸線翻身，避免拖拽），骨隆突處（骶尾、髖部）墊軟枕；每日用溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），保持皮膚干燥；使用防壓瘡氣墊床，壓力設(shè)置8-10kPa。住院期間皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。深靜脈血栓（DVT）因活動減少、血液高凝，DVT風(fēng)險高（Caprini評分5分，高危）。措施：每日被動活動雙下肢（踝泵運動，每小時5分鐘）；穿梯度壓力襪（膝長型，20-30mmHg）；監(jiān)測雙下肢周徑（大腿中上1/3處），左右差異＞2cm及時報告醫(yī)生。譫妄入院第7天，李爺爺出現(xiàn)躁動（試圖拔氧管）、胡言亂語（“桃林里有蛇”），考慮與肝性腦病（血氨升高）及嗎啡副作用有關(guān)。措施：暫停嗎啡（換用芬太尼透皮貼劑，避免肝臟代謝）；予白醋灌腸（降低血氨）；環(huán)境調(diào)整（減少噪音，使用柔和燈光）；家屬陪伴（小李拉著他的手說“爸，我在”），3小時后癥狀緩解。終末事件（臨終征兆）入院第12天，李爺爺出現(xiàn)意識模糊（呼喚能睜眼，不能應(yīng)答），呼吸變?yōu)殛?施呼吸（潮式呼吸），手腳冰涼至肘膝關(guān)節(jié)。我們提前與家屬溝通：“爺爺可能在12-24小時內(nèi)離世?！贝胧和Ｖ轨o脈輸液（減少身體負擔）；保持舒適體位（側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)防誤吸）；用棉簽蘸溫水濕潤口唇；關(guān)閉監(jiān)護儀（減少噪音）；播放李爺爺生前喜歡的京劇。小李全程握著父親的手，輕聲說：“爸，我在，您放心?！?7健康教育健康教育健康教育不是“說教”，而是“賦能”——讓患者和家屬知道“我能做什么”“該怎么做”。我們針對李爺爺一家的需求，分階段開展教育：入院初期：建立照護信心患者：用簡單語言解釋“疼痛為什么會反復(fù)”“吸氧不是‘搶救’”，消除“治療放棄”的誤解；教他用“疼痛日記”（記錄疼痛時間、程度、緩解方法），增強自我管理感。家屬：示范“正確翻身步驟”（一手托肩，一手托臀，兩人協(xié)作）、“拍背排痰技巧”（手掌呈杯狀，從下往上輕叩背部）；發(fā)放《臨終照護手冊》（圖文版），重點標注“哪些癥狀需要緊急聯(lián)系護士”（如突然意識喪失、大咯血）。中期：應(yīng)對心理壓力患者：通過“生命回顧”技術(shù)（引導(dǎo)回憶“最驕傲的事”“最幸福的時刻”），幫他梳理生命意義；用“奇跡提問”（“如果明天疼痛消失，您最想做什么？”），聚焦積極體驗。家屬：開展“哀傷預(yù)演”（討論“爺爺走后，我們可以做些什么紀念他？”），提前規(guī)劃告別儀式（如整理老照片、錄一段想說的話）；教小李“自我照顧”（每天留30分鐘獨處，吃頓熱飯，打個盹），避免“照護者先倒下”。終末期：做好臨終準備患者：尊重“死亡地點選擇”（李爺爺說“想在家走”），我們聯(lián)系社區(qū)護士對接居家照護，確保止痛藥、氧氣設(shè)備到位；詢問“是否有想送的東西、想說的話”，幫他整理遺物（一件舊毛衣給兒子，一張老照片給老伴）。家屬：培訓(xùn)“臨終陪伴技巧”（多觸摸少說話，握著他的手，輕聲說“我們都在”）；告知“死后處理流程”（聯(lián)系社區(qū)、準備死亡證明），減少“慌亂感”。08總結(jié)總結(jié)李爺爺在入院第13天凌晨3點平靜離世，面容安詳，手還握著兒子的手腕。小李后來給我們發(fā)消息：“我爸走的時候沒喊疼，我握著他的手，他最后還動了動手指，好像在說‘好’。謝謝你們，讓他走得有尊嚴。