安寧療護(hù)核心技術(shù)疼痛干預(yù)策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事安寧療護(hù)工作整整12年了。記得第一次獨(dú)立負(fù)責(zé)終末期患者的疼痛管理時(shí)，站在3床王伯的病床前，他皺著眉說(shuō)“后背像有根燒紅的鐵絲在扎”，卻又咬著牙補(bǔ)了一句“別給我用太多止疼藥，省得拖累孩子”——那一刻我突然明白，安寧療護(hù)的疼痛干預(yù)從來(lái)不是簡(jiǎn)單的“止痛”，而是一場(chǎng)關(guān)于尊嚴(yán)、信任與人性的對(duì)話。在終末期患者中，70%以上會(huì)經(jīng)歷中重度疼痛，其中30%的疼痛因腫瘤侵犯神經(jīng)、骨轉(zhuǎn)移或內(nèi)臟壓迫變得頑固而復(fù)雜。這些疼痛不僅是生理信號(hào)，更像一把“心理鈍刀”，切割著患者的生存意愿與家庭的希望。作為安寧療護(hù)護(hù)士，我們既要掌握WHO三階梯用藥、疼痛評(píng)估工具等核心技術(shù)，更要讀懂疼痛背后的恐懼、孤獨(dú)與未說(shuō)出口的牽掛。這篇課件，我想以去年全程照護(hù)的肺癌晚期患者李阿姨為例，和大家分享一套“技術(shù)有溫度，干預(yù)有章法”的疼痛管理策略。02病例介紹病例介紹李阿姨，65歲，2022年10月確診右肺腺癌IV期（骨轉(zhuǎn)移至胸椎、腰椎，胸膜轉(zhuǎn)移）。2023年3月因“腰背部持續(xù)性銳痛伴夜間加重1月”轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)中心。入院時(shí)主訴：“白天還能忍，晚上一躺下腰就像被石頭壓著，翻個(gè)身都疼得冒冷汗，吃了布洛芬只能撐2小時(shí)?！奔覍傺a(bǔ)充：“最近一周她都不敢吃飯，說(shuō)咽東西時(shí)胸口也跟著疼，整個(gè)人瘦了8斤?！比朐涸u(píng)估時(shí)，李阿姨蜷縮在病床上，眉頭緊蹙，左手反復(fù)摩挲著床頭的全家福。她的NRS（數(shù)字評(píng)分法）疼痛評(píng)分白天5-6分，夜間8-9分；FPS-R（面部表情量表）顯示“痛苦面容”；疼痛部位集中在胸12至腰2椎體區(qū)域，咳嗽、體位變動(dòng)時(shí)加重，伴右下肢麻木；既往有胃潰瘍病史（2018年治愈），無(wú)藥物過(guò)敏史；心理狀態(tài)：SAS（焦慮自評(píng)量表）得分58分（中度焦慮），常問(wèn)“我是不是熬不過(guò)這個(gè)夏天了？”病例介紹這是典型的“癌性疼痛疊加心理應(yīng)激”案例。李阿姨的疼痛不僅來(lái)自腫瘤對(duì)骨膜的侵犯，更因長(zhǎng)期疼痛導(dǎo)致的睡眠剝奪、食欲下降形成了“疼痛-焦慮-疼痛”的惡性循環(huán)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李阿姨的疼痛，我們團(tuán)隊(duì)做了“三維立體評(píng)估”——生理、心理、社會(huì)層面缺一不可。生理評(píng)估：精準(zhǔn)定位疼痛“密碼”疼痛特征：使用“PQRST”評(píng)估法（誘因、性質(zhì)、程度、放射、時(shí)間）。李阿姨疼痛誘因：體位變動(dòng)（如翻身、坐起）、咳嗽；性質(zhì)：銳痛（骨轉(zhuǎn)移典型表現(xiàn)）+灼燒感（可能合并神經(jīng)病理性疼痛）；程度：NRS白天5-6分（輕度影響生活），夜間8-9分（無(wú)法入睡）；放射：右下肢麻木（提示神經(jīng)根受壓）；時(shí)間：夜間23:00-凌晨3:00最重（與皮質(zhì)醇節(jié)律、注意力集中有關(guān)）。伴隨癥狀：惡心（每日2-3次，與阿片類(lèi)藥物初始劑量有關(guān)）、3日未排便（疼痛導(dǎo)致活動(dòng)減少+阿片類(lèi)藥物副作用）、右下肢肌力4級(jí)（正常5級(jí)，提示神經(jīng)壓迫）。心理評(píng)估：看見(jiàn)疼痛背后的“情緒風(fēng)暴”李阿姨總說(shuō)“疼起來(lái)就覺(jué)得自己是累贅”，交談中發(fā)現(xiàn)她的焦慮源于兩點(diǎn)：一是害怕“止痛藥成癮”（受鄰居“用嗎啡會(huì)變傻”的傳言影響）；二是擔(dān)心“走得太痛苦”，怕孩子記住她“疼得打滾”的樣子。她的女兒偷偷告訴我：“我媽以前最疼小外孫，現(xiàn)在孩子來(lái)病房，她都轉(zhuǎn)過(guò)臉去，說(shuō)‘別讓娃看見(jiàn)我這樣’?！鄙鐣?huì)支持：家庭系統(tǒng)的“疼痛共鳴”李阿姨的丈夫因腦梗行動(dòng)不便，主要照顧者是42歲的女兒（超市收銀員，需兼顧工作與照護(hù)）。女兒常說(shuō)“媽一喊疼，我心就揪著，整夜不敢睡”，自己也出現(xiàn)了失眠、焦慮（SAS得分52分）。家庭支持系統(tǒng)已處于“耗竭邊緣”，亟需同步干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了4個(gè)核心護(hù)理診斷：慢性疼痛：與腫瘤骨轉(zhuǎn)移壓迫神經(jīng)、胸膜受侵有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分≥5分，持續(xù)超過(guò)1月）。焦慮：與疼痛反復(fù)、預(yù)后不良及“藥物成癮”認(rèn)知偏差有關(guān)（依據(jù)：SAS得分58分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“還能活多久”“止痛藥會(huì)不會(huì)害了我”）。睡眠型態(tài)紊亂：與夜間疼痛加劇、軀體不適有關(guān)（依據(jù)：家屬主訴“每晚僅睡2-3小時(shí)，常疼醒后流淚”）。潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（便秘、惡心嘔吐）、呼吸抑制（與阿片類(lèi)藥物滴定相關(guān)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)槔畎⒁讨贫恕?周核心目標(biāo)+長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)調(diào)整”的干預(yù)方案，核心是“藥物干預(yù)打底，非藥物干預(yù)增效，心理社會(huì)支持貫穿始終”。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分降至3-4分（輕度疼痛），3日內(nèi)夜間評(píng)分≤5分（可耐受）措施：個(gè)體化藥物滴定+爆發(fā)痛管理藥物選擇：李阿姨有胃潰瘍史，避免非甾體抗炎藥（NSAIDs），首選對(duì)乙酰氨基酚（1000mgtid）作為基礎(chǔ)用藥；因存在神經(jīng)病理性疼痛（灼燒感），加用加巴噴?。ㄆ鹗?00mgqn，漸增至900mgtid）；考慮到夜間疼痛重，主用長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物羥考酮緩釋片（起始劑量10mgbid，根據(jù)疼痛反應(yīng)24小時(shí)內(nèi)滴定至20mgbid）。護(hù)理目標(biāo)與措施爆發(fā)痛處理：李阿姨每日有2-3次爆發(fā)痛（NRS≥7分），予即釋嗎啡（羥考酮?jiǎng)┝康?0%-20%，即2.5mg/次），并記錄用藥后30分鐘、1小時(shí)的評(píng)分（目標(biāo)30分鐘內(nèi)降至≤3分）。關(guān)鍵細(xì)節(jié)：滴定期間每4小時(shí)評(píng)估疼痛、呼吸（頻率≥8次/分）、意識(shí)狀態(tài)；發(fā)現(xiàn)李阿姨首次服用羥考酮后出現(xiàn)惡心（NRS2分），立即加用昂丹司瓊（8mgbid），3日后癥狀緩解。目標(biāo)2：1周內(nèi)SAS得分降至45分以下（輕度焦慮），重建“疼痛可控”的信心措施：認(rèn)知行為干預(yù)+家庭參與認(rèn)知重構(gòu)：用“疼痛日記”幫李阿姨記錄每日疼痛評(píng)分、用藥時(shí)間與效果，直觀看到“用藥后2小時(shí)評(píng)分從8分降到3分”；針對(duì)“成癮恐懼”，解釋“癌痛患者阿片類(lèi)藥物成癮率＜0.1%”，展示科室既往患者的用藥記錄（如85歲前列腺癌患者用嗎啡3年未成癮）。護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：每日下午3點(diǎn)（李阿姨疼痛相對(duì)緩解期）教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），配合引導(dǎo)想象（“想象自己在老家院子里曬太陽(yáng)，風(fēng)輕輕吹過(guò)頭發(fā)”）。第一次練習(xí)時(shí)，她笑著說(shuō)“好像真聞到了桂花香”——這是入院后她第一次展露笑容。家庭賦能：?jiǎn)为?dú)和李阿姨的女兒溝通，教她“疼痛觀察三問(wèn)”（“媽?zhuān)F(xiàn)在疼幾分？”“哪里最難受？”“有沒(méi)有惡心或者想睡覺(jué)？”），并鼓勵(lì)她在李阿姨疼痛緩解時(shí)多聊日常（如“小外孫今天背了首唐詩(shī)，您聽(tīng)聽(tīng)？”）。目標(biāo)3：3日內(nèi)睡眠時(shí)長(zhǎng)增至5-6小時(shí)/夜，睡眠質(zhì)量改善措施：環(huán)境調(diào)整+多模式鎮(zhèn)痛夜間鎮(zhèn)痛強(qiáng)化：將羥考酮緩釋片晚劑量提前至20:00（原21:00），配合睡前溫水泡腳（40℃，15分鐘）、背部按摩（用薄荷油輕揉疼痛區(qū)域），利用“疼痛緩解-放松-入睡”的正向循環(huán)。環(huán)境優(yōu)化：調(diào)暗病房燈光（30-50勒克斯），更換為軟毛枕頭（減少頸椎壓力），播放李阿姨喜歡的黃梅戲（音量40分貝）。她女兒說(shuō)：“第一晚聽(tīng)著《女駙馬》，我媽居然沒(méi)喊疼，翻了兩次身又接著睡了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理阿片類(lèi)藥物的副作用是疼痛管理的“隱形障礙”，我們?yōu)槔畎⒁讨贫恕邦A(yù)防-監(jiān)測(cè)-干預(yù)”三級(jí)方案：便秘：從入院開(kāi)始“主動(dòng)預(yù)防”每日評(píng)估排便情況（使用布里斯托大便量表），入院即予乳果糖（15mlbid）+雙歧桿菌（2gtid）；指導(dǎo)李阿姨疼痛緩解期在床上做“腹部按摩”（以臍為中心，順時(shí)針打圈，每次10分鐘，每日3次）；第4日仍未排便，予開(kāi)塞露1支納肛，排出干硬糞便后，調(diào)整乳果糖至20mlbid，后續(xù)維持每日1次軟便。惡心嘔吐：動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥方案初始羥考酮滴定階段，惡心評(píng)分2分（偶爾干嘔），予昂丹司瓊（8mgbid），3日后癥狀消失；第7日李阿姨自述“聞到飯香就想吐”，排查發(fā)現(xiàn)與加巴噴丁劑量增加有關(guān)（從900mgtid增至1200mgtid），遂減慢加量速度（每3日增加300mg），同時(shí)加用生姜片含服（緩解味覺(jué)敏感），2日后惡心緩解。呼吸抑制：滴定期“分秒必爭(zhēng)”羥考酮起始劑量滴定的前48小時(shí)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率（維持在12-20次/分）、血氧飽和度（≥95%）；李阿姨用藥后呼吸頻率始終在14-16次/分，未出現(xiàn)抑制，但我們?nèi)韵蚣覍購(gòu)?qiáng)調(diào)“若發(fā)現(xiàn)她叫不醒或呼吸＜8次/分，立即按呼叫鈴”，并備好納洛酮（0.4mg/支）。07健康教育健康教育示范“爆發(fā)痛”的處理流程（“先按呼叫鈴，同時(shí)舌下含服即釋嗎啡，不要等疼到受不了再用藥”）。05教李阿姨和女兒使用NRS評(píng)分（用“0是不疼，10是疼到受不了”的比喻），強(qiáng)調(diào)“評(píng)分≥4分就要告訴護(hù)士”；03疼痛管理的效果，70%取決于患者和家屬的“主動(dòng)參與”。我們分三個(gè)階段做了健康教育：01解釋“按時(shí)給藥”的重要性（避免血藥濃度波動(dòng)導(dǎo)致疼痛反復(fù)），對(duì)比“按需給藥”的弊端（如疼痛加劇后需要更大劑量才能控制）；04階段1（入院3天內(nèi)）：建立“疼痛是可以控制的”認(rèn)知02階段2（疼痛緩解期，入院5-7天）：掌握“自我管理”技巧教李阿姨“疼痛日記”的記錄方法（時(shí)間、評(píng)分、用藥、緩解方式），并一起分析“哪些方法對(duì)她最有效”（如她發(fā)現(xiàn)“左側(cè)臥位+熱敷”比右側(cè)臥位更舒服）；指導(dǎo)家屬“非藥物鎮(zhèn)痛”操作（如用溫?zé)崦恚?5℃）敷疼痛部位，每次15分鐘，避免燙傷）；強(qiáng)調(diào)“副作用早發(fā)現(xiàn)早處理”（如“3天沒(méi)排便就要說(shuō)，別等肚子疼了才喊”）。階段3（出院前，若需居家照護(hù)）：制定“家庭疼痛管理手冊(cè)”明確藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間（用醒目標(biāo)簽貼在藥盒上）；列出緊急聯(lián)系人（責(zé)任護(hù)士、值班醫(yī)生電話）及“必須就醫(yī)”的情況（如呼吸＜8次/分、意識(shí)模糊）；建議家屬每天固定時(shí)間和李阿姨“聊疼痛”（如晚飯后），避免“回避討論”導(dǎo)致疼痛被忽視。08總結(jié)總結(jié)李阿姨在我們中心住了28天。出院時(shí)（因家庭要求居家照護(hù)），她的NRS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分（白天）、4-5分（夜間），能自己坐起吃飯，和小外孫視頻時(shí)會(huì)指著胸口說(shuō)“姥姥現(xiàn)在不疼啦”；她女兒的SAS得分降到了42分，學(xué)會(huì)了幫媽媽按摩后背和記錄疼痛日