安寧療護核心技術(shù)營養(yǎng)補充技巧應(yīng)用案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為從事安寧療護工作十余年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“安寧療護不是與死神賽跑，而是幫患者在有限的時光里，活得更有尊嚴、更有溫度?！痹谶@溫度里，營養(yǎng)支持是最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的一環(huán)——當(dāng)疾病侵蝕身體，當(dāng)治療副作用讓進食成為負擔(dān)，如何通過科學(xué)、細膩的營養(yǎng)補充技巧，讓患者保留“好好吃一頓飯”的能力，往往是改善其生活質(zhì)量的第一步。近年來，隨著安寧療護理念的普及，我們越來越意識到：晚期患者的營養(yǎng)需求絕非簡單的“吃飽”，而是涉及生理耐受、心理慰藉、癥狀管理的綜合工程。從評估患者的吞咽功能到調(diào)整食物性狀，從選擇腸內(nèi)營養(yǎng)劑到處理并發(fā)癥，每一個環(huán)節(jié)都需要精準的專業(yè)判斷與人性化的情感投入。今天，我想通過一個真實案例，和大家分享我們團隊在安寧療護中應(yīng)用營養(yǎng)補充技巧的實踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了68歲的張阿姨。她是胰腺癌晚期患者，確診時已失去手術(shù)機會，經(jīng)歷了4周期化療后，因腫瘤進展合并腹膜轉(zhuǎn)移，于2個月前轉(zhuǎn)入我院安寧療護病房。入院時，家屬最焦慮的主訴是：“阿姨已經(jīng)半個月吃不下東西了，喝口水都吐，體重掉了8公斤，再這樣下去……”初次見面時，張阿姨半靠在病床上，面色蠟黃，眼窩凹陷，說話聲音微弱。她拉著我的手說：“小周，我現(xiàn)在聞見油星子就惡心，咽口粥都像吞石頭，活著真遭罪?！奔覍傺a充：近1個月來，張阿姨每日進食量不足200ml流質(zhì)，以米湯、稀藕粉為主，夜間常因饑餓感失眠，情緒低落，甚至拒絕輸液。病例介紹入院評估時，她的身高158cm，體重38kg（3個月前體重46kg），BMI僅15.2（重度營養(yǎng)不良標準為<16）；血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L）；NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分6分（≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險）。更棘手的是，她因腫瘤壓迫十二指腸出現(xiàn)不全性梗阻，合并化療后口腔黏膜炎，吞咽時胸骨后灼痛明顯。03護理評估護理評估面對張阿姨的情況，我們團隊啟動了多維度的營養(yǎng)護理評估，這是制定方案的基礎(chǔ)。主觀資料收集與患者及家屬的深度溝通中，我們獲取了關(guān)鍵信息：患者主訴：進食后上腹脹痛（VAS評分6分）、吞咽疼痛（VAS評分5分）、晨起惡心（每天3-4次）；最渴望的是“能喝口熱乎的湯，不吐就行”。家屬需求：希望減輕患者痛苦，讓她“有食欲、能吃點東西”，而非單純追求體重增加。飲食史：病前飲食以清淡家常菜為主，偏好粥、軟面條，喜食魚肉；發(fā)病后因嘔吐被迫減少進食，無食物過敏史?？陀^指標評估營養(yǎng)狀況：體重3個月內(nèi)下降17.4%（>10%即屬重度消耗），BMI15.2，血清白蛋白、前白蛋白均顯著低于正常，提示嚴重蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。消化功能：腹部觸診上腹部輕壓痛，無反跳痛；胃腸超聲顯示胃排空延遲（進食50ml水后30分鐘胃內(nèi)殘留40ml）；吞咽功能評估（反復(fù)唾液吞咽測試）：30秒內(nèi)僅完成1次有效吞咽（正?！?次），存在誤吸風(fēng)險。癥狀影響：口腔黏膜炎（WHO分級Ⅱ級，舌面及頰黏膜可見散在潰瘍），疼痛影響進食意愿；腫瘤相關(guān)性厭食（血清瘦素、胃饑餓素水平紊亂）。心理社會因素患者因長期無法正常進食產(chǎn)生“拖累家人”的負罪感，焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），抑郁量表（PHQ-9）評分14分（中度抑郁），心理狀態(tài)進一步抑制食欲。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出核心護理診斷：01營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與腫瘤消耗、胃腸功能障礙、進食減少有關(guān)；02吞咽障礙——與口腔黏膜炎、胃排空延遲有關(guān)；03舒適的改變（惡心、疼痛）——與腫瘤壓迫、化療副作用有關(guān)；04焦慮/抑郁——與進食困難、疾病預(yù)后相關(guān)；05潛在并發(fā)癥：誤吸、電解質(zhì)紊亂、壓瘡——與營養(yǎng)不良、吞咽障礙、活動減少有關(guān)。0605護理目標與措施護理目標與措施我們將目標設(shè)定為“1周內(nèi)改善進食耐受，2周內(nèi)日均攝入能量達基礎(chǔ)代謝的60%（約800kcal），減輕惡心疼痛，提升患者進食意愿”，并圍繞“技術(shù)支持+心理支持”雙主線制定措施。營養(yǎng)補充核心技術(shù)應(yīng)用飲食性狀調(diào)整：針對吞咽疼痛和胃排空延遲，我們將食物調(diào)整為“勻漿膳+增稠流質(zhì)”。勻漿膳：用破壁機將魚肉、雞蛋、蔬菜（去筋）、米粉按1:1:1:0.5比例打碎，調(diào)整至“蜂蜜狀”（IDDSI3級），既減少吞咽時的摩擦痛，又降低誤吸風(fēng)險。增稠劑應(yīng)用：對稀湯類液體（如蔬菜湯）加入淀粉類增稠劑（玉米淀粉：水=1:5），使其呈“布丁狀”（IDDSI4級），延緩胃排空速度，減少反流性惡心。分階段喂食策略：晨間（7:00-8:00）：患者晨起惡心較輕，先予5ml溫水含漱（含少量利多卡因凝膠緩解口腔痛），再喂50ml溫藕粉（加少量桂花調(diào)味，刺激嗅覺），觀察30分鐘無嘔吐后，追加100ml魚泥勻漿膳（溫度38℃，接近體溫減少刺激）。營養(yǎng)補充核心技術(shù)應(yīng)用午后（14:00-15:00）：選擇患者精神較好時段，喂150ml蔬菜豆腐勻漿膳（加少量檸檬汁調(diào)節(jié)口味），喂食時抬高床頭30，用小勺沿舌面緩慢推送（每口5ml），喂食后保持半臥位30分鐘。夜間（19:00-20:00）：予100ml酸奶（含益生菌改善腸道功能）+50ml蒸蛋羹（質(zhì)地軟滑），避免睡前2小時進食以防反流。腸內(nèi)營養(yǎng)劑輔助：經(jīng)口攝入不足部分（目標500kcal/日）通過短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代）補充?？紤]到患者對甜味敏感（化療后味覺改變），選擇香草味制劑，用40℃溫水按1:2稀釋，分3次鼻飼（經(jīng)患者同意留置細口徑鼻胃管），每次100ml，輸注速度20ml/h（用營養(yǎng)泵控制），減少腹脹。癥狀管理與協(xié)同支持惡心干預(yù)：餐前30分鐘予小劑量奧氮平（2.5mg）+生姜貼片（內(nèi)關(guān)穴），利用奧氮平的抗焦慮和止吐作用，生姜的天然止嘔成分，雙管齊下緩解惡心（3天后惡心頻率降至1-2次/日）。12心理支持：每天安排15分鐘“飲食回憶”時間，陪張阿姨聊她年輕時給家人做飯的故事，用舊照片（她珍藏的“全家餃子宴”合影）喚起積極情緒；教家屬用“非評判性語言”鼓勵：“媽，今天您喝了小半碗湯，比昨天棒多了！”而非“再吃點，對身體好”。3疼痛控制：口腔黏膜炎處涂擦康復(fù)新液（促進黏膜修復(fù)），吞咽時含服維生素B12含片（局部麻醉作用）；上腹脹痛時予間苯三酚（40mg靜脈滴注）緩解痙攣，疼痛VAS評分從6分降至3分。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在營養(yǎng)干預(yù)過程中，我們始終警惕并發(fā)癥，建立了“3觀察-2記錄-1反饋”機制：重點觀察誤吸：喂食時密切觀察患者面色、呼吸（有無嗆咳、喘息），喂食后聽診雙肺呼吸音（有無濕啰音）；鼻飼時檢查胃殘余量（每次鼻飼前回抽，殘余量>100ml則暫停并延長間隔）。腹瀉/便秘：記錄每日排便次數(shù)、性狀（張阿姨曾因腸內(nèi)營養(yǎng)劑滲透壓高出現(xiàn)稀便，及時調(diào)整濃度至1:3后緩解）；予腹部順時針按摩（每次10分鐘，每日2次）促進腸道蠕動。電解質(zhì)紊亂：每周監(jiān)測血生化（重點關(guān)注血鉀、血鈉），張阿姨第5天出現(xiàn)低鉀（3.2mmol/L），通過口服氯化鉀緩釋片（1gtid）聯(lián)合香蕉泥（含鉀豐富）補充，3天后恢復(fù)正常。關(guān)鍵護理壓瘡預(yù)防：因營養(yǎng)不良導(dǎo)致皮膚彈性差，每2小時翻身，骨突處墊軟枕，喂食后用溫水清潔口腔（避免刺激潰瘍），保持皮膚干燥。鼻胃管護理：每日檢查鼻貼固定情況，用石蠟油潤滑鼻腔，防止鼻黏膜損傷；每次鼻飼后用20ml溫水沖管，避免堵管（住院期間未發(fā)生堵管事件）。07健康教育健康教育安寧療護的營養(yǎng)支持離不開家屬的參與。我們通過“示范-練習(xí)-反饋”模式，對張阿姨的女兒（主要照顧者）進行了系統(tǒng)教育：飲食技巧指導(dǎo)食物選擇：避免高脂（如肉湯浮油）、高糖（如甜粥）食物，優(yōu)先選擇“高營養(yǎng)密度”食材（如魚肉、雞蛋、豆腐）；01喂食技巧：演示“小勺慢喂法”（每口5ml，等待患者吞咽完成再喂下一口），強調(diào)“不催促、不強迫”；02儲存要點：勻漿膳現(xiàn)做現(xiàn)用（4℃保存不超過4小時），避免細菌污染。03癥狀監(jiān)測教育教家屬觀察“三信號”：01進食后30分鐘內(nèi)是否嘔吐（提示胃排空障礙加重）；02痰液是否增多、呼吸是否急促（提示誤吸可能）；03尿量是否減少（<400ml/日提示脫水，需及時聯(lián)系醫(yī)護）。04心理支持引導(dǎo)指導(dǎo)家屬用“正向語言”溝通，比如：“媽，您今天喝了半碗湯，我小時候您喂我喝藥都沒這么耐心”；鼓勵家屬參與喂食（如女兒親手熬制張阿姨最愛的青菜粥），增強患者的被需要感。08總結(jié)總結(jié)回顧張阿姨的護理過程，從入院時“吃不下、不敢吃”到2周后能自主進食150ml勻漿膳+50ml酸奶，體重回升1.2kg，更重要的是，她開始主動說：“明天給我做點白菜豆腐湯吧，我能喝?！边@讓我深刻體會到：安寧療護中的營養(yǎng)補充，絕不僅僅是“輸入能量”，而是通過技術(shù)細節(jié)的精準把握（如食物性狀調(diào)整、喂食節(jié)奏控制）和人文關(guān)懷的滲透（如喚醒飲食記憶、尊重患者意愿），讓患者重新獲得“進食”這一本能的掌控感。在這個案例中，我們也驗證了幾個關(guān)鍵經(jīng)驗：一是營養(yǎng)評估必須“動態(tài)化”（張阿姨的胃排空功能隨癥