安寧療護核心技術(shù)營養(yǎng)搭配策略應用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為從事安寧療護工作十余年的臨床護士，我常說：“在生命的最后一段旅程里，‘吃’不再只是生存需求，更是尊嚴與溫度的載體?！卑矊幆熥o的核心是“優(yōu)逝”，而營養(yǎng)支持正是實現(xiàn)這一目標的關(guān)鍵技術(shù)之一——它不僅關(guān)乎患者能否獲得基本的能量供給，更直接影響著疼痛控制、體力維持、情緒狀態(tài)，甚至臨終階段的舒適度。臨床中，終末期患者普遍存在營養(yǎng)問題：腫瘤消耗、放化療副作用、器官功能衰退……這些因素疊加，常導致患者食欲減退、吞咽困難、消化吸收障礙，最終發(fā)展為惡液質(zhì)。此時，機械性的“靜脈營養(yǎng)”或“強制喂食”往往適得其反，反而加重患者的痛苦。因此，如何基于患者個體需求，制定“有溫度、有尊嚴”的營養(yǎng)搭配策略，是我們團隊近年來重點攻關(guān)的方向。今天，我將以2023年全程參與照護的晚期胃癌患者王阿姨（化名）為例，分享我們在安寧療護中應用營養(yǎng)搭配策略的實踐與思考。02病例介紹病例介紹王阿姨，女，68歲，2022年11月確診胃竇低分化腺癌（IV期），伴肝轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因反復嘔吐、體重3個月內(nèi)下降15kg（從62kg降至47kg），于2023年3月轉(zhuǎn)入我院安寧療護中心。初次見面時，她半靠在病床上，形容消瘦，眼窩凹陷，說話聲弱：“小周?。ㄎ倚罩埽?，我現(xiàn)在聞見油腥就想吐，喝口水都覺得堵在喉嚨里……”家屬補充：“最近1周只能喝少量米湯，昨天還吐了兩次，都是褐色的胃液。”查體：BMI17.2（重度營養(yǎng)不良），肌肉萎縮（三角肌、股四頭肌菲?。谇火つじ稍?，舌苔厚膩；腹部膨隆，有壓痛（腫瘤浸潤所致）；實驗室檢查提示：血清白蛋白28g/L（正常35-55），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4），血紅蛋白92g/L（中度貧血）。病例介紹王阿姨明確表示：“不想再插管打營養(yǎng)針，太遭罪。我就想最后這段日子，能吃點順口的，不那么難受?！边@句話，成了我們制定營養(yǎng)策略的核心原則——尊重意愿，以“舒適度”為優(yōu)先。03護理評估護理評估為了精準匹配王阿姨的營養(yǎng)需求，我們從“生理-心理-社會”三個維度展開評估：生理評估攝食能力：主訴吞咽時胸骨后有梗阻感（腫瘤侵犯食管下段可能），進食固體食物易嘔吐；流質(zhì)飲食可少量分次攝入（每次約50ml），但超過100ml即感腹脹。01消化吸收功能：胃腸動力減弱（3天未排便，腹部叩診鼓音），肝功能異常（ALT89U/L，AST72U/L），提示膽汁分泌及脂肪代謝障礙。02代謝需求：靜息能量消耗（REE）通過Mifflin公式估算約1200kcal/日（基礎值1300kcal，因腫瘤消耗修正系數(shù)0.9），當前攝入僅300-500kcal/日（以米湯、藕粉為主），缺口顯著。03心理與行為評估王阿姨因長期進食困難產(chǎn)生“進食恐懼”——看到食物會皺眉，進食前反復說“吃不下”，進食后又因腹脹自責：“拖累你們了?！奔覍僖蛐奶刍颊?，常試圖“勸多吃”，反而加重其心理壓力。社會支持評估家屬（老伴及女兒）參與度高，但缺乏終末期營養(yǎng)知識，認為“必須多吃才能撐住”，對“營養(yǎng)不足”的接受度低。綜合評估結(jié)論：王阿姨存在嚴重的營養(yǎng)攝入不足，核心矛盾是“攝食能力下降+心理抵觸”與“機體高消耗”之間的失衡，需通過“個體化營養(yǎng)搭配+心理干預”雙軌策略改善。04護理診斷護理診斷1基于NANDA護理診斷標準，結(jié)合安寧療護特點，我們梳理出以下核心問題：2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與腫瘤高代謝、消化吸收功能障礙、攝食減少有關(guān)（依據(jù)：體重下降15kg，白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L）。3吞咽障礙——與腫瘤侵犯食管下段、胃腸動力減弱有關(guān)（依據(jù)：進食固體/流質(zhì)超過50ml即嘔吐，主訴胸骨后梗阻感）。4焦慮（與疾病預后及進食困難相關(guān)）——依據(jù)：進食前緊張、自責，反復詢問“是不是沒救了”。5家庭應對無效（部分）——與家屬缺乏終末期營養(yǎng)認知、過度關(guān)注“量”而非“質(zhì)”有關(guān)（依據(jù)：家屬常強行喂粥，導致患者嘔吐后更抗拒進食）。05護理目標與措施護理目標短期（1周）：改善進食舒適度，每日經(jīng)口攝入能量提升至600-800kcal；減少嘔吐次數(shù)（從2次/日降至0-1次/日）；緩解焦慮情緒（SAS評分從65分降至50分以下）。長期（至生命終點）：維持基本營養(yǎng)狀態(tài)（避免白蛋白＜25g/L），提高進食時的心理滿足感，讓患者“每一口都吃得舒服、吃得安心”。核心措施：營養(yǎng)搭配策略的落地個體化飲食方案：從“量”到“質(zhì)”的轉(zhuǎn)變我們摒棄了“必須吃夠多少”的傳統(tǒng)思維，轉(zhuǎn)而以“單位體積營養(yǎng)密度+適口性”為核心：質(zhì)地選擇：根據(jù)吞咽評估（洼田飲水試驗3級），確定為“濃流質(zhì)”（如芝麻糊、南瓜泥、蒸蛋羹），避免稀水狀液體（易引發(fā)嗆咳）或固體食物（易梗阻）?？谖墩{(diào)整：王阿姨既往喜食清淡，但因化療后味覺改變（主訴“吃啥都苦”），我們嘗試添加少量陳皮（去苦）、椰奶（增甜），并避免鐵劑（加重金屬味）；同時，根據(jù)她“想念老家米糕”的回憶，用山藥泥+小米粉蒸成軟糕（壓碎后呈泥狀），喚醒味覺記憶。營養(yǎng)強化：在濃流質(zhì)中添加短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代，含短肽易吸收），每100ml可額外增加50kcal、3g蛋白質(zhì)，且滲透壓較低（避免腹脹）。核心措施：營養(yǎng)搭配策略的落地進食環(huán)境與行為干預時間與頻次：改為“少量多餐”（每日6-8次，每次50-80ml），避免胃過度擴張；選擇患者精神較好的時段（上午10點、下午3點）優(yōu)先喂食，避開疼痛高峰期（她常夜間8點后腹痛加重）。環(huán)境營造：喂食時關(guān)閉電視，家屬輕聲陪伴，用她熟悉的方言聊日常（如“昨天樓下李嬸還問你呢，說等你好了一起跳廣場舞”）；使用她自帶的藍花瓷碗（家屬說“她平時最寶貝這個”），增加安全感。核心措施：營養(yǎng)搭配策略的落地多學科協(xié)作支持醫(yī)生：調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（將口服嗎啡改為透皮貼劑，減少胃腸道刺激），予小劑量莫沙必利（促進胃腸動力），間斷使用開塞露（緩解便秘，避免腹脹影響食欲）。01營養(yǎng)師：每周評估體重、白蛋白變化，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)劑添加量（從最初每頓5g增至8g，根據(jù)腹脹反應靈活增減）。02心理師：通過“正念飲食訓練”（如進食時引導患者專注感受食物溫度、味道），幫助她從“被迫吃”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訃L”；家屬教育中強調(diào)“陪伴比勸吃更重要”，避免傳遞焦慮。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理終末期患者的營養(yǎng)支持中，并發(fā)癥預防往往比“補充”更關(guān)鍵。我們重點關(guān)注以下問題：吸入性肺炎王阿姨吞咽反射減弱，進食時易誤吸。我們采?。孩傥故硶r抬高床頭30，喂食后保持半臥位30分鐘；②準備吸痰器備用，喂食中若出現(xiàn)嗆咳，立即停止并拍背；③觀察體溫、痰液性狀（3周內(nèi)未發(fā)生肺炎）。惡液質(zhì)進展惡液質(zhì)的核心是“肌肉消耗”，我們通過：①每日記錄小腿周徑（從28cm穩(wěn)定在27.5cm）；②在營養(yǎng)劑中添加亮氨酸（促進肌肉合成）；③鼓勵每日床邊坐立10分鐘（維持肌肉張力）。電解質(zhì)紊亂因長期攝入不足，王阿姨入院時血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5）。我們通過：①在飲食中添加香蕉泥（含鉀）、土豆泥（含鎂）；②每周監(jiān)測電解質(zhì)，必要時口服補鉀液（未出現(xiàn)嚴重紊亂）。心理性拒食有2次王阿姨因嘔吐后情緒低落，拒絕進食。我們沒有強行勸說，而是握著她的手說：“不想吃咱們就歇會兒，您看這碗南瓜泥，等您想嘗一口的時候，我再端過來?！?0分鐘后，她主動說：“小周，我現(xiàn)在想舔舔勺子尖兒。”——這種“允許拒絕”的尊重，反而讓她更愿意嘗試。07健康教育健康教育安寧療護的營養(yǎng)支持，離不開家屬的理解與配合。我們通過“一對一指導+手冊”，幫助王阿姨家屬建立正確認知：“量”不是關(guān)鍵，“舒服”才是反復強調(diào)：“讓阿姨每一口都吃得不惡心、不腹脹，比硬塞一碗粥更重要?！苯碳覍儆^察患者進食后的反應（如皺眉、摸肚子），及時停止喂食?！俺允裁础北取霸趺囱a”更貼近生活教家屬制作“營養(yǎng)密度高的家常食物”：如用破壁機將魚肉（刺少的鱸魚）打成魚泥，加小米粥熬成糊；用牛油果（高熱量、易吸收）搗泥加蜂蜜，作為加餐?！芭惆檫M食”是最好的支持指導家屬喂食時放下手機，專注與患者交流：“今天的粥是您最愛的紅棗味，甜不甜？”“您看，我把您的藍花碗擦得锃亮，像不像以前過年用的？”——這些對話，比“再吃一口”更能激發(fā)患者的進食意愿。08總結(jié)總結(jié)王阿姨在我院安寧療護中心度過了82天，最終在睡眠中平靜離世。她離世前的最后一句話是：“小周，那碗山藥糕……真香?！边@段照護經(jīng)歷讓我深刻體會到：安寧療護中的營養(yǎng)搭配，不是簡單的“熱量計算”，而是一場關(guān)于“尊重”與“共情”的實踐。我們既要用專業(yè)知識評估患者的生理需求（如營養(yǎng)劑的選擇、質(zhì)地的調(diào)整），更要用心感受患者的心理渴望（如對家鄉(xiāng)味道的懷念、對進食控制權(quán)的需求）。從王阿姨的案例中，我們總結(jié)出三點關(guān)鍵經(jīng)驗：“以患者為中心”是核心——所有營養(yǎng)策略需基于患者的意愿與舒適度，而非“指標達標”；